PREEKLAMPSIE, EKLAMPSIE, HELLP SYNDROM Vypracovala Monika Žižlavská Odborná konzultace:MUDr.Václav Žižlavský Použitá literatura:Porodnictví – MUDr.Aleš Roztočil Porodnictví – MUDr.Hájek www stránky

Preeklampsie - definice těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity Též EPH gestóza – odráží 3 příznaky E-edém, P-proteinurie, H-hypertenze

Epidemiologie Incidence: 4 až 8 % Perinatální mortalita: 4 až 28 ‰ Prematurita: 15 až 40 %

Etiologie - mnoho teorií, žádná definitivní příčina Hypotéza uteroplacentární ischemie Hypotéza generalizované dysfunkce endotelu Hypotéza porušené imunologické adaptace Genetická hypotéza Hypotéza o lipoproteinech s nízkou denzitou (VLDL) a/nebo metabolismu peroxidázy lipidů

Patogeneza poškození cévního endotelu důsledek: vazospasmus důsledkem abnormálně mělké invaze spirálních arteriol je placentární dysfunkce

Rizikové faktory a) Stavy se zvýšeným nárokem na kyslík vícečetné těhotenství hydatiformní mola hydropická placenta b) Stavy se sníženým přenosem kyslíku primigravidy (děložní cévy - méně vyvinuté) onemocnění cévní - mikrovaskulární (hypertenze, diabetes mellitus, onemocnění pojiva) abnormální placentace

Diagnostická kritéria hypertenze proteinurie edémy přírůstek hmotnosti cefalea poruchy vizu epigastrická bolest nauzea, zvracení oligurie edém plic cyanóza

Laboratorní ukazatele Kyselina močová – hodnoty větší než 360 mmol/l svědčí pro eklampsii Kreatinin – clearance kreatininu je u fyziol.gravidity 2 – 2,5 ml/s Jaterní testy – AST,ALD,LDH – jejich nárust svědčí pro rozvoj preeklampsie Hemoglobin/hematokrit – zvýšení, v důsledku snižování intravaskulárního objemu Trombocyty

Vyšetřovací algoritmus Dispenzarizace Úzká spolupráce s internistou Včasná hospitalizace

Profylaxe není žádná známá prevence, jen doporučení: Dieta : více jak 80 g bílkovin, spotřeba soli na dolní hranici, příjem více než 2 litrů tekutin, Odpočinek: horizontální poloha na levém boku kys. Acetylsalicylová Kalcium

Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie Methyldopa - pomalý nástup účinku Dávkování 125 – 250 mg obvykle 3x denně Kardioselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA) u nás metoprolol (Vasocardin). kratší biologický poločas – 3 hodiny Vasocardin tbl. - obvykle 50 - 100 mg 3x denně Blokátory kalciových kanálů antagonisté kalcia nifedipinového typu I. generace – nifedipin (Cordipin) – akutní snížení TK biologický poločas 2-3 hodiny

Antihypertenzní terapie - lehká preeklampsie Cordipin - neretardované lékové formy: 5 - 10 mg, Retardované lékové formy (20 - 40 mg denně ve 2 dílčích dávkách (nezaměnit !) Diuretika Henleho kličky (Furosemid) nedoporučována - nepříznivý vliv na placentární perfuzi Indikace: hrozící či vyvinutý plicní edém, edém mozku Saluretika – nepodávají se Kontraindikovány: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE) a antagonisté angiotenzinu II

Antihypertenzní terapie - těžká preeklampsie Dihydralazin (přímá vasodilatancia - působení na cévní stěnu) maximální účinek po 20 minutách Nepresol inj. obvykle 25 – 50 mg v kontinuální infusi (přes infusní pumpu) s rychlostí infuse podle odpovědi TK Labetalol (blokátor alfa a beta adrenergních receptorů) současná nitrožilní aplikace verapamilu - riziko srdeční zástavy Trandate inj. 20 ml /100 mg nejlépe nitrožilní infusí o rychlosti 0,5 – 2 mg/min

Antikonvulzivní terapie Magnesium sulphuricum snižuje systémové i mozkové vazospasmy hypotenzivní efekt a zvýšení průtoku ledvinami a dělohou individuální dávkování – pomalu i.v. 20 - 30 ml 20% inj. roztoku (tj. 4 – 6 g) během 20 minut s následnou kontinuální infusí: rychlostí 1 až 2 g za hodinu. předávkování magnézia: dechová frekvence < 15 dechů za minutu, nevýbavný patelární reflex, oligurie, hypermagnezémie antidotum - Calc. chloratum 1g či Calc. gluconicum 960 mg i.v. Benzodiazepiny Apaurin (Seduxen) 10 mg i.m., intravenózně - křečový stav

Ukončení těhotenství indikace ze strany matky těžká preeklampsie (TK > 160/110, proteinurie 5g/24 hodin) při léčbě oligurie < 400 ml /24 hodin iniciální prodromy eklampsie iniciální či rozvinuté stadium plicního edému zvyšující se proteinurie vzestup jaterních enzymů stoupající hladina kyseliny močové v séru či kreatininu (urey) abrupce placenty příznaky rozvoje DIC trombocytopenie HELLP syndrom po stabilizaci eklamptického záchvatu, či v následném kómatu

Ukončení těhotenství indikace ze strany plodu známky ohrožení plodu – akutní či chronická hypoxie (kardiotokografie, flowmetrie) známky IUGR plodu

Terapie za porodu antihypertenzní a antikonvulzní terapie respektování indikací ze strany matky i ze strany plodu k okamžitému ukončení porodu vedení porodu per vias naturales - kontinuální kardiotokografické sledování plodu s možností využití pulzní oxymetrie ve II.době porodní  výkyvy tlaku - omezení tlačení - použití forcepsu po porodu placenty - instrumentální revize dutiny děložní – trofoblast prevenci tromboembolických komplikací - miniheparinizace (Fraxiparine 0,3 – 0,4 ml) podaná 2 hodiny před porodem a dále po 24 hodinách do stabilizace stavu

Terapie v šestinedělí kojící - identické léky jako před porodem - ne vyšší dávky betablokátorů - možné bradykardie novorozence obvykle postupné snižování krevního tlaku a snížení či vysazení medikamentózní léčby antikonvulzní terapii magnéziem ukončujeme až 48 hodin po porodu propouštíme do domácího ošetřování: je-li krevní tlak při medikamentózní léčbě stabilizován a korigován (obvykle nepřesahuje-li TK 140/90) není-li proteinurie za 24 hodin > 2,0 g/l je-li zajištěna dispenzarizace do normalizace všech sledovaných parametrů Za 6 týdnů po porodu je vhodné kompletní interní vyšetření a za 6 měsíců vyšetřujeme funkci ledvin.

Komplikace preeklampsie eklampsie (nejzávažnější komplikace) abrupce placenty !!! poruchy hemostázy (DIC, TEN) encefalopatie – krvácení do CNS nefropatie hepatopatie kardiomyopatie

Eklampsie Úvod Eklampsie (dle WHO a EAPM) - s císařským řezem, hysterektomií do 48 hodin po porodu a forcepsem či vakuumextrakcí je indikátorem perinatální mateřské morbidity Snížení frekvence eklampsií - z 1 případu na 820 porodů v 50. letech na 1 případ na 3800 porodů v současné době (pokles - důsledkem plošného screeningu, včasné hospitalizace)

Definice Eklampsie - záchvat tonicko - klonických křečí, navazujících na těžkou nebo superponovanou preeklampsii, nemajících příčinu v jiné mozkové patologii. Vyjímečně - vznik bez předchozí fáze těžké preeklampsie Vzácně - komatózní stav bez stadia křečí – eclampsia sine eclampsia (tichá eklampsie bez křečí, po prudkých bolestech hlavy nastoupí bezvědomí)

Etiologie Příčinou eklampsie je neadekvátně léčená či neléčená preeklampsie

Patogeneze generalizovaný vazospasmus následně: hypoxie, edém mozku (morfologické změny mozkové tkáně) patologicko – anatomicky: mnohočetné léze šedé, bílé hmoty mozkové - důsledek různého stupně krvácení nejčastější nálezy: edém kůry s petechiemi, subkortikální petechie, krvácení v bílé hmotě mozkové i do bazálních ganglií

Klinické příznaky Fáze prodromální : neklid, záškuby faciálních svalů, stáčení bulbů a hlavy laterálně, silné bolesti hlavy, bolest v epigastriu, nauzea, zvracení Fáze tonických křečí: svaly žvýkací (nebezpečí poranění jazyka), svaly hrudníku a bránice (apnoe) svaly šíjové, zádové, horních končetin (opistotonus, boxerské postavení horních končetin, zaťaté pěsti) Po několika vteřinách přechází stav do fáze klonických křečí. Fáze klonických křečí: trvá i několik minut, nekoordinované pohyby těla, chrčivé dýchání, cyanóza, přechod do do kómatu Kóma: hluboké kóma s mydriázou zornic, hyporeflexií, hlubokým dýcháním, trvání - i několik hodin. Po probuzení - úplná amnézie. Nenásleduje-li správná léčba - opakování záchvatu a nakupení křečových period tzv. status eclampticus

Diagnóza podle příznaků a anamnézy hodnoty TK 160–200/100–120 mm Hg (21–27/14-16 kPa), masivní proteinurie, generalizované edémy oligurie až anurie zvýšení hematokritu v močovém sedimentu granulované válce na počátku záchvatu hyperreflexie (patelární reflex výrazně pozitivní), tonické křeče přecházejí v klonické pacientka se dusí (pokousaný jazyk, pěna u úst), délka záchvatu ½ až 2 minuty, následuje hluboké bezvědomí (minuty, hodiny) následná amnézie

Terapie Řešení eklamptického záchvatu - porodník s anesteziologem: - udržení průchodnosti dýchacích cest - dobrou oxygenace - podání antikonvulzní a antihypertenzní terapie - ukončit těhotenství (těhotná je ohrožena udušením z křeče žvýkacího svalstva a zapadlým jazykem s možnou aspirací žaludečního obsahu při křeči bránice)

Diferenciální diagnostika epilepsie CAVE: i epileptička může mít záchvat eklampsie! hypoglykemické kóma (stav po vyšší aplikované dávce inzulinu nebo při nedostatečném příjmu potravy) konvulzivní stavy ze zvýšeného nitrolebního tlaku pancreatitis Všeobecně uznávané pravidlo: není-li diagnóza jasná, má být každý záchvat křečí ve II. polovině těhotenství a po porodu považován za eklampsii a podle toho také léčen

HELLP syndrom

Charakteristika 1982 - Weinstein součást progrese onemocnění preeklampsií H - mikroangiopatická hemolytická anémie EL - elevace jaterních enzymů LP - snížený počet destiček konec II. a III.trimestr gravidity

Rizikové skupiny primipary s krátkou anamnézou nechráněného pohlavního styku multipary při změně partnera vyšší věk, rasa chronická onemocnění ledvin, jater, diabetes, hypertenze nositelky trombofilních mutací nositelky antifosfolipidového syndromu heterozygoti pro LCHAD ( long chain 3- hydroxy-CoA- dehydrogenáza,pokud plod je LCHAD deficientní

Incidence úroveň prenatální péče USA - 7,6 případu / 1000 živě narozených dětí, u těžkých preeklampsií 24,4% ČR - 4-5 případů / 1000 porodů řada případů peripartálně nediagnostikovaných

Klinické symptomy epigastrická bolest bolest v pravém hypogastriu + bolest v pravé podklíčkové krajině epigastrická bolest s propagací do zad při iritaci pankreatu nauzea, případně i zvracení bolest hlavy orgánové poruchy 50 % absence klinických symptomů hypertenze se vyvine u většiny pacientek proteinurie je závažnější

Diferenciální diagnostika Akutní steatóza jater TTP HUS Těžká preeklampsie ITP Nemoci žlučníku Diabetes insipidus Gastroenteritis Glomerulonefritis Peptický vřed Pyelonefritis Systémový lupus erythematodus Virové hepatitidy

Orgánová morbidita kardiopulmonární poruchy poruchy CNS jaterní poruchy eklamptický záchvat hematologické poruchy císařský řez

Kardiopulmonární poruchy nekardiogenní plicní edém RDS dospělých srdce nebývá většinou postiženo - srdeční selhání z městnání jen u preexistujícího srdečního onemocnění

Poruchy CNS transitorní kortikální slepota serósní odchlípnutí makuly a retiny cévní spasmy hemorhagie edém mozku eklamptický záchvat 3,8x častější

Jaterní poruchy subkapsulární hematom ruptura jater s hemoperitoneem jaterní selhání

Poruchy ledvin Glomerulární endotelióza  průtok krve, glomerulární filtrace oligurie těžká proteinurie hyperurikémie hypokalcurie  exkrece sodíku suprese systému renin-angiotenzin

Hematologické poruchy hemolýza červených krvinek konsumpční trombocytopénie aktivace koagulace konsumpce fibrinogenu pokles AT III rozvoj DIC

Císařský řez ztráta krevní operační komplikace handycap pro další těhotenství sepse

HELLP syndrom a plod horší perinatální ukazatele nezralost intrauterinní smrt plodu syndrom náhlého úmrtí

Primární prevence není známa kalcium - stabilizace b. membrán malé dávky aspirinu

Sekundární prevence vyhledávání rizikových skupin těhotných včasná diagnóza časných stádií preeklampsie intervaly prenatálních kontrol ne delší než 2 týdny po 24.g.t.

Léčba Jedinou kauzální léčbou bezpečnou pro těhotnou žen i pro plod je včasné ukončení těhotenství!!!!

Léčba klid na lůžku a hospitalizace timing porodu antiagregační látky antihypertenziva antikonvulziva kortikoidy stabilizace koag. poměrů týmová spolupráce konzervativní léčba selhává drtivá většina končí per sectionem pečlivá peroperační příprava

……. děkuji za pozornost