Léčba akutní pooperační bolesti dle Doporučených postupů ČSARIM Autoři: prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc. - FN Brno doc. MUDr. Jiří Málek, CSc. - FNKV Přednášející MUDr. Boris Leštianský Centrum pro léčbu bolesti, ARK FN u sv. Anny v Brně Podpořeno a vyžádáno společností Bristol-Myers Squibb

Léčba pooperační bolesti dle Doporučených postupů ČSARIM Přístup k léčbě pooperační bolesti

Význam léčby pooperační bolesti (LPB) Následky nedostatečné pooperační analgezie Patofyziologické důsledky (oběhový, dýchací, trávicí, imunitní) Zvýšená morbidita a mortalita Zvýšené riziko deliria, deprese, poruch spánku Zvýšená incidence chronické pooperační bolesti, zhoršená kvalita života po operaci Postmastektomická bolest 28-50% Poststernotomická bolest 24-36% Po operaci kýly 10-15%

Cíle pooperační analgezie Cíle pooperační léčby bolesti Zmírnit utrpení Umožnit časnější rehabilitaci Zkrátit dobu hospitalizace Snížit pooperační komplikace Zmenšit riziko chronické pooperační bolesti Kvalitní léčbou pooperační bolesti lze zlepšit celkové výsledky operační léčby

Cíle a metodika měření účinnosti LPB Nepřekročit stanovenou úroveň bolesti (VAS<4,<střední) Minimalizace nežádoucích účinků Měření (zápis do standardní dokumentace nebo spec. protokolu) Pravidelné měření Intenzita bolesti – (VAS/NRS škála) Účinnost léčby – nástup účinku, změna intenzity bolesti Zaznamenávání nežádoucích účinků Ramsayovo skóre Dechová frekvence Kyslíková saturace Spokojenost pacienta Nauzea a vomitus Stav místa vpichu při použití kontinuálních metod Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008

Acute Pain Service (APS) Acute Pain Team : sestra a lékař z oboru AR, algeziologie (záloha psycholog, farmakolog) Hodnocení a dokumentace intenzity bolesti Optimalizace systémové analgetické terapie a řešení komplikací Péče o pacienty s invazivními technikami (EDA, PCA…) Sestra s lékařem 2 x denně vizituje pooperační JIP – kontrola zavedené analgezie její účinnosti a nežádoucích projevů.

Léčba pooperační bolesti dle Doporučených postupů ČSARIM Vhodné farmakologické metody a postupy

Základní principy LPB Poskytnout analgezii co největšímu počtu pacientů Včasné zahájení léčby - předcházejme bolesti dříve než se rozvine (pacient by měl odjíždět z operačního sálu s bazální analgezií) Podávání v pravidelných intervalech, místo „až na žádost“ Volba „šetrnějších“ analgetik Dodržovat SPC a dávkování Individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů „Procedure Specific Analgesia“ Multimodální přístup (opioidy, NSAID, neopioidní analgetika) Výhody Potenciace analgetického účinku Možná redukce dávek především opioidů a tím i snížení jejich NÚ Nevýhody Podle jednotlivých skupin

Skupiny analgetik Neopioidní analgetika NSA Opioidní analgetika Analgetika – antipyretika paracetamol, metamizol NSA Nesteroidní antiflogistika neselektivní diklofenak, piroxikam,ibuprofen Nesteroidní antiflogistika preferenční a koxiby parekoxib, nimesulid, etorikoxib Opioidní analgetika Slabé opioidy tramadol, kodein, dihydrokodein, skupina smíšených agonistů/antagonistů a parc. agonistů Silné opioidy Morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil

Doporučené základní léky pro systémovou parenterální aplikaci Neopioidní analgetika Paracetamol Metamizol Nestereoidní antiflogistika Parekoxib Diklofenak Opioidy Tramadol Morfin Piritramid Kombinace uvedených 3 skupin Nevhodné přípravky? Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008

Kombinace analgetik Vhodné kombinace Nevhodné kombinace Paracetamol nebo metamizol + NSAID Paracetamol + slabý opioid (+ NSAID) Paracetamol + silný opioid (+ NSAID) NSAID + opioid (slabý nebo silný) Metamizol + opioid (viscerální bolest) LA + opioid (při RA, indikuje výhradně anesteziolog) Nevhodné kombinace NSAID mezi sebou bez ohledu na formu (potencují se jen NÚ) Slabý a silný opioid Opioidy současně různými formami podání Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008

Analgetika – antipyretika (paracetamol, metamizol) Výhody Neovlivňují vědomí, dýchání a oběh Nevyvolávají PONV Neovlivňují hemokoagulaci Malý efekt na renální funkce a bronchiální svalovinu, Bezpečné pro parenchymové orgány při dodržování dávky a KI Nevýhody Nedostatečně účinné při silné bolesti (samostatně) Menší účinnost při bolesti spojené se zánětem Poznámky Při současném podávání paracetamolu a antiemetik ze skupiny setronů (5HT3 antagonistů) dochází ke vzájemné a oboustranné antagonizaci účinků. Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008

NSA – neselektivní (diklofenak, piroxikam, ibuprofen) Výhody Není riziko útlumu vědomí a dechu Neovlivňují oběh Lépe účinkují na bolest se zánětlivou složkou než analg. - antipyretika Nevýhody Nedostatečně účinné při silné bolesti Gastrointestinální toxicita Reverzibilní antiagregační efekt Nefrotoxicita (cave při hypovolémii! a kombinaci s ACE inhibitory!) Kardiotoxicita, nevhodné u nemocných nad 65 let věku Ibuprofen nemá parenterální formu Poznámky Nevhodné po ORL operacích a endoskop. urologických operacích Nepodávat před centrálními blokádami (porucha funkce trombocytů je kontraindikací jejich provedení) Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008

NSA - preferenční a koxiby (parekoxib, nimesulid) Výhody Jako u neselektivních NSA Parekoxib – selektivní COX-2 inhibitor minimální ovlivnění hemokoagulace kratkodobé použití, přísné indikační spektrum! Dávkování 1–2x denně Nevýhody Parenterálně jen parekoxib Poznámky Vhodnější po ORL a endoskopických urologických operacích Parekoxib má susp. prokoagulační účinky, je kontraindikován u pacientů po aortokoronárním bypassu, lze ho jinak podat i v premedikaci Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008

Slabé opioidy (tramadol) Výhody Dobrá biologická dostupnost z GIT Nezpůsobuje dechový útlum Využitelnost v dětském věku i v režimu PCA Celá řada aplikačních forem Použití není omezeno zákonnými překážkami Nevýhody Málo účinné analgetikum pro silnou akutní bolest Stropový efekt Incidence PONV Poznámky Indikace je mírná a středně silná bolest, analgetikum vhodné pro jednodenní chirurgii Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008

Silné opioidy (morfin, piritramid, fentanyl, sufentanil) Výhody Účinné u silných bolestí, není stropový efekt Relativně dobře prozkoumané se známými a předvídatelnými NÚ Široká paleta použití Různé aplikační cesty (subarachnoidální,epidurální ,bukální aplikace) Nevýhody Nežádoucí účinky CNS účinky, sedace Nevolnost a zvracení Dechový útlum (časná a pozdní dechová deprese) Retence moči Svědění kůže Omezení střevní motility Nutnost sledování pacienta po dobu dle způsobu aplikace Poznámka: od použití petidinu se ustupuje Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008

Systémová farmakoterapie „Step down princip“

Málo bolestivé výkony (artroskopie, endoskopické urologické výkony, malé gyn. výkony, kožní operace, malé výkony v ORL) VAS < 5 Peroperačně Neopioidní analgetika + event. krátkodobě účinné opioidy během CA Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1-2,5 g v infuzi Infiltrace rány LA Pooperačně Neopioidní analgetika Paracetamol 4x1 g i.v. Metamizol 1-2,5 g v F1/1 100 ml i.v. 3xdenně (max. 5 g denně) Co nejdříve léky p.o. Paracetamol 4x1 g + diklofenak 2x75 mg (ibuprofen 3x800 mg) Paracetamol 4x1 g + tramadol 50-100 mg (kodein 60 mg p.o.) Paracetamol 4x1 g + diklofenak (ibuprofen) + tramadol Při nedostatečné analgezii Silný opioid Piritramid 15 mg s.c., morfin 5-10 mg s.c. Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008

Středně bolestivé výkony (LCHCE, VATS, tříselná kýla, hysterektomie, ablace prsu, operace strumy, operace plotének, kolektomie) VAS 5 - 7 Peroperačně Opioidy během CA + event. neopioidní analgetika Paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 - 2,5 g v infuzi Infiltrace rány LA Pooperačně Dvojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů Paracetamol 1 g i.v. nebo p.r. 4xdenně + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně Metamizol 1-2 g i.v. 3xdenně (max. 5 g/den) + tramadol 50-100 mg i.v., s.c. 4xdenně Trojkombinace neopioidních analgetik a slabých opioidů Parac. 1 g 4x + diklo. 75 mg i.m., i.v. 2x + tram. 50–100 mg i.v., s.c. 4x Parac. 1 g 4x + parecoxib 40 mg i.v. 1-2x + tram. 50–100 mg i.v., s.c. 4x Podle možností postupně přejít na p.o. formy analgetik Při nedostatečné analgezii Nahradit tramadol silným opioidem (případně jako u rozsáhlých op.) Např. morfin 10mg s.c. 6x denně, piritramid 7,5-15 mg s.c. nebo i.v. 4x denně Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008

Velmi bolestivé výkony - regionální techniky (otevřená torakotomie, břišní výkony v epigastriu, totální náhrady kolenního kloubu, nefrektomie, operace skolióz) Předoperačně Zavedení katetru (EPI) k příslušným nervovým strukturám Peroperačně Kombinace CA s RA Individuální titrace opioidů a kontinuální regionální analgezie/anestezie Využití techniky s nižší pooperační bolestivostí (robotické výkony) Pooperačně Využít zavedený katetr k pooperační analgezii Při dyskomfortu lze kombinovat s Paracetamolem 4x1g i.v., p.o. Parekoxibem 2x40 mg i.v. Při nedostatečné analgezii Podání bolusu a navýšení dávky do katetru Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008

Kontinuální epidurální analgezie

Velmi bolestivé výkony - Celková anestezie Peroperačně Doplňovaná anestezie využívající silné opioidy (fentanylové deriváty) Před koncem operace lze podat paracetamol 1 g i.v. nebo metamizol 1 g i.v. Při podávání krátkodobě účinkujících opioidů během CA (remifentanil, alfentanil) podat i.v. středně dlouhodobý opioid (fentanyl 50-100 μg, sufentanil 5-15 μg), nebo dlouhodobý opioid (morfin, piritramid) Využití techniky s nižší pooperační bolestivostí Pooperačně Silné opioidy i.v. titračně jako bolus, např. morfin 5-10 mg, piritramid 7,5-15 mg nebo kontinuálně i.v., např. sufentanil od 0,25 μg/kg/h, piritramid od 1 mg/h Kombinovat opioidy s NSAIDs a neopioidními analgetiky PCA (Pacientem řízená analgezie) Morfin: bolus 0,5-2,5 mg, bezp. interval 5-10 min., fentanyl 50–100 g, bezpečnostní interval 3-10 min, sufentanil 25-50 g, bezp. interval 3-10 min Při nedostatečné analgezii Titrační bolusové podání silného opioidu i.v. Případně přidat k syst. opioidu kontinuálně ketamin 1-2 mg/kg/den Doporučené postupy, diagnostiky a terapie - Léčba akutní pooperační bolesti. ČSARIM 26.2.2008

Shrnutí Základní principy pooperační analgezie Vnímání bolesti Bolest je subjektivní prožitek Spotřeby analgetik = výrazné individuální rozdíly „Věřte pacientovi jeho bolest“ Význam vhodné volby analgetika: analgetika se liší Účinností Nežádoucími účinky Možnostmi kombinace s dalšími analgetiky Kontraindikacemi Základní principy pooperační analgezie Měřit intenzitu bolesti, reagovat na získané údaje Včasné zahájení léčby (předoperačně, peroperačně, pooperačně) Invazivní metody (regionální anesteziologické techniky) Individualizovat dle typů operačních výkonů a skupin pacientů Využití multimodální analgezie