Patologie endokrinních orgánů - II Štítná žláza prof. MUDr. Jaroslava Dušková,CSc Ústav patologie 1. LF UK, Praha

Štítná žláza - embryologie a fetální endokrinologie základ v epitelu dutiny ústní, vývoj začíná koncem 1.iu. měsíce ductus thyreoglosus výchlipky laterálního faryngu ultimobranchiální tělíska  C- bb. příštítná tělíska fetální sekrece od 12. týdne účinky růstové účinky vývojové (diferenciační)

Štítná žláza - anatomie hmotnost dospělého orgánu 15-20g nad 20g (7g u novorozence) struma lobus dexter istmus a lobus pyramidalis lobus sinister aberantní, akcesorní, ektopická tkáň (polyklonalita údajně odliší od ca)

Hypothalamo - Hypophyso-Thyreoidal Axis TRH - TSH TSH receptory- G protein – c AMP enzymy - dejodázy autoregulace závislá na jódu Imunitní systém T3 a T4 - receptory TREs – th. response elements v jádře - transkripce TRH has antidopaminergic effect = hypothyreosis –increase of TRH and prolactin TR – thyroid hormone receptor T3 and T4 complex translocates to the nukleus and binds to thyroid response elements on target genes thereby initiating the transcription Negativní zpětné vazby

Thyreopathy worldwide Iodine-Deficiency-Disorders –IDD 1990 28,9% of the world´s population were at risk of IDD. During 1990-1999 78% of the 130 countries with IDD risk had an action plan 75% hald salt iodination legislation in place. Normal range of urinary iodine (100-200  g/l) 41%; in Chile e.g. 17,5% above the potentially toxic level 1000  g/l Progress in the control of IDD: a major public health achievement. EFES News, 2001,issue 6

Morfologické vyšetření štítné žlázy Patologie tenkojehlová aspirační cytologie (FNAB) histologie Klinika scintigrafie sonografie CT

Hlavní úkoly cytologie štítné žlázy redukce zbytečné operativy odhalení subklinických zánětů VČASNÁ DIAGNOZA NÁDORŮ

Cytologie štítné žlázy - odběr jehla 0.6-0.8mm min. 2 vpichy aspirační nonaspirační cystu evakuovat a odebrat dalším vpichem periferii tekutinu zaslat všechnu

Cytologie štítné žlázy - zpracování nátěry fixované zaschnutím etanolem / sprayem (cytospin) CYTOBLOK barvení: MGG HE polychrom všechna hist. imunocyto TGB,kalcitonin, parathormon

Thyroid Cytology - diagnostic groups (n>36000)

2010 EFCS Tutorial

Thyreoiditis NESPECIFICKÁ „SPECIFICKÁ“ GRANULOMATOZNÍ hnisavá lymfocytární thyreoiditis (Hashimotova) hypertrofická atrofická fokální invazívní sklerozující Riedelova „SPECIFICKÁ“ GRANULOMATOZNÍ subakutní granulomatozní de Quervainova tbc syfilis sarkoidóza

Thyreoiditis lymphoplasmocellularis Hashimoto - HT Hashimoto, H.: Zur Kenntniss der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse (struma lymphomatosa) Arch.f. klin. Chir. 97, 1912, 219

Původní popis HT Makro - dif. parenchymotosní struma, tuhá, elastická, šedožlutá Mikro - difuzní zánět lymfoplasmocelulární folikuly ONKOCYTY nyní akceptovány i dispersní a uzlovité formy

Vývoj HT a) progresivní onkocytární transformace a úbytek thyreocytů, přestavba do obrazu lymfatické uzliny s meta ca hyperfunkce, následně hypofunkce

Vývoj HT b) regresivní zánik parenchymu, výrazné jizvení hypofunkce

Vývoj HT c) vznik neoplasie karcinomy lymfomy (převážně B - MALT)

WHO 2004 Histol. Classification of Thyroid Tumours Carcinomas papillary follicular poorly differentiated undifferentiated squamous mucoepidermoid sclerosing mucoepidermoid mucinous medullary mixed medullary & follicular spindle cell tumour with thymus like diff. SETTLE ca showing thymus like diff. CASTLE Adenoma & related tumours hyalinized trabecular tumour Other thyroid tumours teratoma primary lymphoma & plasmacytoma ectopic thymoma angiosarcoma smooth muscle tumours peripheral nerve sheet tumours paraganglioma solitary fibrous tumour follicular dendritic cell tu Langerhans cell histiocytosis SECONDARY

Maligní lymfomy štítné žlázy méně než 2% primárních malignit š.ž. většina u žen v terénu HT klinicky rychlý růst, často hypotyreóza většinou B (MALT) se znaky lymfoepitelové léze LG i HG dif dg. HT v příp. cytologické suspekce dg. excize

Thyreoidální syndromy hypothyreóza vrozená – kretenismus endemický, sporadický získaná – myxedém hyperthyreóza - thyreotoxikóza

Hyperthyreóza metabolismus zvýšen intolerance tepla hyperkalciurie, průjmy tachykardie, vyšší tlak, fibrilace, intolerance tepla zvýšená lipolýza , glykogenolýza pokles hmotnosti hyperglykemie, diabetes svalová slabost, nespavost, exoftalmus, pretibiální myxedém , řídnutí a padání vlasů

Gravesova – Basedowova nemoc autoimmuní toxická struma hlavně HLA-DR 3 profil překryv s HT morfologie difusní (i nodulární) colloid redukován až vymizelý thyrocyty kubické fokální lymf. infiltráty Incidence nádorů statisticky zvýšena!

Neoplazie štítné žlázy – epidemiologie a klinika malignity ve št. žláze - 1% malignit až 4x častěji u žen i u dětí (!!!) , mladší dospělí (dif. formy) solitární uzly (zejm. u dětí) i v rámci víceuzlové strumy

Neoplazie štítné žlázy – etiologie a patogeneze faktory prostředí, hormonální, genetické jód - radioaktivní 131J a 132J u dětí do 1 r. akumulace ( z mléka) až 1000x oproti ostatním orgánům jódový deficit – růstová stimulace aktivací TRH-TSH – FOLIKULÁRNÍ ca v oblastech s vysokým příjmem jódu převažují PAPILÁRNÍ ca vyšší incidence karcinomů (zejm. papilárního) u HT a tyreotoxikózy mutace RET (medul. ca) a BRAF (papil. ca) , PAX8/PPAR (folik. ca), TP53 (nedif. ca) onkogenů doplnit do eng!!!

Neoplazie štítné žlázy FNAB pseudotumory: hyperplazie, zánět primární adenomy (folikulární, onkofolikulární) karcinomy diferencované – folikulární, papilární, medulární ne-diferencované tumory jiné než epitelové histogeneze (benigní & maligní) metastatické

WHO 2004 Histol. Classification of Thyroid Tumours Carcinomas papillary follicular poorly differentiated undifferentiated squamous mucoepidermoid sclerosing mucoepidermoid mucinous medullary mixed medullary & follicular spindle cell tumour with thymus like diff. SETTLE ca showing thymus like diff. CASTLE Adenoma & related tumours hyalinized trabecular tumour Other thyroid tumours teratoma primary lymphoma & plasmacytoma ectopic thymoma angiosarcoma smooth muscle tumours peripheral nerve sheet tumours paraganglioma solitary fibrous tumour follicular dendritic cell tu Langerhans cell histiocytosis SECONDARY

Folikulární neoplazie (proliferující mikrofolikulární léze) Histologická diagnóza mikrofolikulární adenom folikulární karcinom ------- hyperplazie Cytologické znaky velmi buněčné n. málo koloidu mikrofolikulární formace thyreocyty pravidelné malé, nebo mírně zvětšené holá jádra regresivní změny: zpravidla nejsou

Onkocytární nádory karcinom musí vykazovat ANGIOINVAZI a/nebo onkopapilární onkofolikulární musí vykazovat ANGIOINVAZI a/nebo KAPSULOINVAZI (přerušení celé šíře pouzdra)

Papilární karcinom Histologické varianty WHO Histologické varianty mikrokarcinom opouzdřený folikulární difuzně sklerozující oxyfilní Histologické varianty další z vysokých buněk (tall cell) ze sloupcovitých buněk (columnar cell) makrofolikulární s desmoplastickým stromatem hyalinizující trabekulární karcinom

Papilární karcinom JÁDRA větší neokrouhlá překrývání rýhy Cytologické znaky celkové buněčné nátěry koloidu málo vazký, může chybět architektura fragmenty papil skup. trabekulární mikrofolikulární syncyciální formace dlažd. metaplasie psammomata JÁDRA větší neokrouhlá překrývání rýhy pseudoinkluze Pro dg. malignity zde není třeba prokázat invazi!!!

Medulární karcinom sporadický familiární vychází z C buněk formy klinické: (parafolikulárních) sporadický familiární MEN 2a MEN 2b Warton počítá št. žlázu mezi slinné zajišťující vlhkos laryngu.

Medulární karcinom familiární formy MEN 2a medulární ca adenom parathyr. feochromocytom MEN 2b MEDULÁRNÍ CA marfanoidní habitus slizniční neuromy feochromocytom adenom parathyr. není MEN 2 - mutace RET protoonkogenu REaranged during Transfection. 10q11.2 autosomálně dominantní s vysokou penetrancí MEN 1 je na 11. chromosomu, autos. dominantní , penetrance variabilní

Medulární karcinom sporadický familiární MEN 2a MEN 2b Warton počítá št. žlázu mezi slinné zajišťující vlhkos laryngu.

Medullary Carcinoma Cytological types small cell fusocellular large cell small cell fusocellular plasmocytoid Cytological types

Medulární karcinom Kalcitonin + amyloid +- argyrofilie + Histologická diagnóza Kalcitonin + amyloid +- argyrofilie +

Medulární karcinom Histologická diagnóza architektura může napodobit libovolný jiný ca štítné žlázy (WHO) kalcitonin + amyloid +- argyrofilie +

WHO 2004 Histol. Classification of Thyroid Tumours Carcinomas: - medullary ICD-O 8345/3 variants papillary glandular (tubular/follicular) giant cell spindle cell small cell, neuroblastoma like paragangglioma-like oncocytic clear cell angiosarcoma like squamous cell melanin producing amphicrine

Nediferencovaný karcinom (anaplastický) vysoce zhoubný rychle progredující nádor vyššího věku vznik: z nepoznaného diferencovaného ca v hyperplastické strumě v chronickém zánětu bez strumy

Nediferencovaný karcinom Histologické varianty (často kombinované) vřetenobuněčný malobuněčný (?) vyloučit lymfom! obrovskobuněčný s monstrozními buňkami s dlaždicovou metaplazií směsné s okrsky lmsa, rmsa,osa, chsa, hae, MFH, klasifikovat jako karcinomy!

Jiné typy primárních karcinomů štítné žlázy epidermoidní mukoepidermoidní smíšený folikulární a mukoepidermoidní

Metastázy do štítné žlázy ledvina plíce prs jiné