1 Projekt EU na Lékařské fakultě UP v Olomouci TENTO PROJEKT JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM A STÁTNÍM ROZPOČTEM ČESKÉ REPUBLIKY „Zavádění principů medicíny založené na důkazu do výuky na vysokých školách“ Řešitelská pracoviště: Lékařská fakulta UP v Olomouci Ostravská univerzita v Ostravě Doba řešení: červen 2006 – červen 2008 Garant: Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. URL:

2 Význam odborných informací pro pediatrii založenou na důkazu. Metodika pro přípravu kazuistik Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc Dětská klinika LF a FN Olomouc Doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D. Dětská klinika LF a FN Olomouc Mgr. Jarmila Potomková Knihovna LF UP v Olomouci Poslední aktualizace 30. dubna 2009

3 Proces EBM – evidence based medicine Medicína založená na důkazu Inkorporace nejlépe dostupných vědeckých důkazů při vytváření rozhodnutí má 4 kroky: 1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking) 2. Získat nejlepší informaci (Accessing) 3. Posoudit přesvědčivost a významnost informace (Appraising) 4. Aplikovat informaci v péči o pacienta (Applying)

5 Hledání „důkazů“ Otázka ve tvaru „PICO“ P patient (pacient, populace,problém) I intervention (intervence, expozice) C comparison (srovnání intervencí) O outcome (výsledek)

6 PICO V PRAXI Crohnova choroba u adolescenta u adolescenta: význam psychoterapie

7 PICO Crohnova choroba u adolescenta P/ Pacient, populace, problém: adolescent, 16 let, Crohnova choroba, relaps I/ Intervence: farmakologická léčba C/ Srovnání: farmakologická léčba + psychoterapie O/ Výsledek: udržení remise, kvalita života

8 Zpracování kazuistiky na Dětské klinice LF UP v Olomouci J.Zapletalová, V.Mihál,  Popis případu.  Položení klinické otázky.  Vyhledání a výběr studie  review nebo původní práce.  Stručná charakteristika onemocnění  S použitím literárních pramenů a jejich citováním.  Diskuze  1-2 studie k položené otázce uvedení použitých citací.  Co si zapamatovat  „learning bite“, „take-home-message“.  Seznam použité literatury.

9 Kde hledat inspiraci pro zpracování vlastní kazuistiky? WEB Knihovny LF UP v Olomouci  Vzdělávání DSP Prezentování a publikace výsledků Pediatrie Metodika pro přípravu kazuistik - Powerpoint Vzorová kazuistika – Powerpoint; NOE Jak citovat použitou literaturu – instrukce Jak zpracovat diskuzi - vzor

10 Prezentace Powerpoint Pozor na kombinace barev!  Toto je něco velmi důležitého………  Toto je něco velmi důležitého ……. Více na:  Vzdělávání  DSP Prezentování a publikace výsledků  Pediatrie Vzorová kazuistika - powerpoint

11 Informace Co bychom měli vědět a umět  Kde vyhledávat  Jak vyhledávat Terminologie Logické vazby mezi termíny (Booleovské operátory – AND, OR, NOT)  Jak hodnotit kvalitu vyhledaných informací získat nejlepší (epidemiologický) důkaz  „best evidence“  „pyramida důkazu“ – typologie studií

12 JAK HODNOTIT KVALITU VYHLEDANÝCH STUDIÍ? Hledání epidemiologického důkazu

13 Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie případů a kontrol Kazuistiky, série kazuistik Laboratorní výzkum Odborné posudky, konzultace Systematické přehledy, meta-analýza Pyramida důkazů Typy studií Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje kromě výsledků primárního výzkumu i formy sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu).

14

15 Přehledové články (review) Klasické review subjektivní a nekvantitativní souhrn dvou a více vědeckých studií; převládá hledisko autora/autorů  které studie zařadit  které údaje z nich použít. Systematické review kvantitativní kombinace dvou nebo více souvisejících studií, tj. uvádí se  počet zařazených studií a jejich design  např. 15 RCT  souhrnné počty pacientů hledání „společného jmenovatele“ formulace závěrů  pro praxi  pro další výzkum. Meta-analýza systematické review, které používá statistické metody pro hodnocení studií. Potomková J., Význam systematických přehledů pro medicínu založenou na důkazu. Pediatrie pro Praxi 2004(2):

16 Typ studie Randomizovaná kontrolovaná studie Intervenční skupina Délka trvání studie Kontrolní skupina Délka trvání studie Pacienti Náhodné rozdělení (randomizace) Srovnání výsledků

17 Randomizace Náhodné přiřazení subjektů jednotlivým režimům, např. léčebným. Pojem vznikl v oblasti klinických studií, kde jsou různé typy léčby pacientům přiřazovány náhodně.

18 Typ studie Kohortová studie (prospektivní) Sledovaná skupina (např. kuřáci) Srovnávací skupina (např. nekuřáci) Délka trvání studie Délka trvání studie Srovnání výsledků

19 Kohortová studie Analytická studie, v níž jsou skupiny jedinců (kohorty) definované na základě expozice sledovány po určité (zpravidla několikaleté) období s cílem porovnat frekvenci výskytu sledovaného jevu v závislosti na expozici.

20 Studie „follow-up“ Sledování v čase Sledování osob v určitém časovém intervalu za účelem zjištění změn v jejich zdravotním stavu a jeho ukazatelích.

21 Typ studie Série kazuistik Pacienti Dokumentace Článek v časopise

22 KDE? DATABÁZE MEDLINE „Zlatý standard“  Bibliografické citace a autorské souhrny >5000 časopisů publikovaných v USA a 80 dalších zemích 18 mil. více než 18 mil. záznamů od r  Většina záznamů z anglicky psaných zdrojů (nebo s anglickým abstraktem)  MEDLINE na platformě PubMed originálním obsahem je citace + abstrakt plné texty dokumentů jsou poskytovány hypertextově od nakladatelů (Link - LinkOut)  Přístup k citacím + abstraktům zdarma  Plné texty zdarma licence

23 JAK? Příprava rešeršní strategie  Plán pro vyhledání požadovaných informací  Jak na to: Rozdělte rešeršní dotaz na logické celky Specifikujte hlavní termíny (klíčová slova, víceslovné pojmy) Určete alternativní termíny (synonyma, hierarchii pojmů) Použijte logické operátory pro kombinaci termínů Upřesněte dotaz Výskyt hledaných termínů v různých částech dokumentu (název, název + abstrakt, v3echna pole…) Věkové skupiny (důležité pro dětské pacienty) Typologie dokumentů (pyramida důkazu) Stáří dokumentu  Praktické zkušenosti, intuice ……

24 Booleovská logika Symbolicky vyjadřuje vztahy mezi pojmy  Booleovské operátory: AND Dokumenty obsahují oba hledané terminy Crohn disease AND psychotherapy OR Dokumenty obsahují jeden (nebo všechny) hledané termíny. Synonyma psychotherapy OR psychological therapy OR counselling OR education NOT Vylučuje daný termín Crohn disease NOT diagnosis

25 Pravostranné rozšíření [ Truncation, Wildcard]  PubMed vyhledá všechny termíny od slovního základu, za nímž je znak * Příklad: Crohn* PubMed vyhledá: Crohn disease, Crohn´s disease Pozor: v jiných databázích může být odlišná syntax (např. ?, $, aj.)

26 Ukázka vyhledávání Krok 1 Search for: Crohn* Limits: Title  Výskyt hledaného termínu v názvu dokumentu

27 PubMed : Krok 1A Vložení termínu, volba výskytu termínu („Limits“)

28 PubMed : Krok 1B V olba výskytu termínu v názvu („Title“), vyhledání („Go“)

29 PubMed : Krok 1C Přehled výsledků („All – Review“)

30 PubMed : Krok 2A psychotherap* OR psycholog* OR counsel* OR educat* Limits: Title/Abstract  Výskyt hledaných termínů v názvu dokumentu a/nebo abstraktu Volnější zadání

31 PubMed : Krok 2B V olba výskytu termínu v názvu („Title/Abstract“), vyhledání („Go“)

32 PubMed: Krok 3 Kombinace předchozích kroků v rubrice „History“ --- Combine searches : #1 AND #2  Výsledné záznamy: All - Reviews Celkem – z toho přehledové články  Možnost dalšího zpřesnění  Limits/Ages (věkové kategorie)

33 Kombinace vyhledaných dílčích dotazů Historie („History“, #1 AND #2)

34 Výsledek po kombinaci : 133 záznamů

záznamů z toho 21 review

36 Review (přehledový článek) Studie 1Studie 2Studie 3Studie 4 Kombinace výsledků Meta-analýza (statistické zpracování výsledků ) Klasické Systematické (meta-analýza)

37 Analýza přehledového článku I. Klasické review Název:Clinical review of Crohn´s disease. Zdroj: J Amer Acad Nurse Pract 2007;19: Autor: Ruthruff B. Design: Klasické review Poznáme podle textu, který je strukturován do podkapitol (Introduction – Incidence – Pathophysiology and etiology – Clinical presentation – Diagnostic methods – Medical management – APRN perspective on management – Conclusions – References). Zařazené studie: Počet: 11 Publikované v letech: Závěry: Pro praxi Pro další klinický výzkum.

38

39 Analýza přehledového článku II. Systematické review a meta-analýza Název: Meta-analysis: enteral nutrition in active Crohn´s disease in children. Zdroj: Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: Autoři: Dziechciarz P et al. Design: Meta-analýza Poznáme podle toho, že text má členění jako klinická studie (Introduction – Methods – Results – Discussion – Conclusions –References) Zařazené studie a jejich design: Počet: 11 / RCT /vyhledané v databázích ….. do února 2007 Pacienti: n= 394 Co chtěli autoři zjistit? Měla studie nějaké slabé stránky? Co autoři zjistili: Pro praxi  Pro mého pacienta Pro další klinický výzkum.

40 Celý článek

záznamů Všechny typy publikací (zejména klinické studie)

42 ut Původní práce: Randomizovaná multicentrická studie LinkOut

43

44 Analýza klinické studie pro diskuzi Název:Psychological treatment may reduce the need for healthcare in patients with Crohn's disease. Zdroj: Inflamm Bowel Dis. 2007;13(6): Autoři: Deter HC et al. Design: Randomizovaná,prospektivní kontrolovaná studie, trvání 24 měsíců Pacienti: 108(71-intervenční skupina/37-kontrola),ztráta subjektů 36%, věkové rozmezí:18-55 let. Metoda: Měřítkem čerpání zdravotní péče byla délka hospitalizace a pracovní neschopnosti. Intervence: Psychodynamická psychoterapie a relaxační trénink. Výsledky: Délka hospitalizace u skupiny s psychoterapií se zkrátila z 23,9 dnů na 21,4; pracovní neschopnost se snížila ze 110 na 58,6 dnů. Nedošlo však ke statisticky významnému snížení indexu aktivity choroby(CDAI), indexu deprese(BDI)a úzkosti(STAI),ani k průkaznému zvýšení kvality života související se zdravím. Závěr:Psychologická léčba vede k výraznému snížení potřeby čerpání zdravotní péče; jedním z možných mechanizmů je zlepšení compliance u pacientů s podpůrnou psychoterapií.

45 Kde hledat české články?  Československá lékařská bibliografie „Bibliographia Medica Čechoslovaca“ /Katalogy a databázewww.nlk.cz  Internetové vyhledávací služby (Google–jazyk= čeština aj.)

46 Národní lékařská knihovna v Praze Medicínská virtuální knihovna  Bibliographia Medica Čechoslovaca BMČ online – české články Příklad: Crohn* psych*

47 Rozšířené vyhledávání

48

49

50

51 Jak citovat použitou literturu  Návod na Vzdělávání  Pediatrie  Citační normy  České  ISO 690, ISO  Pozor na elektronické dokumenty!  Mezinárodní - Vancouver Declaration  International Committee of Medical Journal Editors Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.  IV.A.9.b. Reference Style and Format

52 Kde hledat pomoc při zpracování kazuistiky? Dětská klinika Konzultace, formulace klinické otázky, literatura  Prof. V. Mihál mobil:  Doc. J. Zapletalová mobil:

53 Kde hledat pomoc při zpracování kazuistiky? Knihovna LF UP v Olomouci Konzultace, vyhledávání zahraniční literatury, plné texty článků  Mgr. J. Potomková ; mobil:  RNDr. Dana Šubová tel Vyhledávání české literatury, plné texty článků  DiS. E. Riedingerová Podmínky: Vlastní pokus o vyhledání literatury Alespoň 1 citace zahraničního článku Žádanka o článek z časopisu, pokud není dostupný online Vyplněné formuláře „Kazuistiky 2008/2009“ Priorita vyřizování požadavků podle určeného data prezentace.

54 KAZUISTIKY 2008/9 Interaktivní cvičení u počítačů MEDLINE/PubMed Modelové vyhledávání na téma „Crohnova choroba a psychoterapie“  Kdy: ……………… od 13,30 hod.  Kde: Teoretické ústavy, Moresovo centrum  Vedoucí semináře: RNDr. Dana Šubová

55 Podmínky pro odevzdání kazuistiky Sekretariát Dětské kliniky  Prezentace v powerpointu na CD v tištěné podobě

56 MNOHO ÚSPĚCHŮ!