Neurotické (úzkostné) poruchy F4x.x praktika MUDr. Jan Hanka Psychiatrické centrum Praha 3.LF UK 2012

Historie pojmu „neuróza“: Poprvé použit koncem 18.století Konec 19. století: „dráždivé srdce“- Da Costa; „neurastenie“ Freud (1895) „úzkostná neuróza“ Kontroverze kolem DSM-III (1980): psychoanalytický pojem neurózy jako vnitřního psychologického konfliktu přítomného ve všech lidech x pojem neurotické poruchy, diagnostikované na základě splnění kritérií Potíže s vyčleněním z afektivních poruch, navíc až 60% pacientů s depresí trpí úzkostmi Hraniční diagnózy: F34.1 dysthymie („depresivní neuróza“); F41.2 Smíšená anxiosně-depresivní porucha

Diagnostický postup Symptomy Nálezy Anamnestické údaje Syndromy (z psychiatrického vyšetření) Anamnestické údaje (včetně „objektivních“) Symptomy (referuje pacient) Syndromy (soubor příznaků často sdružených) Výsledky vyšetření (laboratorní, zobrazovací, funkční) Psychické poruchy (definice, kritéria, epidemiologie, průběh a prognóza, léčba)

A )Syndromy přítomné u úzkostných poruch Anxiosní syndrom Panická ataka Fobie Obsedantně – kompulzivní syndrom Somatizace Neurastenický syndrom Derealizace a depersonalizace

Anxieta (anxiosní syndrom) různé formy strachu provázené nespecifickými tělesnými (vegetativními) symptomy subjektivně nepříjemné signalizující stav ohrožení obvykle spouštějící stresovou reakci intenzita: mírné formy až PANICKÉ ATAKY vede k vyhýbavému, zabezpečujícímu (či jinak neutralizujícímu) chování

Anxieta (anxiosní syndrom) Neklid nebo pocit nesnesitelného napětí Snadná unavitelnost Obtíže s koncentrací nebo „prázdno v hlavě“ Podrážděnost Svalové napětí Poruchy spánku (usínání / udržení spánku / neklidný spánek)

Panická ataka náhlý záchvat masivní úzkosti vegetativní příznaky sekundární strach ze smrti trvání – minuty po záchvatu vyčerpání, únava

Panická ataka- příznaky Psychologické příznaky: derealizace nebo depersonalizace, strach ze ztráty kontroly, zešílení, smrti Příznaky autonomní aktivace: 1/ GIT: nevolnost nebo „neklid v břiše“, pocit knedlíku v krku, sucho v ústech, průjem 2/ Respirační systém: dušnost („nemůžu se nadechnout“), tíseň na hrudi 3/ Kardiovaskulární: palpitace (na hrudi i ve spáncích), bolest nebo „dyskomfort na hrudi“ 4/ Napětí ve svalech: třes, bolest svalů, cefalea, tíže v nohách (neschopnost se pohnout) 5/ Následky hyperventilace: závrať, pocity na omdlení, parestezie (mravenčení v končetinách a kolem úst), křeče, dušnost, tinitus 6/ Celkové příznaky: pocení, mrazení, návaly horka

Průběh panické ataky Napětí čas 5 - 25 minut Provozní napětí SPOUŠTĚČE: cvičení starosti sex nonREM (30% pac.) panikogeny KOGNICE BIOLOGICKÉ ZMĚNY ÚZKOST TĚLESNÉ REAKCE ÚZKOSTNÉ CHOVÁNÍ ADAPTAČNÍ REAKCE - ÚTLUM Anticipační úzkost a kognice vysoký arousal zabezpečovací a vyhýbavé chování interpersonální změny

Fobie úzkost vyvolávají konkrétní vnější objekty nebo situace (které běžně nebezpečné nejsou) sekundárně se připojuje strach ze ztráty sebekontroly, z nemoci, ze smrti ANTICIPAČNÍ ÚZKOST vyhýbavé chování Sekundární deprese

Fobie- seznam nejčastějších Cizinci Hadi Hmyz Lékaři Létání Otevřená prostranství Pavouci Psi Tma Výška Znetvoření/vlastní ohyzdnost Ztrapnění Agorafobie Akrofobie Arachnofobie Aviafobie Dysmorfofobie Entomofobie Iatrofobie Kynofobie Nyktofobie Ofidiofobie Sociální fobie Xenofobie ?

Obsedantně – kompulzivní syndrom OBSESE = opak. vtíravé myšlenky, představy, nápady, impulzy, pochybnosti, které se stereotypně vtírají do mysli, vyvolávají tíseň pro svůj obsah, vnímány jako vlastní, ale nechtěné, nesmyslné, pac. se je snaží potlačit, stydí se za ně (≠ ruminace) KOMPULZE = (RITUÁLY) = nutkavé akty, stereotyp. úkony, které pac. musí dělat, aby zmenšil svou úzkost (neutralizace) nebo předešel neštěstí (prevence). Pokud nutkání nevyhoví, úzkost se zvyšuje EXISTUJÍ „MENTÁLNÍ KOMPULZE“

Obsedantně – kompulzivní syndrom Typy obsesí a kompulzí: Kontaminace Katastrofy, zavinění Exaktnost, preciznost, symetrie Religiózní S agresivním nebo sexuálním obsahem Somatické Zabývající se dobrem a zlem Umývání Kontrolování Opakování činnosti Počítání Uspořádávání/organizování Dotýkání Hromadění/sbírání Mluvení

Somatizace tendence vnímat a udávat tělesné příznaky při psychosociálním stresu a snaha řešit je cestou somatické medicíny Jsou přítomny „M.U.S.“ = medicínsky nevysvětlené tělesné příznaky Často projevem alexithymie (=neschopnost popsat slovy svoje emoce)

Neurastenický syndrom Stížnosti na snadnou unavitelnost po minimálním duševním výkonu Stížnosti na tělesnou slabost po minimální tělesné námaze Navíc něco z: bolesti ve svalech, závratě, tenzní bolesti hlavy, poruchy spánku, neschopnost uvolnit se, podrážděnost Nepomáhá relaxace, zábava, odpočinek

Derealizace a depersonalizace Pocity nereálnosti. Okolí mu připadá cizí, pokřivené, bezbarvé, nezajímavé. Jako jeviště, na kterém všichni účinkují. Pocit, že je duchem nepřítomen, vlastní emoce a prožitky jsou odpojené, cizí. Jako by účinkoval v nějakém představení.

B) Úzkostné poruchy - obecně nejfrekventovanější psychické poruchy >10 % (až 25%) lidí zažije klinicky významnou úzkost historická souvislost s pojmem neurózy psychologické příčiny (?) hlavním příznakem úzkost s vegetativním doprovodem velmi časté míšení a kombinace symptomů, jejich zastoupení u jednotlivých pacientů je různé hlavně v péči praktických lékařů častěji se objevují u těch, kteří trpí i chronickým somatickým onemocněním (hypertenze, obstrukce plicní, diabetes) a naopak - úzkostní pacienti jsou “náchylnější” ke vzniku somatické poruchy přítomnost úzkostné p.  delší průběh p. somatické; (mortalita)

Klasifikace úzkostných poruch podle MKN-10 F 40.0Agorafobie F 40.1 Sociální fobie F 40.2 Specifické fobie F 41.0 Panická porucha F 41.1 Generalizovaná úzkostná porucha F 41.2 Anxiosně-depresivní porucha F 42 Obsedantně-kompulzivní porucha F 43.0 Akutní reakce na stres F 43.1 Posttraumatická stresová porucha F 43.2 Porucha přizpůsobení F 44 Disociativní (konverzní) poruchy F 45 Somatoformní poruchy F 48.0 Neurastenie F 48.1 Depersonalizační a derealizační syndrom

F 40 FOBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY F 40,0 Agorafobie F 40,00 Bez panické poruchy (5%) F 40,01 S panickou poruchou (95%) F 40,1 Sociální fobie F 40,2 Specifické fobie (izolované) F 40,8 Jiné fobické úzkostné poruchy F 40,9 Fobická úzkostná porucha nespec.

AGORAFOBIE strach nejen z otevřených prostranství - spíše ze všech situací, které znamenají v př. potřeby zhoršení možnosti úniku a dosažení bezpečí ( i klaustrofobie) cestování, uvíznutí ve špičce, tunely, mosty, výtahy, nakupování, fronty, dav, vzdálení se od domova, neznámé prostředí, kina, divadla, kostely, restaurace, velká či veřejná prostranství i stísněná místa, doma o samotě „in“  rozvoj úzkosti, obavných myšlenek vegetativních příznaků a snaha utéci + anticipační úzkost a vyhýbavé chování 3-4 % u žen; 1-2 % u mužů max. rozvoj ve 3. deceniu

SOCIÁLNÍ FOBIE strach ze sociálních interakcí a jejich možných negativních důsledků, vedoucí k vyhýbání se jim (extrémní rozpaky a tréma) strach být středem pozornosti, ze zkoumavých pohledů, z vlastního ztrapnění, selhání, červenání, ponížení, negativního hodnocení před lidmi nemůže např. vystupovat, mluvit, psát, jíst, telefonovat, dívat se do očí úzkost + alespoň jeden z následujících: červenání, třes, nucení na močení, strach ze zvracení 1,5 – 2 % u žen; 1 - 1,5 % u mužů (celoživotní prevalence 10-15% populace) Začátek v adolescenci Pozor na komorbiditu s abusem alkoholu (samoléčba)!! Dif.dg.: schizoidní osobnost (nemá zájem), deprese, paranoia, dysmorfofobie

Diferenciální diagnostika sociální fobie Dysthymie 15 % Deprese 37 % Jedn.fobie 38 % Panická por. 11 % Vyhýbavá os. 58 % SOCIÁLNÍ FOBIE Agorafobie 23 % GAD 13 % PTSD 16 % Alkohol 24 % Podle Tyrer a Emmanuel, 1998

SPECIFICKÉ (IZOLOVANÉ) FOBIE obavy z jedné konkrétní věci či situace, vyvolávající úzkost až záchvaty paniky a vedoucí k vyhýbavému chování zvíře, výška, voda, tma, blesk, hrom, krev (zde hypotenze – synkopa), zubař atd. obvykle nemění intenzitu, většinou nezasahuje tolik do života (záleží na předmětu), zřídka přítomny další psych. příznaky 7 % u žen, 4 % u mužů (celoživotní prevalence cca10%) Výjimka- vyhýbání se jídlu u mentální anorexie není fobie!

F 41 JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY Úzkost není omezena na žádnou konkrétní situaci ! F 41,0 Panická porucha F 41,1 Generalizovaná úzkostná porucha F 41,2 Smíšená úzkostně depresívní porucha F 41,3 Jiné smíšené úzkostné poruchy

Panická porucha F41.0 (epizodická paroxysmální úzkost) periodické ataky masivní úzkosti (paniky), které nejsou omezeny na konkrétní situaci a nelze je předvídat (žádné objektivní ohrožení nehrozí!) celoživotní prevalence 1,5 – 3,5 % (nutno vyloučit vliv psychotropních látek) tvoří 10% pacientů v kardiologických ambulancích, 17% akutně hospitalizovaných pro bolest na hrudi cca 2-3 (až 10) roky do diagnózy! mezi atakami by se symptomy neměly vyskytovat (kromě anticipační úzkosti) komorbidita s agorafobií (50-90%), s depresí (40-80%, jinou úzkostnou poruchou (1/3), porucha osobnosti (25-60%), iatrogenní závislost na BZD(!!) panická porucha zvyšuje kardiovaskulární morbiditu: hypertenze (OR 1,9), AIM (OR 4,5), CMP (OR 12) i mortalitu (2x v následujících 35 letech)

Etiologie panické poruchy (jako modelové úzkostné poruchy) Dysregulace autonomního NS (↑ tonus sympatiku) Psychologické teorie (strach z opuštění x strach z připoutanosti) Psychoanalytický pohled (ztráta rodiče, separační úzkost) Hyperventilační hypotéza (protrahovaná nevědomá hyperventilace) Kognitivní modely (strach z tělesných pocitů) Bludný kruh..

Bludný kruh úzkosti a paniky Spouštěče Automatické negativní myšlenky Emoce Vyhýbavé a zabezpečující chování Tělesné pocity (příznaky úzkosti) Dopady: Krátkodobé x Dlouhodobé Pozitivní x Negativní

F 41.1 GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA Prevalence v populaci 2-4%, celoživotní prevalence 5% (ale 2/3 pacientů s depresí a 90% pacientů s dysthymií splňuje kritéria pro GAD) Poměr muži/ženy 1:1 (až 1:2) Počátek v časné dospělosti, průměrný věk klinické prezentace 40 let Typicky chronický průběh, jen 1/3 má adekvátní léčbu Jen ½ je plně zaměstnána, 1/3 potřebuje podporu sociálního systému

F 41.1 GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA „volně plynoucí úzkost“- obavy z každodenních událostí a problémů A NAVÍC Příznaky vegetativního podráždění: palpitace, pocení, třes, sucho v ústech Příznaky týkající se hrudníku/břicha: obtížné dýchání, zalykání se, nepříjemné pocity v hrudníku, neusea nebo neklid v břiše Příznaky týkající se duševního stavu: závratě, neklid, derealizace, depersonalizace, strach ze ztráty kontroly, zešílení nebo smrti Celkové příznaky: návaly horka nebo chladu, znecitlivění, mravenčení Příznaky napětí: bolesti ve svalech, neschopnost uvolnit se, pocity podráždění a duševního napětí, potíže s polykáním Nespecifické příznaky: přehnaná reakce na překvapení, „prázdno v hlavě“, neustálé podráždění, potíže s usínáním kvůli strachu Nesmí být panika, OCD, hypochondrická porucha, fobie.

F 42 OBSEDANTNĚ KOMPULZÍVNÍ PORUCHA opakovaně se vyskytující nutkavé myšlenky nebo akty (chování), které pacienta omezují zejména tím, že jej stojí čas .0 Převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace .1 Převážně nutkavé akty (kompulzívní rituály) .2 Smíšené obsedantní myšlenky a jednání celoživotní prevalence 2 – 3 % Začátek postupný: muži 6-15 let, u ženy 20-29 let Dlouhodobý, chronický či epizodický průběh Dif.dg.: obsese/ruminace při depresi při hypochondrické poruše/dysmorfofobii schizofrenii (+léčba AP2G!) Touretteův syndrom (tik x kompulze) mentální anorexie (jen jídlo) Komorbidita: deprese (50%-80%), bipolární porucha (30%), Touretteův syndrom (tiky + kompulze), abusus alkoholu, exantémy na rukou

F43 REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES A PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ poruchy jsou přímým následkem nějakého mimořádně stresujícího životního zážitku nebo významné životní změny (bez nich by nevznikly) *F 43,0 Akutní reakce na stres 1/ přechodná pohroma, úraz, napadení, ztráta 2/ začne do 1 hodiny: 3/ příznaky „anxiosního syndromu“+ (izolace, hněv až agrese, zúžení pozornosti, dezorientace, zoufalství, nesmyslná hyperaktivita, nadměrný zármutek) NEBO disociační stupor, derealizace, depresonalizace 4/ začíná odeznívat do 48 hodin *F 43,1 Posttraumatická stresová porucha *F 43,2 Poruchy přizpůsobení

POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA *prevalence 0,5 – 1 % (3 – 58 %) 1/ zpožděná (nebo prodloužená) reakce na silnou stresovou událost (která by způsobila hluboké rozrušení u téměř kohokoli: katastrofa, boj, neštěstí, mučení, teror, zločin, znásilnění) 2/ po období latence - několik tý až 6 měs. 3/ příznaky: *neodbytné znovuprožívání - oživování traumatu ve vzpomínkách, živých představách či snech (reminiscence - flashback) *vyhýbání se tématu traumatického zážitku + částečná amnézie na trauma + pocit emoční otupělosti, stažení, necitlivosti, neprožívání *zvýšená dráždivost: nespavost, podrážděnost, potíže s koncentrací, nadměrná úleková reaktivita Při chronickém neléčeném průběhu se přidávají: deprese, suicidální myšlenky, abúzus psychotropních látek

PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ abnormní reakce (formou či obsahem), která se rozvíjí do 1 měs. po stresující události či životní změně (nikoliv neobvyklého či katastrofického typu); nedostaví se obvyklá adaptace (odloučení, ztráta, migrace, status uprchlíka, vážná nemoc,…) projevy se velmi různí: deprese, úzkost, obavy, neschopnost řešit a plánovat, sklony k dramatickému chování, mohou se přidružit poruchy chování či regresivní jevy trvání do 6 měs. (kromě protrahované depresívní reakce, která trvá do 2 let)

F44 DISOCIAČNÍ (KONVERZNÍ) PORUCHY ztráta norm. spojení (disociace) vzpomínek, vlastní identity, současných pocitů a ovládání těla spojeny s neřešitelnými problémy, narušenými vztahy  afekt se transformuje do příznaků (konverze) začátek a konec stavů náhlý časté popření zřejmých problémů disociační amnézie na informace kolem stresujících témat (na událost, období, osobu, místo) disociační fuga (nečekaná cesta, zachována sebepéče, bez nápadností okolí, na cestu je amnézie) disociační stupor (snížení volních pohybů a normálních reakcí, normální svalový tonus, postoj, dýchání) trans a stavy posedlosti (mimo náboženské rituály- musí být nechtěné nebo zatěžující) disoc. poruchy motoriky a citlivosti (ztráta volních pohybů a řeči, čití, smyslového vnímání, neschopnost žít bez cizí pomoci) disociační křeče (pseudoepileptické, „hysterický záchvat“)- chybí poranění, pomočení, ztráta vědomí

F45 SOMATOFORMNÍ PORUCHY Projevují se stížnostmi na tělesné potíže a žádostmi o vyšetření přesto, že nález byl opakovaně negativní a lékař je ujišťuje, že potíže nemají tělesný podklad somatizační porucha hypochondrická porucha somatoformní vegetativní dysfunkce přetrvávající somatoformní bolestivá porucha

F45 SOMATOFORMNÍ PORUCHY celoživotní prevalence 3 - 14 % začátek nejčastěji mezi 20 - 30 rokem ženy a muži - postižení stejně časté u HP, ostatní častější u žen 3-20x 10-20% zdravé populace mívá občasné obavy o zdraví (45 % neurotických pacientů) Diferenciální diagnostika somatoformních poruch: Somatické onemocnění - sclerosis multiplex, tumor mozku, hyperparathyroidismus, hyperthyroidismus, lupus erythematosus Afektivní (depresivní) a úzkostné poruchy – 1 nebo 2 symptomy - akutní vznik a krátké trvání Panická porucha - somatické symptomy pouze během panického záchvatu Konverzní porucha – méně příznaků, neurologické příznaky, nenaléhá tolik na vyšetřování Poruchy s bludy - schizofrenie se somatickými bludy nebo v rámci deprese, hypochondrické bludy, více nápadné, podivné a další psychotické sy.

Klinické rysy somatoformních poruch strach (přesvědčení) z rozvoje vážné nemoci Interpretace tělesných senzací jako známek vážného onemocnění (sinusová tachykardie,únava, kocovina, přejedení, dlouhodobá inaktivita, tělesné příznaky úzkosti, nedostatek spánku..) Přesvědčení trvá přes ujišťování lékařů a negativní výsledky objektivních vyšetření Příznaky nejsou pod vědomou kontrolou pacienta Nemá bludnou intenzitu a není součástí jiné poruchy Pozor na slovíčka: hraniční hodnoty, zvýšený systolický tlak, hyperventilační syndrom, respirační arytmie, nespecifické změny.. Typické kognitivní zkreslení u somatoformních poruch: tělesné příznaky pacient považuje za nebezpečnější, než ve skutečnosti jsou důsledky nemoci za hrozivější svoji schopnost bránit se nemoci za nižší způsoby léčby či schopnost lékařů podceňuje

F 45.2 Hypochondrická porucha F 45.0 Somatizační porucha mnohočetné, opakující se a často se měnící tělesné příznaky týkající se kterékoliv části těla nebo orgánového systému obvykle začíná před 30 rokem pacientce/ovi jde více o vztah, než o diagnózu v anamnéze řada vyšetření, často zbytečné invazívní vyšetření nebo operace v chování obvykle teatrálnost, dramatičnost, manipulace F 45.2 Hypochondrická porucha obava z jedné nebo více závažných chorob (nebo dysmorfofobie) stálé se zabývání těmito nemocemi časté stesky na tělesné potíže katastrofická interpretace fyziologických projevů odmítání přijmout radu nebo ujištění lékaře o nezávažnosti příznaků

F 45.3 Somatoformní vegetativní dysfunkce srdeční neuróza, neurocirkulační astenie, respirační – psychogenní hyperventilace, škytavka, žaludeční neuróza, nervový průjem, sy dráždivého tračníku, psychogenní dysurie a pod. stížnosti na příznaky vegetativní dysregulace (kardiovaskulární, gastrointestinální, respirační a urogenitální trakt) řada vegetativních příznaků vůbec silné zaujetí těmito příznaky nejasná ohraničenost příznaků F 45.4 přetrvávající somatoformní bolestivá porucha Trvalá, těžká a obavy budící bolest, kterou nelze vysvětlit fyziologickým procesem a je výrazně v ohnisku pozornosti pacienta Zejména bolesti hlavy, v zádech Trvání > 6 měsíců

F 48 JINÉ NEUROTICKÉ PORUCHY F 48,0 Neurastenie Neurastenický syndrom > 3 měsíce Vylučovací kritéria: není postencefalitický ani postkomoční syndrom, poruchy nálady, panická porucha, generalizovaná úzkostná porucha F 48,1 Depersonalizační a derealizační syndrom Samostatná diagnostická jednotka Nutno vyloučit: organické poruchy, intoxikace, psychózy, afektivní poruchy, značnou únavu, hypoglykemii, stavy před a po epileptických záchvatech

Algoritmus diagnostiky úzkostných poruch Zjevné úzkostné příznaky a narušení fungování Vyloučení organické příčiny, vlivu chemických látek, primární psychotické poruchy, primární poruchy nálady TRAUMA OBSESE OBAVY V RŮZNÝCH EPIZODY SILNÉ A KOMPULZE OBLASTECH ÚZKOSTI A VYHÝBÁNÍ SE SPONTÁNNÍ OBJEKTY A SITUACE ZTRAPNĚNÍ Hledej panickou poruchu Hledej sociální fobii Hledej PTSD Hledej OCD Hledej GAD Hledej specifickou fobii