MEFANET Brno Projekt EU na Lékařské fakultě UP v Olomouci TENTO PROJEKT JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM A STÁTNÍM ROZPOČTEM ČESKÉ REPUBLIKY „Zavádění principů medicíny založené na důkazu do výuky na vysokých školách“ Řešitelská pracoviště: Lékařská fakulta UP v Olomouci Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta Garant: Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. URL:

MEFANET Brno Využití informačních zdrojů pro podporu výuky medicíny založené na důkazu J. Potomková, V. Mihál, J. Strojil, P. Langerová Dětská klinika, Knihovna, Ústav farmakologie Lékařská fakulta Univerzita Palackého v Olomouci

MEFANET Brno Evidence based medicine Uvedení do problematiky 4 - A Proces EBM je inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů (informací/znalostí) při vytváření klinického rozhodnutí a má 4 kroky:  Formulovat zodpověditelné otázky (Asking)  Získat nejlepší informaci (Accessing)  Posoudit přesvědčivost a významnost informace (Appraising)  Aplikovat informaci v péči o pacienta (Applying)

MEFANET Brno 20074

5 Archibald L. Cochrane ( ) Effectiveness and Efficiency. Random Reflexions on Health Services. London, Naše povolání bychom měli „Naše povolání bychom měli nepochybně podrobit velké kritice. Nebyli jsme zatím schopni nabídnout kritický přehled (průběžně AKTUALIZOVANÝ) všech významných randomizovaných kontrolovaných studií.“ Cochrane Collaboration Cochrane Library URL:

MEFANET Brno Klasifikace klinických otázek

MEFANET Brno Konstrukce otázek – PICO(T) Patient – Intervention – Comparison – Outcome – (Time)  Pacient / populace  Intervence / expozice  Porovnání intervencí  Výsledek

MEFANET Brno PICO Praktická ukázka  Problém/populace Relaps Crohnovy nemoci u adolescenta  Intervence Udržovací léčba  Srovnání Udržovací léčba + psychoterapie  Výsledek Délka a kvalita remise

MEFANET Brno Šest kroků k vytváření EBM rozhodnutí 1.Transformace klinického problému do jasně formulované otázky 2.Vlastní know-how: využití interního důkazu (profesní vzdělání, praxe, celoživotní vzdělávání) 3.Hledání externího důkazu 4.Kritické zhodnocení externího důkazu 5.Integrace interního a externího důkazu 6.Zhodnocení vytvořeného rozhodnutí s ohledem na konkrétního pacienta („patient oriented“) Porzsolt F et al., EBM, 8, 2003

MEFANET Brno Práce s odbornými informacemi ve výuce klinických oborů Co studenty učíme:  Kde vyhledávat (multizdrojový přístup)  Google, MEDLINE a jiné zdroje…….  Jak postupovat  Rešeršní strategie (terminologie) na základě dobře položené otázky  Jak hodnotit kvalitu vyhledaných informací z pohledu EBM a uplatnění pro konkrétního pacienta Conn VS et al. Beyond MEDLINE for Literature Searches. J Nurs Scholarship 2003; 35(2):

MEFANET Brno Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie případů a kontrol Kazuistiky Laboratorní výzkum Odborné posudky, konzultace Systematické přehledy, meta-analýza Pyramida důkazů Význam kazuistiky ve studiu medicíny Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje kromě výsledků primárního výzkumu i formy sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta- analýzy). Bencko V. a kol. Statistické metody v epidemiologii, Kap. 2 / Ruiz JG, Lozano JM. Clinical epidemiological principles in bedside teaching. Indian J Pediatr. 2000;67(1):43-7.

MEFANET Brno Zdroje pro medicínu založenou na důkazu „OPEN ACCESS MEDICINE (OAM)“ TOP 20 EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM) SOURCES ON THE WEB ( OPEN vs. LOCKED )  D.Giustini, University of British Columbia, Medical Branch Librarian BLOGS TO READ

MEFANET Brno DYNAMED, EBSCO Publishing Klinická plnotextová databáze pro EBM   Login to Dynamed - Individual User: heslo; heslo (do )  Free Trial (registrace)  Postup při vyhledávání  Find Crohn disease remission  Treatment  Výsledek  Strukturovaný text na základě analýzy a hodnocení publikovaných studií + citace  Kvalitativní hodnocení  „Levels of evidence“ – úrovně důkazu

MEFANET Brno DynaMed Standardní struktura zpracovaných témat – Popis nemoci (včetně kódu MKN-9; 10) – Příčiny a rizikové faktory – Komplikace – Anamnéza – Fyzikální nález – Diagnóza – Prognóza – Terapie – Prevence & Screening – Použitá literatura (včetně přehledových článků a praktických postupů - guidelines) – Pacientské informace

MEFANET Brno DynaMed Výsledek vyhledávání  Příklady kvalitativního hodnocení studií Level 1: pravděpodobně spolehlivý důkaz (Likely reliable evidence)  Gastroenterology.2006;130(4): Multicentrická RCT. Level 2: střední úroveň důkazu (Mid-level evidence) (nedostatečný počet subjektů, nutnost dalšího výzkumu)  Systematický přehled 4 RCT; Cochrane Library 2007, Iss.2.

MEFANET Brno CLINICAL EVIDENCE Znalostní databáze pro EBM   Možnost vyhledávat v obsahu a rejstříku (full review list)  Krátkodobé předplatné Pay-per-view Season ticket  Kvalitativní hodnocení studií + syntéza kriticky hodnocených poznatků  Aktualizace obsahu

MEFANET Brno Vyhledávání „Crohn´s Disease AND remission“  Měřítka kvality Beneficial Likely to be beneficial Trade off between benefits and harms Unknown effectiveness Unlikely to be beneficial Likely to be ineffective of harmful

MEFANET Brno Struktura dokumentu „Crohn´s Disease AND remission“ Hlavní části webového dokumentu  About this condition (shrnutí výsledků studií)  Definice  Incidence/prevalence  Etiologie/rizika  Prognóza  Intervence  Výsledky  Metodika vyhledání informací  Použitá literatura  Intervention page  Otázky a varianty řešení………… (Questions – Options) Ukázka online

MEFANET Brno Výsledek vyhledání Intervention Page Question What are the effects of lifestyle interventions to maintain remission in adults with Crohn´s diasease? Option OMEGA 3 Oil.  Benefits  Harms  Comment Currently there is insufficient evidence to recommend the routine use of fish oil for maintenance therapy in Crohn's disease. Further evidence will be provided by two currently running phase III trials utilising an enteric-coated formulation, which are expected to report shortly

MEFANET Brno Výuka pediatrie u lůžka pacienta Pohled pedagoga  Integrovaná výuka Pediatr, radiolog, mikrobiolog, farmakolog, knihovník Student Pacient + dokumentace Informační zdroje 4A  Otázka obecná + specifická  Shromáždění odborné literatury  Posouzení kvality literatury s ohledem na konkrétního pacienta  Klinická aplikace nejlepších důkazů Zpracování a prezentace kazuistiky v malé skupině studentů Diskuse a hodnocení výkonu studenta.

MEFANET Brno Výuka pediatrie na LF UP v Olomouci Petra Langerová studentka 5. ročníku všeobecného lékařství

MEFANET Brno Pediatrie I (4.ročník)  1 týden intenzivní výuky  semináře na různá témata  výuka u lůžka nemocného  odběr anamnézy  vyšetření pediatrického pacienta

MEFANET Brno Letní prázdninová praxe  1. týden na dětském oddělení (účast při vizitě, vyšetření, příjmy a propouštění pacientů, odběry,..)  2. týden v ambulanci praktického lékaře pro děti a dorost (preventivní prohlídky, očkování, odběr anamnézy, léčba,..)

MEFANET Brno Pediatrie II (5.ročník)  bloková výuka trvající 4 týdny  semináře na různá témata  výuka na jednotlivých odděleních i ambulancích  účast při vyšetřeních  přístup k pacientské dokumentaci  komunikace s pacienty  příprava kazuistiky zadaného pacienta a její prezentace ve skupině studentů za přítomnosti učitelů

MEFANET Brno Moje kazuistika I Adolescent s Crohnovou nemocí:  opakovaný rozhovor s pacientem  fyzikální vyšetření  studium dokumentace  laboratorní vyšetření  komunikace s rodinou a ošetřujícím lékařem  sestavení percentilových grafů  využití výsledků jednotlivých vyšetření  práce s odbornou literaturou ve spolupráci s personálem knihovny

MEFANET Brno Moje kazuistika II  studium bohaté literatury  opakované rozhovory s pacientem  sledování jeho zdravotního stavu  průkaz non-compliance v léčbě  konzultace s vyučujícím

MEFANET Brno Zpracování kazuistiky Využití informací získaných  od pacienta a jeho rodiny  od ošetřujícího lékaře  z dokumentace  při konzultaci s vyučujícím  z jednotlivých vyšetření  studiem odborné literatury  vlastními poznatky a postřehy.

MEFANET Brno Závěr  prezentace kazuistiky vyučujícímu i ostatním studentům  hodnocení Vzhledem k výborné úrovni mi bylo doporučeno kazuistiku zpracovat do webové podoby.

MEFANET Brno Ukázka webového dokumentu off-line

MEFANET Brno Kritické hodnocení lékařské literatury MUDr. Jan Strojil Ústav farmakologie LF UP v Olomouci

MEFANET Brno Jan Strojil EBM – kritické hodnocení literatury 12 th Oxford Workshop on Teaching EBM, září 2006

Jan Strojil Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to Zvyšování kvality Dovednosti Systémy QA EBM Formulace otázky Základní dovednosti Zdroje pro EBM Čas Možnosti pacienta Rozhodovací nástroje Výchova pacientů Pomůcky pro compliance Mýty, názory, špatný výzkum Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcome. Evidence-Based Medicine 2005; 10(1): Od výsledků výzkumu do praxe Vědom Přijímá Aplikovateln. Schopen Provádění Souhlas Dodržování EBM – kritické hodnocení literatury

RAAMbo EBM – kritické hodnocení literatury Jan Strojil P EC T O Representative of who? (Reprezentativnost) Allocated appropriately? (Zařazení) Attrition (Ztráty) Measured well? (Měření) blinded (zaslepení) objective (objektivní měření)

Příklad EBM – kritické hodnocení literatury Jan Strojil ES ΔHD ΔSLD KS ,5 -13,0 +3,4 +46, Reprezentativnost? úzká kritéria výběru, problém s generalizací Alokace? randomizace, ale více žen v ES Attrition (Zráty) velká ztráta, (36 %) Měření? blinded – nebylo možné objective – objektivní (data od ZP)

MEFANET Brno Tvorba webových výukových opor BMJ Learning  Soubor interaktivních webových kazuistik Volný přístup pro účastníky workshopu MEFANET po dobu 30 dnů (kupón). Modules Free Modules Occupational asthma (ukázka online)

MEFANET Brno Kvalita zdravotnických webových stránek  eEurope 2002: Quality Criteria for Health related Websites Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions

MEFANET Brno eEurope 2002: Kvalitativní kritéria pro webové stránky se zdravotnických obsahem Alespoň 2 - A  Transparentnost obsahu, důvody pro zveřejnění, příp. zdroje financování;  Autorství obsahu včetně citací použitých informačních zdrojů;  Ochrana pacientských dat;  Aktualizace obsahu;  Zajištění validity a spolehlivosti pacientských informací;  Technická podpora přístupu k informacím s ohledem na cílovou skupinu.

MEFANET Brno  4. mezinárodní konference o vzdělávání v oblasti EBM, Itálie 2007  „Better Evidence for Better Health Care“

MEFANET Brno Dopad principů EBM na zdravotnictví Epidemiologický důkaz Klinická zkušenost Zdravotní politika Přání a preference pacienta Názory autorit

MEFANET Brno Projekt EU na Lékařské fakultě UP v Olomouci TENTO PROJEKT JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM A STÁTNÍM ROZPOČTEM ČESKÉ REPUBLIKY „Zavádění principů medicíny založené na důkazu do výuky na vysokých školách“ Řešitelská pracoviště: Lékařská fakulta UP v Olomouci Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta Garant: Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. URL: