Nádory prostaty As. MUDr. Jan Pokorný, FEBU Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Nádory prostaty As. MUDr. Jan Pokorný, FEBU Přednosta kliniky: Doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D.

Nádory prostaty Epidemiologie: Incidence: ČR 80/100 000 USA 120/100 000 Mortalita: ČR 15/100 000

Nádory prostaty Epidemiologie: ČR

Nádory prostaty Epidemiologie: EU – 2. místo mortality mužů na Ca (1. plíce) USA – 1. místo mortality mužů na Ca

Nádory prostaty Epidemiologie: Rizikové faktory: Věk, rasa (afroameričané), genetická predispozice (rodinná anamnéza) Exogenní rizikové faktory: Dieta, expozice UV záření, alkohol, rizikové sexuální chování, virové infekce (HPV?)

Nádory prostaty Epidemiologie: Rizikové faktory: Orientačně lze prohlásit, že incidence karcinomu prostaty ve věkové skupině odpovídá procentuelně věku pacienta

Nádory prostaty Epidemiologie: Vstupní vyšetření: Probíhá diskuse, zda je indikovaný celoplošný screening mužské populace Otázka nákladů na screening Otázka léčení klinicky inaparentních (němých) nádorů prostaty např. ve vysokém věku atd., které nikdy nemusí pacienta ohrožovat

Nádory prostaty Epidemiologie: Vstupní vyšetření: T.č. doporučováno: Screening rizikové populace – pozitivní rodinná anamnéza Pacientů s klinickými symptomy Pacientů, kteří aktivně vyhledají urologické vyšetření

Nádory prostaty Epidemiologie: Vstupní vyšetření: T.č. doporučováno: Vyšetření per rectum každým lékařem při každém vyšetření PSA pouze v indikovaných případech (viz předchozí text)

Nádory prostaty Epidemiologie: Vstupní vyšetření: T.č. doporučováno: Odběr PSA v případě pozitivní rodinné anamnézy mezi 40-45 rokem věku V běžné populaci mezi 45-50 rokem věku

Nádory prostaty Epidemiologie: Vstupní vyšetření: T.č. doporučováno: U pacienta, u kterého není reálné zahájení léčby a u kterého potencionální diagnóza karcinomu prostaty nezmění prognózu (věk, komorbidity, biologický stav) není indikovaný odběr PSA ani další vyšetření vedoucí ke stanovení dg. ca prostaty !!!

Nádory prostaty Diagnóza: Základní vyšetření: Digitální rektální vyšetření (DRE) Prostatický specifický antigen (PSA)

Nádory prostaty Diagnóza: DRE:

Nádory prostaty Diagnóza: DRE: Zhodnocení velikosti, tvaru, konzistence a ohraničení prostaty Vyšetření semenných váčků Bimanuální vyšetření (lépe v narkóze)

Nádory prostaty Diagnóza: DRE: 95 % karcinomů se diferencuje z periferní zóny prostaty a jsou dosažitelné digitálním vyšetřením

Nádory prostaty Diagnóza: Prostatický specifický antigen (PSA): Glykoprotein o molekulové hmotnosti 33 kD (Enzym proteáza) Kódován genem uloženým na 19. chromozomu Sérový poločas cca 3-5 dnů

Nádory prostaty Diagnóza: Prostatický specifický antigen (PSA): Secernován epiteliálními buňkami prostaty a periuretrálními žlázkami Prostata-specifický marker Vysoká koncentrace ve spermatu

Nádory prostaty Diagnóza: PSA: Odběr venózní krve Norma není explicitně stanovena Obvyklá horní hraniční mez: 4-4.2 ng/ml U mladších mužů: 2-3 ng/ml

Nádory prostaty Diagnóza: Diagnostika karcinomu prostaty: Elevace PSA nebo suspektní DRE vyš. Biopsie prostaty – Transrektální USG (TRUS biopsie) PCA3 (Prostate Cancer Antigen 3)

Nádory prostaty Diagnóza: TRUS biopsie prostaty: Zhodnocení morfologie prostaty Biopsie periferní zóny Minimálně 12 vzorků, korekce dle objemu prostaty Při negativitě doporučena minimálně jedna re-biopsie

Nádory prostaty Diagnóza: TRUS biopsie prostaty: Bioptická pistole

Nádory prostaty Diagnóza: Prostate Cancer Antigen 3 (PCA3): Genetický marker Karcinom specifický Získáván z moči pacienta po DRE Nepatří t.č. ke standardnímu vyšetření

Nádory prostaty Diagnóza: Prostate Cancer Antigen 3 (PCA3): Indikace: Elevace PSA a negativní biopsie Rozhodnutí, zda nutné biopsii opakovat Elevace PCA3 není indikací k léčbě

Nádory prostaty Diagnóza: Prostate Cancer Antigen 3 (PCA3): Některé studie uvádějí korelaci hladiny PCA3 s Gleasonovým Scóre a tedy i „agresivitou“ nádoru

Nádory prostaty Diagnóza: Nejčastější histologické typy: Acinární adenokarcinom Papilární (duktální) karcinom Malobuněčný (neuroendokrinní) karcinom Karcinom z prstenčitých buněk Sarkomatoidní karcinom (neprodukuje PSA)

Nádory prostaty Diagnóza: Grading: Gleasonovův systém

Nádory prostaty Diagnóza: Grading: Gleasonovo scóre: Součet dvou nejvíce zastoupených stupňů histologického grade Např. GS 2+2, GS 3+4, GS 4+3 atd.

Nádory prostaty Diagnóza: Grading: Gleasonovo scóre koreluje s dediferenciací (agresivitou) nádoru

Nádory prostaty Diagnóza: Staging: DRE vyšetření TRUS Při PSA > 20 ng/ml (při GS ≥ 7 již při PSA > 10 ng/ml) - CT břicha a malé pánve, scintigrafie skeletu MRI malé pánve

Nádory prostaty Diagnóza: Staging: TNM klasifikace: T1 – Tumor klinicky nezjistitelný (nehmatný, neviditelný zobrazovacími vyšetřeními) T2 – Tumor ohraničený na prostatu T3 – Tumor extendující mimo tkáň prostaty T4 – Tumor fixovaný k okolním strukturám

Nádory prostaty Diagnóza: Staging: TNM klasifikace: N1 – Postižení lymfatických uzlin M1 – Vzdálené metastázy (mimoregionální uzliny, kosti, játra, plíce)

Nádory prostaty Diagnóza: Staging:

Nádory prostaty Diagnóza: Staging:

Nádory prostaty Diagnóza: Prognostické faktory: Gleasonovo scóre (agresivita nádoru) Hladina PSA Biologický stav pacienta, věk

Nádory prostaty Léčba: Lokalizovaný karcinom prostaty (T1-T2): Sledování Chirurgická léčba - radikální prostatektomie Radioterapie (tele, brachy) Experimentální – kryochirurgie, HIFU (ultrazvuk o vysoké intenzitě)

Nádory prostaty Léčba: Sledování: Watchful waiting (WW): Odložená léčba, která je zahájena až v případě přítomnosti klinických symptomů a obtíží Nejedná se léčbu s kurabilním záměrem Vhodné u pacientů s kratší životní prognózou

Nádory prostaty Léčba: Sledování: Active surveillance (AS): Odložená aktivní léčba s kurabilním záměrem Aktivní monitorování aktivity nádoru (PSA, opak. TRUS biopsie – progrese počtu poz. vzorků, progrese GS atd.) Zahájení léčby v případě progrese nádoru Pouze u velmi dobře informovaného pacienta

Nádory prostaty Léčba: Radikální prostatektomie: Kompletní odstranění prostaty včetně pouzdra, semenných váčků, prostatické části uretry Lymfadenektomie v indikovaných případech

Nádory prostaty Léčba: Radikální prostatektomie: Retropubickým přístupem Otevřená Laparoskopická Roboticky asistovaná

Nádory prostaty Léčba: Radikální prostatektomie: Indikována u stádia T1-2 Indikována u „mladších“ mužů (očekávaná délka života > 10 let)

Nádory prostaty Léčba: Radikální teleradioterapie: Zevní ozáření prostaty, semenných váčků, event. přilehlých tkání, v indikovaných případech regionálních uzlin

Nádory prostaty Léčba: Radikální teleradioterapie: Lineární urychlovač 3D-Konformní radioterapie (3D-CRT) Intenzitu modulující raditerapie (IMRT) Eskalace dávky Minimalizace nežádoucích následků

Nádory prostaty Léčba: Radikální teleradioterapie: Nové techniky: Protonový urychlovač Urychlovač kationtu uhlíku

Nádory prostaty Léčba: Radikální teleradioterapie: Indikována u stadia T1-2, pokud není indikována radikální prostatektomie Indikována u stadia T3-T4, N1

Nádory prostaty Léčba: Brachyterapie: Efektivní alternativa k radikální prostatektomii u stadia T1-2, nižší PSA, nižší GS, menší objem prostaty

Nádory prostaty Léčba: Brachyterapie: Transperineální technika Aplikace zrn produkujících gamazáření (Palladium-103)

Nádory prostaty Léčba: Brachyterapie: Aplikace v lokální anestézii Jednorázová aplikace

Nádory prostaty Léčba: Lokálně pokročilý karcinom prostaty (T3-T4, N1): Sledování Radioterapie (teleradioeterapie)

Nádory prostaty Léčba: Metastazovaný (generalizovaný) karcinom prostaty (M1): Sledování Hormonální terapie Chemoterapie Paliativní léčba – léčba bolesti, komplikací

Nádory prostaty Léčba: Hormonální léčba: Indikována u stadia M1 Endogenní produkce androgenů: Varlata 90 – 95 % Nadledviny 5 – 10 %

Nádory prostaty Léčba: Hormonální léčba: Testosteron je esenciální pro růst tkáně prostaty (karcinomu prostaty) http://www.oncoprof.net

Nádory prostaty Léčba: Hormonální léčba: LHRH analoga – centrální blokáda Antinadrogen – periferní blokáda Ketokonazol – adrenální produkce Chirurgická – bilaterální orchiectomie Kombinovaná

Při selhání hormonální léčby u stádia M1 Nádory prostaty Léčba: Chemoterapie: Taxany – Docetaxel, Cabazitaxel Estramustin Při selhání hormonální léčby u stádia M1

Nádory prostaty Léčba: Paliativní léčba: Léčba kostním metastáz: (Inaktivace osteoklastů brání resorpci kostní tkáně) Bisfosfonáty Denosumab Neutišitelné skeletové bolesti – i.v. aplikace radionuklidu (Stroncium)

Nádory prostaty Léčba: Paliativní léčba Léčba močové obstrukce: TURP (transuretrální resekce prostaty) Močový katetr, epicystostomie Ureterální stent Nefrostomie

Nádory prostaty Léčba: Paliativní léčba: Analgetika (opiáty) Krevní převody Kortikoidy Chirurgická stabilizace patologických kostních fraktur a míšní komprese

Nádory prostaty Léčba: Sledování po léčbě: Základní periodická vyšetření: PSA DRE

Nádory prostaty Léčba: Sledování po léčbě: Při elevaci PSA restaging CT Scintigrafie skeletu

Nádory prostaty Léčba: Sledování po léčbě: Ve speciálních indikacích PET – CT MRI

Nádory prostaty Léčba: Prognóza: Celkově velmi dobrá (u T1-N1 často plně kurabilní) Řada pacientů i ve stádiu M1 přežívá řadu let!! Prognózu lze předpovídat ze vstupního Gleasonova scóre, PSA, biologické stavu

Kontakt pro event. dotazy: jan.pokorny@fnkv.cz Nádory prostaty Kontakt pro event. dotazy: jan.pokorny@fnkv.cz