Orgánová poranění u dětí Studijní program OTA - 3. LF UK Praha Orgánová poranění u dětí Doc. MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D. Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Thomayerova nemocnice Praha Krč

poranění břicha a retroperitonea Úrazy v dětském věku poranění kraniocerebrální poranění hrudníku poranění břicha a retroperitonea poranění pohybového aparátu poranění kožního krytu

Poranění hrudníku v dětském věku

Poranění hrudníku v dětském věku není příliš časté (4-25 %) a ta závažnější se nejčastěji vyskytují v rámci sdruženého poranění a polytraumatu.

Poranění hrudníku v dětském věku svojí závažností, ale může být u polytraumat limitujícím faktorem přežití až 20 x zvyšuje mortalitu u polytraumatizovaných pacientů izolované poranění hrudníku má mortalitu cca 5%, v kombinaci s poraněním hlavy a břicha stoupá mortalita ke 40 %

Poranění hrudníku v dětském věku na poranění hrudníku je třeba vždy myslet, adekvátním vyšetřením potvrdit (či vyloučit) a adekvátním způsobem léčit v 80-90 % jde o poranění tupé nejčastěji se jedná o kontuzi, či laceraci plic

Poranění hrudníku v dětském věku Anatomické odlišnosti dětí a dospělých * hrudní stěna je poddajnější, s menší hmotou svalů a měkkých tkání, které orgány hrudníku chrání * mediastinum je mobilnější – přesun mediastina a následné snížení žilního návratu podobně jako u hypovolemického šoku

Poranění hrudníku v dětském věku * poranění hrudní stěny – zlomeniny hrudního koše, otevřený pneumothorax * poranění hrudní dutiny – zavřený pneumothorax, hemothorax, kontuze/lacerace plic, poranění bránice * poranění mediastina – poranění srdce, tamponáda perikardu, poranění velkých cév, poranění trachey a bronchů, poranění jícnu

Poranění hrudníku v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) lehké kontuze hrudní stěny středně těžké jednoduchá zlomenina žebra či sterna těžké, život přímo neohrožující seriová zlomenina žeber, hemo/pneumotorax, ruptura bránice, kontuze plic těžké, život přímo ohrožující otevřené rány stěny hrudní, pneumomediastinum, kontuze myokardu kritické, přežití nejisté lacerace trachey, hemomediastinum, lacerace aorty, lacerace myokardu

Poranění hrudníku v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 6. přežití nemožné 9. závažnost nezjištěna, nezjistitelná (nehodnotí se do ISS)

Poranění hrudníku v dětském věku 5 let Hospitalizovaných pro trauma 5 327 Trauma hrudníku 58 (1 %)

Poranění hrudníku v dětském věku 5 let Kontuze plic 21 Zlomenina sterna 13 Zlomenina jednoho žebra 12 Zlomenina dvou a více žeber 11 Kontuze myokardu 5 Otevřený pneumothorax 2 Lacerace plic 2 Ruptura trachey 2 Ruptura hrudní aorty 1 Ruptura bránice 1

Poranění hrudníku v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 1-lehké kontuze hrudní stěny * V rámci monotraumat léčena ambulantně * V rámci sdružených traumat a polytraumat jsou na nízké hladině výzmamnosti

Poranění hrudníku v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 2-středně těžké jednoduchá zlomenina žebra či sterna pevnost stěny hrudníku podobná dospělým od 10 let zlomenina žeber u dětí do 3 let věku – vždy podezření na C.A.N. syndrom u zlomenin sterna vždy vyloučit kontuzi myokardu (EKG, troponin, ECHO)

Poranění hrudníku v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 2-středně těžké jednoduchá zlomenina žebra či sterna * Krátkodobá observace na lůžku a dovyšetření k vyloučení vážnějšího poranění hrudníku či parenchymatózních orgánů dutiny břišní

Poranění hrudníku v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 3-těžké, život přímo neohrožující seriová zlomenina žeber, hemotorax, pneumotorax, ruptura bránice, kontuze plic * seriová zlomenina žeber vždy ukazuje na možnost vážnějšího poranění * hospitalizace na jednotce intezivní a resuscitační péče ke stabilizaci stavu, dle potřeby punkce hrudníku, hrudní drenáž či umělá plicní ventilace * při prokázané ruptuře bránice chirurgická intervence * vlající hrudník možno léčit konzervativně (analgetika, UPV s tlakovou podporou), při selhání pak stabilizace hrudníku

Poranění hrudníku v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 3-těžké, život přímo neohrožující seriová zlomenina žeber, hemotorax, pneumotorax, ruptura bránice, kontuze plic * k verifikaci plicní kontuze je nutné CT vyšetření * při CT známkách lacerace plic pak diagnostická a terapeutická bronchoskopie * hemothorax je indikovaný k hrudní drenáži (prevence infekce a následné restrikce plicního parenchymu); * chirurgická intervence pak při jednorázovém odpadu krve do drainu 15 ml/kg, či postupnému odpadu 2-3 ml/kg/h pod dobu 3 a více hodin

Poranění hrudníku v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 4-těžké, život přímo ohrožující otevřené rány stěny hrudní, pneumomediastinum, kontuze myokardu * hospitalizace k resuscitační péči a stabilizaci stavu s eventuální následnou chirurgickou intervencí * kontuze myokardu nemusí být klinicky patrná, nutné vyšetření Troponinu I, EKG a ECHO * klinicky patrná kontuze myokardu se projevuje arytmií, náhle vzniklý šelest, akutní srdeční selhání

Poranění hrudníku v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 5-kritické, přežití nejisté lacerace trachey, hemomediastinum, lacerace aorty, lacerace myokardu * hospitalizace k resuscitační péči ke stabilizaci stavu a eventuální chirurgické intervenci * jedna pacientka s lacerací hrudní aorty zemřela (1995)

Poranění hrudníku v dětském věku Algorytmus vyšetření * základní klinické vyšetření pohled pohmat poslech * rtg vyšetření - „je-li čas pouze na jeden rtg snímek, pak to musí být rtg hrudníku“ - vhodné opakovat s odstupem času, kontuze plic se může projevit později * sonografie nadbráničních prostor * CT s kontrastem * bronchoskopie, EKG, laboratorní vyšetření, ...

Poranění hrudníku v dětském věku Algorytmus vyšetření Při tupém poranění hrudníku nutné vždy vyloučit kontuzi myokardu, která může klinicky simulovat všechny projevy ICHS EKG – změny v intervalu ST, dysrytmie, převodní poruchy biochemické vyšetření – troponin I kreatinfosfokináza (nespecifická) izoenzym CK-MB (specifický pro myokard) Echokardiografie

Poranění hrudníku v dětském věku Algorytmus ošetření - 1 * pečlivé sledování vitálních funkcí a laboratorních hodnot * zvýšená poloha hrudníku (polosed) * nebulizovaný O2

Poranění hrudníku v dětském věku Algorytmus ošetření - 2 * jednorázová punkce hrudníku (diagnostická či léčebná) * hrudní drenáž (při hemo- či pneumotoraxu) * intubace a UPV (tlaková ventilace) * bronschoskopie (diagnostická a terapeutická) * UPV s frakcí NO, vysokofrekvenční či oscilační ventilace * V případě nutnosti chirurgická intervence

Poranění hrudníku v dětském věku Závěr Principy léčby * 1. Invazivně konzervativní: UPV, hrudní drenáž, bronchoskopie, … * 2. Chirurgická: torakoskopie, torakotomie, … * 3. Damage control surgery ? Damage control trauma management!

Poranění hrudníku v dětském věku Závěr kdy lékařské ošetření vždy při otevřené ráně vždy v případě poruchy dechu vždy při přítomnosti podkožního emfyzému vždy, když máte ten pocit

Poranění břicha v dětském věku

Poranění břicha v dětském věku Náhlé příhody břišní Neúrazové zánětlivé ileozní krvácení do GIT ÚRAZOVÉ hemoperitoneum pneumoperitoneum perforační peritonitida

Poranění břicha v dětském věku Tupé Otevřené penetrující nepenetrující

Poranění břicha v dětském věku zhmoždění stěny břišní, kožní poranění penetrující poranění poranění nitrobřišních orgánů

Poranění břicha v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) lehké lehké kontuze stěny břišní a abraze středně těžké těžké zhmoždění stěny břišní těžké, život přímo neohrožující kontuze nitrobřišních orgánů, retroperitoneální hematom, extraperitoneální ruptura močového měchýře, fx ThL páteře těžké, život přímo ohrožující mírné lacerace nitrobřišních orgánů, intraperitoneální ruptura močového měchýře, fx ThL páteře s paraplegií kritické, přežití nejisté ruptura a těžká lacerace nitrobřišních orgánů a velkých cév

Poranění břicha v dětském věku Abbreviated Injury Scale (A.I.S.) 6. přežití nemožné 9. závažnost nezjištěna, nezjistitelná (nehodnotí se do ISS)

Poranění břicha v dětském věku 5 let Hospitalizovaných pro trauma 5 327 Trauma břicha 492 (9 %)

Poranění břicha v dětském věku 5 let Kontuze stěny břišní 321 Poranění jater 102 Poranění sleziny 40 Poranění pankreatu 16 Poranění střevní kličky 6 Otevřené poranění dutiny břišní 7

Poranění břicha v dětském věku Tupé poranění břicha - charakteristika * V dětském věku velmi časté * Stěna břišní je u dětí slabší, než u dospělých * I relativně malé trauma může způsobit závažné poranění * Nejčastěji poranění parenchymatózních orgánů

Poranění břicha v dětském věku Tupé poranění břicha - diagnostika * Pečlivá anamnéza úrazu * Důkladné fyzikální vyšetření břicha * USG a RTG nativní snímek břicha * Laboratorní vyšetření * CT vyšetření s kontrastní látkou

Poranění břicha v dětském věku Tupé poranění břicha - principy terapie * Převládá konzervativní postup, chirurgická revize dutiny břišní ale zůstává nedílnou součástí intenzivní péče * Na odklonu od urgentních operačních výkonů se podílí rozvoj intenzívní péče a především monitorace

Poranění břicha v dětském věku Tupé poranění břicha - principy terapie Indikace k chirurgické revizi dutiny břišní: * hemodynamicky nestabilní pacient * známky perforace GIT K urgentnímu operačnímu výkonu je indikováno pouze krvácení z velkých cév

Poranění břicha v dětském věku Damage control strategy in the exsanguinating pediatric trauma patient: * 1. fáze: limitovaná laparotomie, zhodnocení krvácení a kontaminace dutiny břišní, vyplnění rouškami, dočasný uzávěr rány * 2. fáze: agresivní resuscitace, prohřátí pacienta, optimalizace oběhu a oxygenace, úprava koagulopatie * 3. fáze: plánovaná revize, definitivní ošetření, uzávěr dutiny břišní

Poranění břicha v dětském věku Břišní kompartment syndrom: * měření tlaku přes močový měchýř * malá zkušenost u dětí * CT příznaky: úžení v. cava inferior, přímá komprese ledvin, zesílení střevní stěny * dočasná odlehčující laparostomie snižuje tlak v dýchacích cestách a požadavky na kyslík, zlepšuje výdaje moči

Poranění břicha v dětském věku Algorytmus ošetření parenchymatózních orgánů v rámci tupého poranění břicha TRAUMA USG + RTG + CT břicha laboratorní vyšetření monitorace nestabilní stabilní Objemová resuscitace Intenzívní observace nestabilní stabilní KONZERVATÍVNÍ LÉČBA OPERACE

Poranění břicha v dětském věku Poranění jater Patologickoanatomické nálezy kontuzní ložiska… subkapsulární hematom… ruptura... lacerace… léze cévní (a. hepatica, vv.hepaticae)… poranění žlučových cest dvoudobá ruptura *

Poranění břicha v dětském věku Poranění jater bolesti břicha v pravém podžebří, pozitivní frenikový příznak vpravo, nauzea, zvracení, zvětšené břicho v laboratoři elevace ALT, AST, ALP, leukocytóza vyšetření USG, CT s kontrastem, scintigrafie léčba převážně konzervativní

Poranění břicha v dětském věku Poranění jater Poranění žlučových cest komplikace 4 % konzervativně léčených poranění jater, především III. a IV. stupně diagnostika je možná pomocí scintigrafie diagnosticky a terapeuticky je nyní ideální ERCP s aplikací stentu, doporučuje se i přídatná papilosfinkterotomie k lepší evakuaci žluči

Poranění břicha v dětském věku Poranění sleziny Patologicko-anatomické nálezy kontuzní ložiska… subkapsulární hematom… ruptura... lacerace… léze hilové cévní stopky dvoudobá ruptura

Poranění břicha v dětském věku Poranění sleziny Bolesti v levém podžebří, pozitivní frenikový příznak vlevo, nauzea, zvracení v laboratoři leukocytóza vyšetření USG, CT s kontrastem, scintigrafie léčba převážně konzervativní, při event. operaci snaha o záchovný výkon možnost rozvoje poúrazové pseudocysty

Poranění břicha v dětském věku Poranění pankreatu * Méně časté, zato s vyšší mortalitou a morbiditou * Kontuze…lacerace s/bez porušením pankreatického vývodu * USG, CT, ERCP, MRCP * Při poranění duktu je možné zavedení stentu

Poranění břicha v dětském věku Poranění pankreatu Bolesti břicha v epigastriu, zvracení, příznaky ileu v laboratoři leukocytóza, elevace AMS-S i U, vyšetření USG, CT, pasáž duodenem léčba konzervativní, indikací k operaci pouze známky přerušení pankreatického vývodu komplikace posttraumatická pseudocysta

Poranění břicha v dětském věku Poranění GIT * Perforace trávicí trubice (nejčastěji duodenum) * Intramurální hematom (nejčastěji duodenum) * Poranění mezenteria s ischemizací stěny střevní

Poranění břicha v dětském věku Poranění GIT * Komprese (stlačení, C.A.N. syndrom) * decelerace (pády z výše) * kombinace obého (seat belt injury)

Poranění břicha v dětském věku Poranění GIT * Bolesti břicha s rozvojem peritonitidy a paralytického ileu * Při intramurálním hematomu - mechanický ileus * V laboratoři leukocytóza, při perforaci i elevace AMS * Vyšetření USG * RTG - nativ břicha a podbráničních prostor * CT s perorálním kontrastem

Poranění břicha v dětském věku Poranění GIT Léčba při perforaci střeva vždy chirurgická - sutura, resekce střeva, derivace střevní kličky (kolon), drenáž Intramurální hematomy je vhodné léčit konzervativně

Poranění břicha v dětském věku Otevřené poranění - charakteristika U dětí vzácné ( do 2 %) penetrující poranění jsou vždy indikovaná k chirurgické revizi dutiny břišní

Poranění břicha v dětském věku kdy lékařské ošetření vždy při otevřené ráně vždy v případě bolesti břicha vždy při přítomnosti vzedmutí břicha vždy, když máte ten pocit

Poranění břicha v dětském věku Poranění ledvin Patologickoanatomické nálezy kontuze…malé lacerace se subkapsulárním hematomem…hlubší lacerace s perirenálním hematomem…poranění kalichopánvičkového systému…lacerace ledviny…léze hilové cévní stopky nutno myslet na tumor ledviny

Poranění břicha v dětském věku Poranění ledviny * bolesti v bederní krajině, někdy zvracení, makroskopická hematurie * v laboratoři leukocytóza, makroskopická či mikroskopická hematurie * vyšetření USG, CT s kontrastem, angiografie, IVU * léčba převážně konzervativně * nutné dlouhodobé sledování s ohledem na možný rozvoj systémové hypertenze

D ě k u j i V á m z a p o z o r n o s t !!!