Tomek Aleš Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Neurovaskulární kongres, 4. – 6. 2008 Srdce a mozek Tomek Aleš Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Srdce a mozek Vzájemné vztahy SRDCE MOZEK

I. Vliv mozku na srdce Inzulární kortex Vpravo – sympatikus Léze CNS Katecholaminy Léze myokardu Inzulární kortex Vpravo – sympatikus Vlevo - parasympatikus iCMP, SAK, hCMP, KCT EP, strach, úlek Uvolnění v myokardu + oběh Koagulační myocytolýza ++ časná kalcifikace – influx Ca subendokardiální hemor. Desinhibice + náhlé vyplavení = bouře Zvýšený arytmogenní potenciál (fibrilace komor) EKG změny (prodloužení QT, patologie T vln) Samuels. Circulation. 2007;116:77.; Cheshire. Neurology. 2006;66:1296.

Vliv mozku na srdce Závažné srdeční komplikace u iCMP v levé inzule RR 1,75 (p <0,002) – většina srdeční selhání (26/37)– selhání sympatiku (MI, CHF) Laowattana. Neurology 2006; 66:477. Signifikantní elevace troponinu (prům. 0,36 ng/ml, 3/53 IM) u iCMP v pravé inzule (x všechny CMP) Ay. Neurology 2006; 66:1325. Nutná kombinace srdeční léze a excesivní stimulace

II. Neurokardiální syndromy. Postižení srdce i mozku – manifestace v různém pořadí, je nutné cíleně vyšetřovat i druhý ohrožený orgán Myopatie se současným kardiálním postižením (dystrofinopatie, LGMD, periodické paralýzy) Vaskulární - Fabryho nemoc, homocystinurie

III. Vliv srdce na mozek „Klasická“ kardioembolizace Arytmie ICHS Chlopenní vady Kardiomyopatie Intrakardiální léze Paradoxní embolizace PL-zkraty - PFO, ASD Extrakardiální PL-zkraty Ateromy aortálního oblouku

Zdroje kardioembolizace Major risk Fibrilace/flutter síní Akutní IM Chlopenní náhrady Akineze nebo aneuryzma LK Trombus v levých srdečních oddílech Endokarditida (infekční, marantická) Revmatická mitrální stenóza Myxom LS Low risk Calcific aortic stenosis Bicuspid aortic valves Mitral annulus calcification Myxomatous mitral valvulopathy with prolapse Inflammatory valvulitis (ie, Libman-Sacks endocarditis, Behçet disease, syphilis) Lambl excrescences and/or strands Left ventricular thrombi Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis Trauma (myocardial contusion) Ventricular noncompaction Antiphospholipid antibodies Diffuse intravascular coagulation Essential thrombocythemia and myeloproliferative diseases Left atrial thrombi Atrial septal aneurysms Chiari network Cardiac sarcoma Endocardial fibroelastoma Metastatic disease

Epidemiologie tvoří 14-31% všech iCMP (dle prům. věku kohorty) v ČR cca 10 000 pac. ročně incidence stoupá s věkem (spolu s FiS) bimodální maximum (do 50 let, od 75 let) Armin et al, Stroke 2001, 32

Jak začínají... varovná TIA jen v 8,1% (LAA 20%, celkově 12,7%) vstupní NIHSS 8 (SAO 5, LAA 3, UND 5, OC 5) předchozí ter. warfarinem 8% (LAA 1,8%, SAO 1,8%,..) nebo ASA 31,1% (LAA 29,3%, SAO 29%) vstupní NIHSS Armin et al, Stroke 2001, 32

...a jak končí 90 denní mortalita 22,6% (prům. 14,7%, LAA 15,7%, SAO 3,3%) výstupní mRS 4-5 ve 22,6% (prům. 18,6%) 2 letá recidiva u 22,2% (prům. 15%) 2 leté přežití jen 55% (prům. 64%, SAO 85%, LAA 58%) Armin et al, Stroke 2001, 32 Kolominski et al, Stroke 2001, 32 pacienti s mRS 4-5 při dimisi

Stanovení diagnózy kardioembolické CMP Podpůrné klinické známky typické pro kardioembolizaci Průkaz možného zdroje kardioembolizace Nepřítomnost jiné pravděpodobnější příčiny iCMP

Klinické projevy Nejčastěji MCA, PCA Současné postižení více povodí najednou Náhlý vznik a maximum obtíží v úvodu Spontánní rekanalizace časněji a častěji Častěji kvant. porucha vědomí v úvodu Timsit SG et al. Stroke 1992; 23: 486-491. Epileptický záchvat či bolest hlavy v úvodu nejsou specifické Silverman IE et al. Arch Neurol 2002; 59: 195-202

Diagnostika – cíl embolizace CT, MRI – infarkty různého stáří ve více povodích Embolizace i jinam (ledviny - 38.7% x 21,5%) Abboud H et al. Stroke. 2007;38:1442-1446. TCD – monitorace mikroembolizace – bilaterální průkaz

Detekce zdroje – výtěžnost Průkaz zdroje – TTE 10% x TEE 50-65% 1 z 8 pacientů s normálním nálezem na TTE má významný zdroj embolizace na TEE s nutností změny terapie De Bruijn et al. Stroke. 2006 ;37(10):2531-4. Parox. FiS - EKG- 2.7% při přijetí + 4.1% během 5 dnů Holter EKG- +5% u pacientů s neg. EKG Monitorace EKG 7 dní + 5.7% s neg. EKG a Holterem Jabaudon D et al. Stroke. 2004;35(7):1647-51.

etiologie I – fibrilace síní (FiS) cca 50% všech kardioembolických CMP 1% populace FiS (70+ - 5%) 5x vzestup rizika iCMP Wolf PA et al. Stroke. 1991;22:983. cca 30% CE CMP a FiS má i další příčinu Stejné riziko paroxysmální x chronická FiS (2,0% x 2,2% CMP/rok, p=0.755) ACTIVE W. Hohnloser SH et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50:2156–2161.

Sekundární prevence CMP u FiS Sekundární prevence = antikoagulační léčba Absolutní redukce roční incidence CMP ze 4,5% na 1,4%* Redukce rizika iCMP/rok - warfarin x placebo 64%, warfarin x ASA 39%** Cílová hodnota INR 2-3 Warfarin (INR <1.5) v kombinaci s ASA a aditivní terapie ASA při selhání warfarinu – neověřeno *Arch. Intern. Med, 154, 1994,**Hart RG et al. Ann Intern Med 2007; 146:857-867. ***EAFT study group, Lancet, Nov, 1993

Stratifikace v primární prevenci Primární prevence – stratifikace ASA x antikoagulace

městnavé srdeční selhávání Primární prevence CHADS2 skóre – stratifikace pacientů s FiS TIA/CMP městnavé srdeční selhávání diabetes mellitus věk na 75 let hypertenze celkové skóre 2 1 3-6 vysoké riziko (bez terapie je roční riziko CMP 5,9%-18,2% ) 2 střední riziko (4,0% ) 0-1 nízké riziko (1,9-2,8%) Warfarin při středním a vyšším riziku Gage et al, JAMA, 2001

Etiologie II – major risk akutní infarkt myokardu 2% CMP do 3 měsíců nejrizikovější: IM přední stěny + nástěnný trombus dle TTE - warfarinizace 3 měsíce (není-li CHF), dále ASA chlopenní náhrady mechanické – 2%-4% roční riziko CMP při antikoagulační terapii, INR 2,5-3,5 Hledání optimálního INR – TCD-HITS bakteriální endokarditida 20% riziko CMP ATB, antikoagulace akutně KI, po 7 dnech dle CT U pacientů s chlopenní náhradou antikoagulaci přerušujeme jen při průkazu hemoragie na CT po 24 h

Etiologie III – major risk Nebakteriální endokarditida (marantická) Akutně heparin/LMWH, následně ASA Myxom 1% všech iCMP do 50 let věku Chirurgické řešení

Antikoagulace po krvácení do CNS LMWH/heparin – akutně s monitorací antiXa/APTT, alternativně ASA warfarin – 1-14 dní po iktu dle kontrolního CT hemorhagická CMP - není absolutní KI antikoagulace je-li tato nutná akutně korekce hemokoagulace přechodně LMWH dle anti-Xa p.o. antikoagulace po 2-4 týdnech, INR u dolní hranice terapeutického rozmezí ne u SAK z neznámého zdroje

Limitace antikoagulační léčby Nedostatečná preskripce – 67% (5333 pts.) Nieuwlaat R et al. Eur Heart J. 2006; 27. Riziko závažného krvácení 1,3*-4,2**/100 pt.yrs. *Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994; 154:1449 **SPAF Investigators. Arch Intern Med 1996; 156: 409 Klíčový faktor - stabilní INR 2,0-3,0 White et al. Arch Intern Med 2007; 167:239 Mortalita -Major Bleeding poor control [<60%] 4.20% -3.85% moderate control [60%-75%] 1.84% -1.96% good control [>75%] 1.69% -1.58%

Perspektivy warfarinizace individualizace antikoagulační terapie warfarinem dle genomu pacienta farmakogenetické vyšetření polymorfismů genů (CYP2C9, VKORC1) určujících odpověď na warfarin predikce odpovědi na terapii a výpočet dávky snížení počtu krvácivých komplikací v úvodu terapie CYP2C9

Denní dávka warfarinu dle alely Nosiči *1 – 5,17 mg Nosiči *2 – 4,92 mg redukce 0,25mg (4,8%) Nosiči *3 – 2,88 mg redukce o 2,29mg (44,3%)

Perspektivy antikoagulace Bezpečnější, účinné a user-friendly antikoagulans Perorální přímé inhibitory trombinu Ximelagatran (Exanta) – SPORTIF III a V – hepatotoxicita Dabigatran (Boehringer) RE-LY – 2009 Inhibitory fa.Xa p.o.- Rivoraxaban (BAY 59-7939), LY517717, DU-176b (Daiichi Sankyo), Apixaban (Bristol-Myers Squibb), PRT-054021 (Portola) i.m. - Idraparinux – i.m. 1x týdně, krvácivé komplikace Lancet 2008; 371:315-321.

Perspektivy terapie FiS FiS - radiofrekveneční ablace cost-effectivní u pac. se středním stupněm rizika vzniku CMP (CHADS2 skóre minimálně 2) 755 pacientů po LARFA 25 +/-8 měsíců - tromboembolická příhoda v 1,1% s maximem v prvních 14 dnech po výkonu (0,9%) mladší pac. s CE CMP a FiS, indikace v rukou kardiologa Chan et al, J Am Coll Cardiol, Jun 2006

Rozdílný pohled na stejnou nemoc AKS bez STE Do 1-5 dnů CABG 6 hodin SKG TIA 2 týdny CEA 2 týdny DUS, CT 2 -4 týdny Neurolog RIA 90% ICA 80-89%

Děkuji za pozornost!