SUBSPECIALISACE v gynekologii a porodnictví EU Onkogynekologie Urogynekologie Asistovaná reprodukce Feto-maternální medicína

„URETROVEZIKÁLNÍ JEDNOTKA“ E. TANAGHO Anatomický a funkční celek

ESTROGEN DEPENDENTNÍ TKÁNĚ Vulva,vagina, uterus Ženská urethra Močový měchýř Mamma etc. Vulva,vagina, uterus Female urethra Urinary bladder Mamma etc.

PÁNEVNÍ DNO PROSÍM – osvěžte si Vaše anatomické znalosti, ty moje jsou 40 let staré ZAMĚŘTE se na takové struktury jako levátor , pánevní fascie, pubourethrální a pubovezikální ligamenta etc….., závěsný aparát dělohy atd

FUNKČNÍ CYKLUS MĚCHÝŘE Skladovací fáze (nízký tlak po řadu hodin) Mikční fáze, mikce (vysoký tlak po dobu sekund) Synergie , dyssynergie ve funkci sfinkteru a detrusoru

INERVACE Bradley 4 okruhy

PERIFERNÍ INERVACE Detrusor 2/3 Psy acetylcholin Detrusor 1/3 Uretra Sy adrenalin noradrenalin (prostaglandiny, VIP…..enkefalin…..)

Diagnostika Základní I.kontakt (praktik, urolog, gynekolog) Základní vyšetření, jednoduché testy,lab.vyšetření,mikční deníky… Stačí k zahájení léčby ?? Specializovaná (erudovaný specialista) Endoskopie, ultrazvuk, urodynamika…

VÝSTUP „Postupy lege artis II.“- - H.Králové 2005 Porucha evakuace - anatomická ? funkční? PRIORITA ŘEŠENÍ ! Porucha kontinence - urgentní ? stresová ? TESTOVÁNÍ DETRUSOROVÉ FUNKCE TESTOVÁNÍ UZÁVĚROVÉHO MECHANIZMU DIAGNOSTIKA DALŠÍCH PORUCH

DIAGNOSTICKÉ METODY Anamnéza,klinické vyšetření, dotazníky QOL, mikční deníky Laboratoř Endoskopie (+kalibrace uretry) Morfologie (RTG, SONO, MRI) Funkční diagnostika (urodynamika)

URODYNAMICKÉ METODY Základní - uroflowmetrie, cystometrie Testy uretrálního uzávěru – tlakové profily klidové a stresové, LPP metody Další metody (sfinkteromanometrie, URP, elektrofyziologické metody …)

UFM - technika

Synchronní záznam uroflow a elektromyografie – synergní mikce.

Synchronní záznam uroflow a elektromyografie – dyssynergní, přerušovaná mikce

CSM - technika

Synchronní záznam elektromyografie a plnící cystometrie Synchronní záznam elektromyografie a plnící cystometrie. Červeně – intravesikální tlak, modře- intraabdominální tlak. Jejich rozdíl se nazývá tlak detrusorový. Měchýř je motoricky stabilní.

Nestabilní detrusor, detrusorové kontrakce (plnící cystometrie).

DIAGNOSTIKA DETRUSOROVÉ FUNKCE

UPP - technika

Uzavírací tlakový profil uretry – klidový stav (tzv.“resting profile“)

Schema tlakového přenosu při nárůstu intraabdominálního tlaku.

Synchronní záznam tlakových změn v měchýři (modře) a v uretře (červeně) při vzestupu intraabdominálního tlaku , tzv.stresový profil uretry, spolu s elektromyografií.

STRESOVÝ TLAKOVÝ PROFIL Synchronní záznam tlakových změn v měchýři (modře) a v uretře (červeně) při vzestupu intraabdominálního tlaku , tzv.stresový profil uretry, spolu s elektromyografií.

LPP TESTY

ZÁKLADNÍ DIAGNOSTICKÁ OTÁZKA Porucha vypuzování ? Retence? PRIORITA !!! Porucha ukládání ? Inkontinence ?

RETENCE MOČI - příčiny Anatomické : striktura, prolaps, tumor… léčba CHIRURGICKÁ Funkční : hypo -, areflexie D, D-S-D… léčba KONZERVATIVNÍ (svízelná !)

INKONTINENCE – GLOBÁLNÍ EKONOMICKÝ PROBLEM Hygienické pomůcky,léky, přístroje, výzkum, léčebné náklady, mzdy, nepřímé náklady ?? Epidemiologie: 10 %??, 30 % ??, každá žena intermitentně ?? (infekce, těhotenství ??...)

INKONTINENCE - PRINCIPY KONTINENCE  Anatomická fixace uretry a hrdla měchýře  Integrita pánevního dna  Kompetence ve funkci měchýře a uretry (hormonální, cévní, neurogenní)

INKONTINENCE –KLASIFIKACE (I.C.S. – starší, ale dobrá) Stresová (2/3 ?) Urgentní (1/3 ?) v závislosti na věku Reflexní Z přetékání (overflow) (smíšené formy)

URGENTNÍ INKONTINENCE Sensorický typ: zesílený aferentní signál (uretrovezikální příčiny – zánět, tumor, litiáza…), mikční reflex normálně funguje, nejsou detrusorové kontrakce. Léčba kauzální Motorický typ: mikční reflex PORUŠENÝ, mikční centra insuficientní, detrusorové kontrakce Léčba většinou symptomatická

URGENTNÍ INKONTINENCE - LÉČBA Farmakoterapie Biofeedback, trenink měchýře Akupunktura Distenční léčba Elektrostimulace (chirurgická – denervace, augmentace, ileální náhrady…)

URGENTNÍ INKONTINENCE - FARMAKOTERAPIE Parasympatikolytika (oxybutinin,propiverin,trospium…) ß-sympaticomimetika (terbutalin,salbutamol…) Myorelaxancia (butylscopolamin,oxybutinin…) Blokátory Ca-kanálů (nifedipin,verapamil…) Tricyklická antidepresíva (immipramin….) Estrogeny (estriol)

TRENDY V DIAGNOSTICE INKONTINENCE - techniky 3D SONO, barevný Doppler, dynamické sledování MRI počítačové animace v urodynamice miniaturizace a telemetrie další rozvoj elektrofyziologických metod racionální diagnostika,ekonomika

TRENDY V DIAGNOSTICE INKONTINENCE - zaměření Rutinní diagnostika a monitorování léčeby Diagnostika pooperačních změn (Burch, TVT, TVT-o) Sledování změn v souvislosti s těhotenstvím a porodem (snížení morbidity)

STRESS- INKONTINENCE-PATOFYZIOLOGIE Změny tlakového přenosu při hypermobilitě uretry

DIAGNOSTIKA PORUCHY EVAKUACE

SONOGRAFIE - parametry Úhly Vzdálenosti Osy Tlouštka stěny měchýře Tlouštka levátorové plotny Zevní svěrač uretry Objem měchýře, residuum

URODYNAMIKA-obecně Jednoduchá : Mikční deníky, P-W testy Základní přístrojová: uroflowmetrie cystometrie uretrální tlakové profily elektromyografie

STRESS INKONTINENCE – LÉČBA OBECNĚ KONZERVATIVNÍ  CHIRURGICKÁ

STRESS INKONTINENCE – KONZERVATIVNÍ POSTUPY Gymnastika pánevního dna Farmakoterapie Elektrostimulace Protetické pomůcky (vaginalní konusy„kolpexin“,……okluzory….)

STRESS INKONTINENCE – CHIRURGICKÁ LÉČBA (vaginální plastiky, kolporafie - obsolentní) Endouretrální (teflon,kolagen…) Retropubická urethropexe : otevřená– Burch, jehlové techniky – Pereyra –Stamey- Raz-Gites Slingové operace - klasická smyčka, tahuprosté pásky retropubické, obturátorové Miniinvasivní chirurgie (?)