Maligní melanom
Maligní melanom -vysoce maligní tumor vycházející z melanocytů -tendence k časnému lymfogennímu a hematogennímu metastazování -nádor s nejrychleji rostoucí incidencí na světě (ve střední Evropě 30. léta:1-2 pacienti na 100 000 osob 60. léta: 5 pacientů na 100 000 osob 90. léta: 10-14 pacientů na 100 000 osob Austálie 90. léta: 60 pacientů na 100 000 osob Afrika, Asie : 0,1-0,5 pacient na 100 000 osob) cca. ženy=muži 54 let je průměrný věk pacienta s melanomem vzrůstá počet tenkých melanomů „low-risk“ vzhledem k dobré osvětě
Etiologie maligního melanomu -genetická dispozice (FAMMM sy., sy. dysplastických névů) -velké kongenitální névy, mnohočetné dysplastické névy -imunosuprese (HIV, transplantovaní pacienti) -UV-záření
Nejvyšší incidence a mortalita MM: muži (nad 54 let) Obrázek
Obrázek Genetická dispozice -FAMMM syndrom (familial atypical multiple mole and melanoma) sy. -Syndrom dysplastických névů Obrázek 30-50% melanomů vznikne na podkladě pigmentového névu
Kongenitální névy N. giganteus (5-7 % vývoj melanomu) Obrázek
Obrázek Kongenitální névy malé do 2 cm střední 2-20 cm velké nad 20 cm (MM 5-7 %) Obrázek
UV-záření -intermitentní intenzivní UV-expozice -chronická UV-expozice (Lentigo maligna melanoma, epiteliální nádory) -fototyp kůže (I,II) -spálení v dětství -místo pobytu či časté dovolené (vzdálenost k rovníku) UVA: 320-400 nm UVB: 280-320 nm UVC: 40-280 nm fototyp spálení pigmentace I vždy nikdy II občas III IV V tmavé rasy
Obrázek dermatitis solaris Silná dávka UV záření na citlivou kůži 3 stupně: 1. zrudnutí, pálení 2. puchýře 3. nekrózy Obrázek
sluneční záření UVC UVA UVB Visible Infra-red Energie 290 320 400 800 5000 Energie Vlnová délka v nanometrech
sluneční záření Energie UVC UVA UVB Visible Infra-red Energie 290 320 400 800 5000 Energie Vlnová délka v nanometrech
sluneční záření Energie UVC UVA UVB Visible Infra-red Energie 290 320 400 800 5000 Energie Vlnová délka v nanometrech
Atmosféra filtruje UVB záření
Atmosféra filtruje UVB záření 12 hod. UVB▲
Atmosféra filtruje UVB záření 12 hod. UVB▲ 16 hod. UVB▼
Obrázek UV záření a kůže UVB vysokoenergetické krátká vlnová délka průnik pouze do epidermis opálení, spálení mutagenní imunosuprese syntéza vitamínu D (+) Obrázek
Obrázek UV záření a kůže UVA méně energetické dlouhá vlnová délka průnik do dermis okamžitá a pozdní pigmentace photoaging vznik volných kyslík. radikálů imunosuprese Obrázek
Rozložení výskytu melanomu podle četnosti u muže a ženy Obrázek
Obrázek SSM (superficial spreading melanoma) -65 % zpočátku horizontální růst, později vertikalizace (tvorba infiltrátů, uzlíků) díky tomuto typu růstu dobrá prognóza při včasném záchytu Obrázek
SSM (superficial spreading melanoma) Obrázek
Obrázek Nodulární melanom 20 % zpočátku hladký, později verukózní či ulcerující útvar krátká anamnéza vzhledem k rychlému vertikálnímu růstu špatná prognóza Obrázek
Nodulární melanom Obrázek
Obrázek Lentigo maligna melanom 10 % vyvíjí se z lentigo maligna (prekanceróza) výskyt na obličeji, hřbetu rukou (slunci exponovaných místech) především staří lidé relativně dobrá prognóza díky dlouhé anamnéze Obrázek
intermitentní intenzivní UV záření intermitentní intenzivní UV-expozice chronická UV-expozice lentigo maligna melanoma Obrázek
Lentigo maligna melanom Obrázek
Obrázek Akrolentiginózní melanom 5 % vyskytuje se na dlaních, ploskách, subunguálně, ale i na přechodu kůže-sliznice (ústní dutina, genitálně, análně) -zpočátku hladká kůže, později noduli -díky mechanickému zatížení často i krvácení -dif. dg. subunguální hemoragie ! -velmi špatná prognóza Obrázek
Akrolentiginózní melanom Obrázek
Akrolentiginózní melanom Obrázek
Obrázek Vzácné formy melanomu 5 % amelanotický melanom -obtížná diagnostika -často nodulární, erodující útvary na HK,DK -metastázy jsou též amelanotické slizniční melanom okulentní melanom Obrázek
Vzácné formy melanomu Obrázek
Slizniční melanom Obrázek
Diagnostika -anamnéza časná fáze (rychlost růstu, změna barvy, známky regrese-ztráta barvy) pozdní fáze (krvácení svědění, známky zánětu či ulcerace) -ABCDE pravidla -dermatoskopie -histologické vyšetření (nikdy PE)
ABCDE pravidla asymmetry border colour diameter elevation Obrázek
Diagnostika 80 % Obrázek 92-95 %
Ruční dermatoskop Obrázek
Digitální dermatoskop Obrázek
Digitální dermatoskop Obrázek
Obrázek Dermatoskopie pigmentová síť difuzní pigmentace hnědé globule šedomodrý závoj
Dermatoskopie Obrázek
Dermatoskopie Obrázek
Obrázek Histologické vyšetření Dělení podle Breslowa -určení míry invaze tumoru exaktně v mm
Obrázek Histologické vyšetření Dělení podle Clarka I: nádorové buňky pouze v epidermis II:nádorové buňky pronikají skrz bazální membránu do str. papillare III: nádorové buňky infiltrují celé horní korium IV: nádorové buňky infiltrují celé korium V: nádorové buňky v subkutánní tkáni
Histologické vyšetření Obrázek
Terapie !Excize s bezpečnostním lemem! Léčba podle stádia: -postižení regionálních uzlin: sentinelová uzlina+ radikální lymfadenektomie -kožní metastázy: excize x ozáření x alfa-interferon s.c. -orgánové metastázy : (plíce, játra, kosti, mozek): excize x ozařování x chemoterapie x alfa-interferon
Obrázek Terapie-chirurgie primárního tumoru tloušťka nádoru bezpečnostní lem Tis 0,5 cm <2 mm 1 cm >2 mm 2 cm
Metastázy maligního melanomu Obrázek
Metastázy maligního melanomu Obrázek
Obrázek Sentinelová uzlina Významná pro staging a prognózu 1.spádová uzlina drénující oblast melanomu postižení SLN nádorovým procesem je indikací k radikální lymfadenektomii nepostižená uzlina je předpokladem k nepřítomnosti maligního procesu v lymfatickém systému Obrázek
Sentinelová uzlina Preoperačně (den předem či brzy ráno v den operace ) je provedena na oddělení NMR lymfoscintigrafie Peroperačně je provedena aplikace patentní modři do operační rány Excise tumoru Vyhledání sentinelové uzliny pomocí gama kamery a makroskopicky –patentní modř Excise sentinelové uzliny Histopatologické vyšetření sentinelové uzliny
Sentinelová uzlina-lymfoscintigrafie Dávka 0,4 ml (20 MB) Tc 99 ve formě sirného koloidu je aplikováno intradermálně do 4 kvadrantů v místě tumoru (a 0,1 ml). Provádění lymfoscintigrafie-pod gama-kamerou 90 min po aplikaci Tc se znázorní sentinelová uzlina, event. další uzliny. Průběh lymfatického odtoku a lokalizace sentinelové uzliny jsou na kůži znázorněny fixem. Na obr. vlevo uzlina 15 min, vpravo 90 min po aplikaci Tc. Lymfoscintigrafie-dynamický průběh, znázorňující lymfatické cévy (probíhá 20 min)
Obrázek Sentinelová uzlina-aplikace patentní modři Peroperačně dochází k intradermální aplikaci patentní modři do místa melanomu. Patentní modř (0,1 ml) je aplikována do 4 kvadrantů okolo místa tumoru. Patentní modř dosáhne sentinelovou uzlinu za: DK: min. 10-20 min HK: min. 30 min
Obrázek Sentinelová uzlina Ruční gama kamera slouží na začátku operace k přibližné detekci sentinelové uzliny a určení místa incise. Makroskopicky je postupně objevena lymfatická přívodná cévka a sentinelová uzlina. „Horké místo“ je potvrzeno gama kamerou a následně excidováno. V ex-vivo podmínkách probíhá ještě dodatečné změření aktivity sentinelové uzliny. Následuje vyšetření histopatologem.
Obrázek www.melanomy.cz vzrůstá počet tenkých melanomů „low-risk“ vzhledem k dobré osvětě