Nádory ledvin & vývodných cest močových Jaroslava Dušková

Maligní nádory ledvin 2% všech malignit , M:F 2:1, střední věk vyšší frekvence v industrializovaných zemích rizikové faktory: KOUŘENÍ TABÁKU OBEZITA

Symptomy mohou být dlouho němé - odhaleny náhodně hematurie, bolest v boku, abdominální masa, metastatický rozsev časný hematogenní rozsev možný

WHO classification of tumours of the kidney (2004)

WHO Histogenetické skupiny (& počet nosologických jednotek v nich) Renal cell (12) Metanephric (3) Nephroblastic (3) Mesenchymal (18) Mixed mesenchymal and epithelial (3) Neuroendocrine (5) Hematopopietic and lymphoid (3) Germ cell (2) Metastatic (-)

Epitelové novotvary pánvičky Benigní - papilomy Maligní - karcinomy papilokarcinomy dlaždicobuněčné Vývodné cesty

Nádory ledvin Benigní Maligní

Epiteliální tumory ledvin papilární tubulopapilární (<5mm!) onkocytární (onkocytom) metanefrické benigní ADENOMy

Adenom Dříve - diam. 2-3 cm Nyní – pouze menší 5mm Definice: bez světlobuněčné složky tubulopapilární architektura bez atypií & mitóz

Onkocytom Kůra ledviny může být multicentrický a bilaterální Makro – béžový s centrální jizvou Mikro - eozinofilní s granulární cytoplasmou, bizarní jádra Elmi – mitochondrie vyplňují cytoplasmu Biologické chování benigní

Kidney Tumours - mesenchymal Angiolipoleiomyom – smíšený mesenchymální tumor

Metanefrický adenom benigní acinární a glomeruloidní formace malé tmavé buňky acinární a glomeruloidní formace kalkosferity, kalcifikace benigní

Benign Kidney Tumours Mimicking Carcinomas and Sarcomas Metanephric adenoma - large & cellular Oncocytoma - large with atypiae Angioleiomyolipoma - large with atypiae

Epitelové nádory ledvin Clear (Conventional) Cell Papillary (chromophillic) type 1 type 2 Chromophobe classical eosinophillic Sarcomatoid Cystic Collecting Duct maligní KARCINOMY

Karcinom z jasných buněk (Grawitzův tumor) (75%) Solidní / cystický Unilokulární / multilokulární Mikro - solidní or tubulocystický světlá (vodojasná) cytoplasma (tuk & glykogen) Immunohistochemie cytokeratiny, vimentin, CD10, EMA, S-100 Cytogenetika delece krátkého ram. chromosomu 3 (3p) Prognóza: G, pT dependentní Sarkomatoidní varianta nejzhoubnější

Papilární (Chromofilní) Ca (10%) častější u dialyzovaných rtg hypovaskulární Histologie – papilární/ tubulopapilární typ 1 – kubické bb. typ 2 - cylindrické bb. (horší prognóza) Genetika – trisomie nebo tetrasomie 7 a 17 u mužů často chybí Y chromosom mutace c-met onkogenu Prognosa : G, pT dependentní mírně příznivější než u konvenčního ca

Chromofobní karcinom (5%) Makro - hnědá barva Mikro - solidní, cytoplasma jasná nebo eosinofilní, positivní v průkazu koloidního Fe Haleho metodou rozinková jádra Elmi mikrovesikuly v cytoplasmě Genetika delece chromosomů - 1, 2, 10, 13, 6, 21, 17 Prognóza: G, pT dependentní

Ca ze sběrných kanálků začíná ve dřeni Mikro adenokarcinom & podobný urotelu cvočkové buňky papilární fibroplasie, hlenotvorba Imuno cytokeratin 13, vimentin, lectin Prognóza nepříznivá

Nefroblastom (Wilmsův tumor) syn. – embryonální adenosarkom děti- předškolní věk Makro: šedobílý, velká retroperitoneální masa hmatná přes stěnu břišní Mikro: nediferencovaný renální blastém, tubulární a glomeruloidní formace možné Prognóza: kurabilní (stage!) Sledování: - nefroblastomatosa !

Role patologa v dg. nádorů ledvin Typing Biologická povaha Grading Staging

Grading Jaderný – Fuhrman et al. 1982 Jaderný plus architektura Proliferační faktory - PCNA, Ki 67, Bcl 2 Morfometrie DNA Analýza AgNOR Angiogenese Cytometrie Flow cytometrie

Staging velikost infiltrace pouzdra ledviny angioinvase metastázy v lymf. uzlinách počet zasažených uzlin metastázy v okolních orgánech

Nuclear Grading in Kidney Cancer (Fuhrman et al. 1982) Grade I small, uniform, round (10  ) inaparent or missing nucleoli Grade II larger irregular (15 ) nucleoli small Grade III large, irregular margins (20 ) nucleoli large Grade IV large, bizarre, pleomorphic

Nepříznivé prognostické faktory renálního karcinomu Velikost diam. > 12 cm Invaze do žil recidives Grading G III and G IV Staging nejdůležitější Proliferační Index exprese p53

Ca ledvin – komplikace 1. metastatický rozsev & generalisace manifestace solitární hematogenní metastázou (patological fraktura, struma neoplastica…) hematurie – anemie

Ca ledvin– komplikace 2. horm. produkce – erythropoietin polyglobulia Wood L, Swanepoel C, du Toit A, Jacobs P. Clinically silent renal tumour producing erythropoietin. S Afr Med J. 2003 Feb;93(2):128-9. Shaheen M, Hilgarth KA, Hawes D, Badve S, Antony AC.   A Mexican man with "too much blood". Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):806. insulin, glukagon, renin, HPL like substances

Uroteliální tumory

Uroteliální tumory rostoucí incidence industrializované země cca 3% všech malignit rostoucí incidence industrializované země rizikové faktory: kouření tabáku anilinová barviva fenacetin schistosomiáza

hematurie (obstrukce) (metastázy) Symptomy hematurie (obstrukce) (metastázy)

…the term UROTHELIAL be used rather than „transitional“... Terminologie …the term UROTHELIAL be used rather than „transitional“...

Normální urotel vícevrstevný variabilní počet vrstev prázdný měchýř 4 - 6 plný měchýř 2 - 3

Normální urotel Buňky: bazální superficiální („umbrella“) polyploidní, dvoujaderné neuroendokrinní

„Variace“ urotelu – mírné reaktivní změny Brunnovy čepy mucinózní metaplazie skvamózní metaplazie (nerohovějící, vaginálního typu)

Metaplazie Def: změna jedné diferencované struktury v jinou (např. urotel – dlaždicový epitel)

Uroteliální metaplazie Types: squamous nonkeratinizing keratinizing mucinous nephrogenic clear cell Příčina: iritace

Metaplazie Význam: dif. dg. problém s atypií prekanceróza

Submukóza „kontinuální“ řada cév diskontinuální muscularis mucosae „kontinuální“ řada cév význam pro staging uroteliálního ca (pT1a, pT1b, pTx)

Epstein JI, Amin MB,Reuter VR, Mostofi FK, & The WHO/ISUP Consensus Classification of Urothelial Neoplasms of the Urinary Bladder Epstein JI, Amin MB,Reuter VR, Mostofi FK, & the Bladder Consensus Conference Committee Am.J. Surg. Pathol.,22,1998,1435-8 WHO 2004

The WHO/ISUP Consensus Classification Hyperplasia Flat lesions with atypia Papillary neoplasms Invasive neoplasms

The WHO/ISUP Consensus Classification I. Hyperplasia Plošná Papilární

Hyperplasia Def: pravidelný nárůst počtu vrstve urotelu (min. >7, většinou >10) lehké zvětšení jader, zachovaná architektura

Hyperplasie Význam: prekancerosa s uroteliálním ca má identické mutace 70% pacientů s uroteliálním ca má identické mutace

The WHO/ISUP Consensus Classification Hyperplasia Flat lesions with atypia Papillary neoplasms Invasive neoplasms

II. Ploché léze s atypií Reaktivní (zánětlivá) atypie Atypia nejistého významu Dysplasie (LG IUN) CIS (HG IUN)

Atypie nejistého významu Def.: urothelial changes similar to reactive (inflammatory) ones where anusually high intensity of atypiae compared to minimal inflammatory background is present

Dysplasie DEF: porucha normální architektury urotelu & cytologie

Dysplasie se zánětlivým pozadím bez -“- v plochém urotelu v papilárním urotelu

Dysplasia HG IUN/ CIS – high grade intraurothelial neoplasia LG IUN – low grade intraurothelial neoplasia HG IUN/ CIS – high grade intraurothelial neoplasia

The WHO/ISUP Consensus Classification Hyperplasia Flat lesions with atypia Papillary neoplasms Invasive neoplasms

III. Papilární neoplasie Papilom Invertovaný papilom Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant Potential PUNLMP Papilární ca, low grade Papilární ca, high grade

Papiloma WHO 1973 G0 Def: ohraničená solitární papilární lese krytá cytologicky a architektonicky normálním urotelem.

Papilární uroteliální neoplasie nízkého maligního potenciálu Def.: jemně papilární lese krytá dobře stratifikovaným urotelem s rysy mírné dysplasie a zvýšeným počtem vrstev

The WHO/ISUP Consensus Classification Hyperplasia Flat lesions with atypia Papillary neoplasms Invasive neoplasms

Invasivní nádory lamina propria invase (pT1a,b) muscularis propria (m.detrusor) invase (pT2a,b) perivesikální tkáň makro/mikro (pT3a,b) okolní orgány/ břišní stěna (pT4a,b)

Less Common Types of Urinary Bladder Cancer microcystic carcinoma with  pseudosarcomatose stroma with bone or chondroid stromal metaplasia spinocellular adenocarcinoma undifferenciated ca with trophoblastic differentiation neuroendocrine

Non-Epithelial Bladder Tumours - Mesenchymal leiomyomas and leiomyosarcomas rhabdomyosarcoma botryoides rhabdoid fibrohistiocytic vascular (capilllary, cavernous and angiovenous hemangiomas and hemangiosarcomas) malignant lymphomas

Non-Epithelial Bladder Tumours - Neuroectodermal neurofibromas in Recklinghausen´s disease melanoma paraganglioma composite pigmented paraganglioma-ganglioneuroma

Urinary Bladder Pseudotumors inflammatory malakoplakia amyloid deposits pseudosarcoma

Cystektomie – bioptický nález MIKRO: typ, grade (G) a stage (pT) tumoru další uroteliální abnormity invase do lymfatik a krevních cév presence / absence tumoru v resekčních okrajích a sousedních orgánech další abnormity okolních orgánů

Karcinom měchýře - komplikace lokální recidivy progrese metastázy