Virové kožní infekce

Virové kožní infekce Herpetické infekce (herpes simplex, varicella, herpes zoster) Infekce papilomaviry (verrucae vulgares, condylomata accuminata) Infekce pox viry (mollucsum contagiosum) Virové exantémy

Skupina herpetických virů (DNA) herpesviry α - HHV-1 (herpes simplex, encefalitidy, erythema exsudativum…) - HHV-2 (herpes simplex genitalis) - HHV-3 = VZV (varicella-herpes zoster) herpesviry β - HHV-5 = CMV (retinitida, encefalitida, inf.mononukleóza…) - HHV-6 a HHV-7 (exanth. subitum, pityriasis rosea…) herpesviry γ - HHV-4 = EBV (inf.mononukleóza, Burkitův lymfom, invazivní ca prsu, m. Hodgkin…), - HHV-8 (HIV+/imunodefekt - Kaposiho sarkom)

Skupina herpetických virů Herpetické viry se množí v bb. odvozených od ektodermu (kůže, sliznice, rohovka, CNS) a latentně přetrvávají v bb. nervových ganglií (celoživotní infekce). Herpetické viry vyvolávají řadu nemocí, které postihují nejen kůži a sliznice, ale i vnitřní orgány a mohou být příčinou neurologických a oftalmologických poruch. Většina primoinfekcí probíhá v dětství a je asymptomatická, promořenost dospělé populace je vysoká.

Herpes simplex Herpes simplex virus (HSV) typu 1 a typu 2 Výskyt je celosvětový, v různých oblastech postihuje 30-85% populace. Klinická manifestace: ▪ herpes labialis (angl. cold sore), h.facialis, herpes corneae, h.digitalis, herpetické paronychie, herpes gladiatorum, herpes glutealis (převážně HSV-1) ▪ herpes genitalis (HSV-2, 30% HSV-1) ▪ téměř polovina případů erythema exsudativum multiforme Hebrae je asociována s HSV (nejč.HSV-1)

Herpes simplex Zdroj viru: člověk je jediný přirozený hostitel, sekrety z úst a genitálu obsahují virus nejen u nemocných, ale i u asymptomatických nosičů viru! Přenos přes sliznici či porušenou kůži: slinami, genitálními sekrety, přímým kontaktem, potřísněnými předměty, při pohlavním styku, z matky na plod (při průchodu porodními cestami, méně transplacentárně). Inkubační doba 2 až 14 dnů, průměrně týden. .

Herpes simplex Primoinfekce HSV-1 (první setkání s virem) mezi 1. a 5. rokem věku přímým kontaktem s kůží nebo sliznicí, HSV-2 v období sexuální aktivity nebo při infekci gravidní ženy přenosem na dítě. …probíhá většinou bez příznaků, ale vznikají protilátky… …u 1% případů se primoinfekce projeví oparem, zduřením regionálních uzlin, zánětem dásní a sliznice dutiny ústní, pochvy, zánětem rohovky a spojivky, zánětem mozkových plen a mozku, novorozeneckou sepsí…

Herpes simplex – recidivující infekce (20 – 40% populace) Virus nelze z organizmu eradikovat! Provokující faktory reaktivace: intenzivní oslunění, horečka, infekce, celkově špatný zdravotní stav, stres, námaha, velký chlad/teplo, menstruace, těhotenství, mechanické podráždění při holení, stomatologickém ošetření, popraskaných rtech… Generalizaci recidivující infekce v organismu brání již vytvořené protilátky → opar je lokalizován v místě primoinfekce, má mírnější průběh než primoinfekce, někdy probíhá i asymptomaticky, ale virus může být přenesen na dalšího hostitele!

Herpes simplex labialis, facialis Klinický obraz Prodromální příznaky (svědění, trnutí, pálení), později skupina puchýřků na zarudlé spodině (kdekoliv na těle, při opakujících se infekcích – na stejném místě). Po prasknutí krytby puchýřů - eroze, krusty, mokvání…někdy lymfadenitida... Projevy se hojí cca 14 dní, někdy přetrvává přechodná paréza kapilár.

Herpes simplex - komplikace recidivující infekce sekundární bakteriální infekce, zvředovatění projevů na genitálu (x další STD) generalizace na kůži i CNS u pacientů s porušenou imunitou (atopický ekzém, AIDS, imunodefektní a onkologičtí pacienti…) vzácně blokáda lymfatických cest v pozdní fázi gravidity při genitálním oparu indikován císařský řez spojitost mezi HSV-2 a karcinomem děložního krčku

Diagnostika HSV infekcí Klinický obraz ..někdy nutná spolupráce s oftalmology, neurology, ORL lékaři… Průkaz viru PCR, kultivace HSV v buněčných kulturách, detekce antigenů Sérologická diagnostika …podřadnější význam při recidivách, možnost dg. latentních HSV-1 a HSV-2 infekcí..

Herpes simplex – diferenciální diagnostika Herpes labialis …incip. herpes zoster, anguli infectiosi, impetigo, kontaktní dermatitida… Herpes genitalis …lues, kandidová infekce, moluska, kontaktní dermatitida, psoriáza, lichen planus, karcinomy…

Herpes simplex - terapie Při prvních příznacích - lokální antivirotika (virostatika - zábrana replikace DNA a množení viru, vliv pouze na infikované bb., ne na latentní infekci v organismu), moderní krycí materiály… K hojení již vzniklého oparu (10-14 dní) - obklady, zinková pasta, antiseptická externa, biostimulační laser, hydrokoloidní náplasti… Obecná opatření – nesahat na opar, nestrhávat strup, nevystavovat se provokujícím situacím, vlastní příbory, ručník, posílení imunity…

Herpes simplex – terapie antivirotiky systémově (tbl, infúze) při generalizaci oparu, eczema herpeticatum, onkologičtí pacienti…(např. acyclovir, famcyclovir, valacyclovir…) preventivně při častých recidivách (pacienti exponovaní rizikovým faktorům nebo např. před inva-zivními zákroky v oblasti obličeje) krátkodobě nebo kontinuálně nejméně 6 měsíců (v menší dávce) těhotné ženy v případě rizika ohrožení plodu manifestní infekce u novorozenců (např. acyclovir i.v. 20-60 mg/kg 14-21 dnů) očkování?…

VARICELLA-HERPES ZOSTER Původce: varicella-zoster virus (HHV-3, α-herpesvirus) Primoinfekce: varicella (plané neštovice, angl. chickenpox) v dětství. Zdroj nákazy: nemocný s planými neštovicemi (vysoká kontagiozita od posledního dne inkubace do vzniku krust), vzácněji s pásovým oparem. Inkubační doba: 7 až 21 dnů Přenos: přímým kontaktem, vzácně nepřímo kontaminovanými předměty → sliznicí dýchacího traktu → šíří se lymfatickými cestami, množení v RES → hematogenním rozsevem obraz planých neštovic.

Varicella – klinický obraz Postižen postupně obličej, kůže kštice, trup… …výsev makulopapul, které se postupně mění ve vezikuly a pustuly. Současně vedle sebe různá vývojová stádia → polymorfmní exantém, projevy se zhojí do tří týdnů.

Varicella – průběh U dospělých těžší průběh, komplikací je impetiginizace, bronchopneumonie nebo encefalitida. Přetrvává dlouhodobá imunita, ale opakovaný výskyt je možný při oslabení imunity. Virus varicella-zoster opět zůstává po proběhnutí neštovic v organizmu - v neuronech paravertebrálních ganglií nebo ganglií hlavových nervů (promořenost populace cca 90%). Reaktivací (většinou při oslabení organizmu) vzniká herpes zoster (pásový opar).

Herpes zoster - klinika Prodromální příznaky (bolesti, pálení v průběhu periferního nervu)…do několika dní výsev papulovezikul na zarudlé spodině v zosteriformní konfiguraci a unilaterálně v určitém dermatomu. Hojí se přes krusty cca 3 - 4 týdny, někdy se sekundární bakteriální infekcí, může se zhojit povrchovou jizvou.

Herpes zoster - komplikace h.z.haemorrhagicus, gangrenosus diseminace u oslabených jedinců, vzácně h.z. billateralis, h.z.multiplex podle lokalizace riziko poškození rohovky, iridocyklitida, obrna lícního nervu, postherpetická paréza… postherpetické neuralgie i mnoho měsíců po úplném zhojení kožních projevů recidivy velmi vzácně

Diagnostika a diff.dg. Diagnostika: klinický obraz, průkaz viru (PCR, kultivace, IF), průkaz VZV-protilátek, spolupráce s neurology, oftalmology! Diff.dg.: varicella - toxoalergické exantémy, prurigo simplex acuta, pityriasis lichenoides et varioliformis, dermatitis herpetiformis Duhring, folikulitida herpes zoster - herpes simplex, kontaktní dermatitida, bulózní forma erysipelu…

Varicella-herpes zoster - terapie varicella – symptomatická, antiseptické roztoky, tekutý pudr, při těžším průběhu a u dospělých antivirotika systémově (acyclovir, famcyclovir, valacyclovir, brivudin…) herpes zoster – u běžných forem zevní terapie, vit. skupiny B, analgetika, antineuralgika, antiflogistika… ▪ nad 50 let, v oblasti hlavy a krku, u rozsáhlejších, komplikovanějších nebo tam, kde očekáváme těžší průběh - antivirotika systémově - optimálně do 72 hodin od vzniku prvních kožních projevů (zkrácení hojení, zmírnění bolestí i postherpetických neuralgií)

Epsteina-Barrové virus (EBV) (γ-herpes virus, HHV-4) 95% populace, nejčastěji děti a dospívající Přenos: slinami („nemoc z líbání“), přímým kontaktem, nepřímo potřísněnými předměty i krví (i.d. 4-6 týdnů) Klinika: infekční mononukleóza (horečka, bolesti v krku, únava, povlaková angína, faryngitida, zbytnění sliznice nosohltanu, reakce regionálních lymfatických uzlin. U ½ pac. splenomegalie, méně hepatomegalie. Může být morbiliformní, skarlatiniformní nebo urtikariální exantém). CAVE ampicilin (makulopapulózní exantém) Diagnostika: KO (monocyty), JT, sérologie Terapie: klidový režim, dietní opatření, zanechává trvalou imunitu!

Cytomegalovirus (CMV) (β-herpes virus, HHV-5) Přenos: kapénkovou nákazou, kontaktem, krví, pohlavním stykem (patří mezi STD), transplacentárně (riziko trvalých následků) nebo mateřským mlékem. Klinika: většinou asymptomatický průběh, někdy horečka, cefalea, únava. Podílí se na syndromu IM. Při imunodeficitu makulopapulózní erupce na trupu a končetinách, perianální ulcerace, pneumonie, ezofagitida atd. Dg.: izolace viru z moči, stěr z faryngu nebo cervixu (PCR, kultivace), sérologické vyšetření (ELISA) Terapie: antivirotika (gancyklovir, foscarnet), interferon…

HHV-6 a HHV-7 (β-herpesviry) ▪ exanthema subitum (roseola infantum, šestá exantémová nemoc) - cca 90% HHV-6, 10% HHV-7 …přenos vzdušnou cestou; kojenci, batolata, i.d. 5-12 dnů, …horečka bez katarálních projevů, ev. mírná lymfadenopatie, při poklesu teploty (po několik dnech) vznik nesvědícího drobnomakul. exantému, většinou do 4 dnů mizí bez následků, zanechává trvalou imunitu. ▪ pityriasis rosea (Gibert)

Pityriasis rosea (Gibert) V etiopatogenezi více agens, bývá izolován HHV-7 Časté on. s nízkou kontagiozitou, děti, mladší dospělí… Typicky začíná tzv. primárním plakem (medailon, mother patch) – makulozní nebo anulární léze, několik cm v průměru. Za 4 až 16 dní se vyvíjí generalizovaný makulózní exantém, v čarách štěpitelnosti kůže, svědění různé intenzity, u 80% pac. přetrvávají projevy až 8 týdnů, odeznívají spontánně… Terapie symptomatická, nedráždivý režim…

Humánní papilomaviry (HPV) Identifikováno více než 130 HPV typů (DNA) HPV napadají a množí se v keratinocytech (epidermis) nebo v buňkách sliznice. Přenos: kontaktem, autoinkokulací, kontaminovanými šupinami… Inkubační doba: týdny až měsíce (někdy i roky)

Humánní papilomaviry (HPV) Většina typů (1,2,3,4,7) indukuje tvorbu benigních nádorků (bradavice, kondylomy). Slizniční typy dělíme na vysoce (16, 18, 45 - karcinom čípku), středně (31,33, 35) a nízko rizikové (6, 11 – kondylomy). Projevy HPV infekce mohou spontánně regredovat, HPV virus může perzistovat v buňkách kůže nebo sliznice, většina lidí nemá žádné symptomy, ale infekci mohou přenášet.

HPV – klinika Verruca vulgaris (běžné bradavice – 1, 2, 4, 7…) Verrucae planae juveniles (HPV 3) Condyloma accuminatum (genitální bradavice – HPV 6, 11,16, 18)

Verruca vulgaris (běžná virová bradavice – HPV 1, 2, 4, 7) Solitární, ale často mnohočetné bradavice obvykle na rukou, ploskách (mozaikovité projevy), na obličeji (filiformní projevy)… V počátečním stádiu drobná papulózní léze, barvy kůže, s hladkých povrchem, někdy jen drobné přerušení kožních linií. S růstem bradavice je povrch drsný, hrubý, hyperkeratotický, někdy patrné černé drobné tečky na povrchu (trombotizované kapiláry).

Verrucae planae juveniles (HPV 3) u mladších jedinců na obličeji, hřbetech rukou malé, ploché papuly, barvy kůže, obvykle mnohočetné

Condylomata accuminata (genitální bradavice, HPV 6, 11, 16, 18) v anogenitální oblasti, mohou se šířit do konečníku, do pochvy, močové trubice (vysoce infekční) drobné papulky, prstovité, až květákovité útvary, obvykle barvy kůže

Terapie bradavic keratolytika lokálně (např. 10%-20% salicylová kys.) + exkochleace, seříznutí skalpelem kryodestrukce (tekutý dusík, -196 °C) chirurgické odstranění (lokální anestezie + excize) odstranění laserem (lokální anestezie, ablační lasery + vaskulární lasery na spodinu)

Terapie genitálních bradavic cytostatika lokálně - 1%podophylotoxin aplikován 1x týdně, po cca ž hodinách pacient omyje, nutná opakovaná aplikace lokální imunoterapie - imiquimod 5% cream (modifikuje imunologickou odpověd) – aplikace 3x týdně několik měsíců chirurgicky (lokální anestezie + excize) laseroterapie (ablační lasery)

Molluscum contagiosum (pox virus) Epidermotropní infekce, nejčastěji u dětí, přenos autoinokulací Inkubační doba: 3 týdny až 3 měsíce Klinika: malé, 1-5 mm, bílé, růžové papulky s centrální vkleslinou, často mnohočetné. Mohou být s exkoriacemi, iritovaná, zánětlivě změněná Terapie: jakákoliv destrukce (exkochleace chir. lžičkou, kyretou, exprimování obsahu pinzetou)

Hand, foot and mouth disease (enterovirová vezikulární stomatitida s exantémem) (Coxsackie virus A16) virus se přenáší sekretem horních cest dýchacích nebo cestou stolice-ústa → někdy se infekce vyskytuje v malých epidemiích (inkubační doba 3-5 dní) Klinika: aftozní projevy na sliznici dutiny ústní + drobné puchýřky s červeným lemem na prstech rukou a nohou. Infekce má lehký průběh, děti mohou být febrilní, často je výsev zcela bez příznaků Terapie: symptomatická

Virové exantémy Varicela (chickenpox) - VZV Morbilli (measles, in English rubeola) - paramyxovirus Rubella (German measles, in German rubeola) - Toga virus Erythema infectiosium („pátá nemoc“, slapped cheek disease)