VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ 13. 4. 2015

Prameny práva zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (ZVZP) zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na zdravotní pojištění (ZPZP) zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách

Pojem součást systému sociálního pojištění poskytování zdravotní péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění oprávněným subjektům řešení nahodilých v budoucnu vzniklých sociálních událostí (nemoc nebo úraz jedinců) všeobecné státní pojištění stát vytváří právní rámec realizace zdravotními pojišťovnami garance státu

Principy všeobecné pojištění povinné (zákonné) pojištění sociální solidarita sociální vzájemnost svobodná volba zdravotní pojišťovny a lékaře

Osobní rozsah zdravotního pojištění (§ 2) pojištěnci – fyzická osoba, která má trvalý pobyt na území ČR nebo je zaměstnancem zaměstnavatele, který má sídlo / TP na území České republiky zaměstnanec bez trvalého pobytu zaměstnavatel je plátcem příjmů ze závislé činnosti a funkčních požitků význam koordinačních nařízení Rady a EP!

Vyloučení ze zdravotního pojištění fyzické osoby, které nemají trvalý pobyt na našem území a jsou v ČR činné pro zaměstnavatele požívající diplomatických výsad a imunit nebo kteří nemají sídlo na území ČR dlouhodobě pobývají v cizině a neplatí pojistné na území České republiky vykonávají nelegální práci

Plátci pojistného (§ 4) pojištěnec zaměstnavatel stát

Věcný rozsah zdravotního pojištění Zásada: pojištěnci se hradí zdravotní služby, které jsou poskytovány s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení péče poskytnutá na území ČR v cizině jen nutná a bezodkladná péče členský stát EU, EHP (koordinační pravidla), mezinár. smlouvy rozsah hrazených zdravotních služeb za podmínek a v rozsahu stanoveném zákonem (§ 13 odst. 2, § 15 odst. 3 – 5 ZVZP) péče a úkony, které se z prostředků zdravotního pojištění nehradí (§ 15 odst. 1 a 2, příloha č. 1) regulační poplatky a jejich limity (§ 16a a § 16b): od 1. 1. 2015 jen za pohotovost 90 Kč

Právní vztah zdravotního pojištění vztah pojistný účast na pojištění vztah realizační dochází k naplnění jeho předmětu vznik a zánik pojistného vztahu (§ 3)

Subjekty zdravotního pojištění Hlavní subjekt: pojištěnec zdravotní pojišťovna Vedlejší subjekt: poskytovatel zdravotních služeb zaměstnavatel, stát – plátci pojistného

Pojištěnec (§ 5 ZVZP) zaměstnanec, kterému plynou nebo by měly plynout příjmy ze závislé činnosti nebo funkčních požitků OSVČ osoba, za kterou hradí pojistné stát (§ 7) osoba bez zdanitelných příjmů – tzv. samoplátce

Zdravotní pojišťovna nositel zdravotního pojištění zajišťuje jeho provádění samostatně spravuje finanční prostředky na zajištění zdravotního pojištění zásada rovného postavení zdravotních pojišťoven základní postavení má Všeobecná zdravotní pojišťovna ostatní zdravotní pojišťovny – zaměstnanecké, oborové pojišťovny

hrazení poskytovatelům zdravotních služeb za poskytnuté služby zajištění místní a časové dostupnosti hrazených služeb vydání průkazu pojištěnce (bezplatně) vedení evidence pojištěnců, smluvních poskytovatelů ZS

Obsah právního vztahu zdravotního pojištění práva pojištěnce povinnost oznamovací povinnost platit pojistné

Práva pojištěnce (§ 11) na výběr zdravotní pojišťovny na výběr poskytovatele zdravotních služeb (lékaře), na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem, na výdej léčivých přípravků bez přímé úhrady (§ 15 odst. 4, příloha č. 2 ZVZP), na časovou a místní dostupnost hrazené péče, na poskytnutí informací o poskytnutých hrazených službách (od pojišťovny), podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní péče hrazené zdravotním pojištěním.

Povinnost oznamovací (§ 10 a § 12 ZVZP) zaměstnanec vůči svému zaměstnavateli zaměstnanec vůči své zdravotní pojišťovně zaměstnavatel vůči zdravotní pojišťovně další povinnosti