Psychosomatická medicína Lékařská psychologie 5. Ročník Lucie Bankovská Motlová

Co se dnes naučíte Symptomy pro něž medicína nenachází vysvětlení (Medically Unexplained Symptoms; MUS) Bio-psycho-sociální model Stres a zdraví Pozitivní psychologie

Psychosomatická medicína ?? Ischemická choroba srdeční Hypertenze Diabetes Bronchiální astma Neplodnost Morbus Crohn Colitis ulcerosa Nádorévá onemocnění Funkční afonie Koktavost Bolesti hlavy Únava Kožní problémy Bolest bederní páteře Nespavost Obezita Alkohol, nikotin, přejídání se (nezdravá chování spjatá se stresem) Poruchy příjmu potravy

Symptomy bez medicínského vysvětlení (Medically Unexplained Symptoms; MUS) Symptomy pro něž medicína ani výzkum nenachází vysvětlení. Příčiny jsou neznámé. Národní ústav zdraví USA:”Symptomy pro něž medicína ani výzkum nenachází vysvětlení (MUS) představují nejčastější problém v medicíně."

Symptomy a diagnostika Stesky a obtíže: Bolesti hlavy Bolesti zad Nespavost Dráždivý tračník Dyspepsie Obezita Neplodnost Diagnostika: Funkční Vegetativní Stresové Klimakterické

Symptomy bez medicínského vysvětlení v primární péči 14 nejčastějších tělesných symptomů je zodpovědných za více jak polovinu návštěv praktického lékaře. Jen pro 10–15% těchto symptomů se během roku pátrání odhalí příčina v podobě organické poruchy. Čím větší počet symptomů bez medicínského vysvětlení pacient má, tím vyšší je pravděpodobnost úzkostných a depresivních poruch a vyššího skóre osobnostního neuroticismu. Katon et al., 1998

Co je psychosomatika? ? „Psycho“: psychická reakce na naši životní situaci „Somatický“: tělesná reakce na naši životní situaci Příklady ?

Úsloví Praskne mi z toho hlava, Mám toho plné zuby ?? Praskne mi z toho hlava, Mám toho plné zuby Leží mi to v žaludku Z nešťastné láskymi puklo srdce Pod tíhou problému ohýbám záda

Pacienti s psychosomatickými problémy 20% celkové populace v civilizovaných zemích Výskyt civilizačních chorob narůstá Průměrně 7 let střídají lékaře a nemocnice, než jim někdo pomůže přiznat si, že jejich potíže souvisí s nimi samotnými: jak byl vychováván, jak reaguje, na co je připraven a co je schopen zvládat, zda se přeceňuje, je perfekcionista, ctižádostivý, obětuje se…. Psychoterapie a psychosomatická medicína se nevyučují na akademické medicíně Popularita léčitelů

Medicína 21. století: „Aparativní“ a/nebo „Hovořící?“ Hovořící medicína Aparativní medicína

Bio-psycho-sociální model Biomedicínský model Psychosociální model +

Bio-psycho-sociální model Koncepční model, který předpokládá, že k pochopení nemoci je třeba brát v úvahu kromě biologických faktorů i psychologické a sociální faktory.

Bio-psycho-sociální model: Integrovaný přístup k lidskému chování, nemoci a zdravotní péči Geny Drogy Bacily Biologické faktory: Anatomický, strukturální a molekulární substrát Pracovní stres Stigma Rodinné prostředí Životní události Osobnostní rysy Motivace Optimismus Psychologické faktory: Psychodynamické faktory Sociální faktory: Vlivy kulturní, prostředí a rodinné Engel, 1977

Studie vztahu mezi náhlými úmrtími a psychologickými faktory 170 náhlých úmrtí během 6 let sledování Závažná nemoc nebo smrt mohou souviset s psychologickým stresem či traumatem. Engel, 1971

Studie vztahu mezi náhlými úmrtími a psychologickými faktory: Spouštěč nemoc nebo úmrtí osoby blízké; akutní truchlení hrozba ztráty osoby blízké při výročí úmrtí při ztrátě statutu nebo sebevědomí v situaci osobního nebezpečí nebo hrozby poté, co nebezpečí pominulo; úspěch, šťastný konec, opětné setkání Engel, 1971

Studie vztahu mezi náhlými úmrtími a psychologickými faktory: Závěry Události, které nelze ignorovat Události, na které reagují excitací nebo odevzdaností, nebo obojím V důsledku toho nastává neurovegetativní odpověď, stresová reakce, která vede k letálním kardiovaskulárním událostem Je třeba identifikovat jedince v riziku a vyvinout praktická profylaktická opatření. Navrhněte profylaktická opatření . Engel, 1971

Vliv truchlení na fyzické a duševní zdraví: studie zdravotních záznamů vdov 44 vdov v Londýně, zdravotních záznamů před a po ovdovění Vdovy mladší 65 let 3x více konzultovaly léakře kůvli psychickým obtížím v prvních 6 měsících po ovdovění. Množství sedativ předepsaných vdovám mladším 65 let bylo 7x vyšší v období 18 měsíců po ovdovění než během srovnávacího období. Netýkalo se to vdov starších 65 let. Frekvence konzultací pro nepsychiatrické symptomy se zvýšila o polovinu v obou skupinách po ovdovění. Nejčastější dg byla ostoarthritida. Parkes, 1964

Vliv truchlení na fyzické a duševní zdraví: studie zdravotních záznamů vdov je syndrom, který je příčinou výrazného nárůstu návštěv praktického lékaře. Přesto se mu při výuce medicíny nevěnuje pozornost.“ Parkes, 1964

Životní události a stres, 1967 Škála životních událostí

Škála životních událostí Stres z hlediska životních změn úmrtí partnera-partnerky   100 rozvod   73 rozvrat manželství   65 uvěznění   63 úmrtí blízkého člena rodiny   63 úraz nebo vážné onemocnění   53 sňatek   50 ztráta zaměstnání   47 usmíření a přebudování manželství   45 odchod do důchodu   45 změna zdravotního stavu člena rodiny   44 těhotenství   40 sexuální obtíže   39 přírůstek nového člena do rodiny   39 změna zaměstnání   39 změna finančního stavu   38 úmrtí blízkého přítele   37 přeřazení na jinou práci   36 závažné neshody s partnerem   35 půjčka vyšší než jeden průměrný roční plat   31 splatnost půjčky   30 změna odpovědnosti v zaměstnání   29 syn nebo dcera opouštějí domov   29 konflikty s tchánem, tchyní, zetěm, snachou   29 mimořádný osobní čin nebo výkon   28 manžel-manželka nastupuje či končí zaměstnání   26 vstup do školy nebo její ukončení   26 změna životních podmínek   25 změna životních zvyklostí   24 problémy a konflikty se šéfem   23 změna pracovní doby nebo pracovních podmínek   20 změna bydliště   20 změna školy   20 změna rekreačních aktivit   19 změna církve nebo politické strany   19 změna sociálních aktivit   18 půjčka menší než průměrný roční plat   17 změna spánkových zvyklostí a režimu   16 změny v širší rodině (úmrtí, sňatky)   15 dovolená   13 vánoce   12 přestupek (např. dopravní) a jeho projednání   11

Škála životních událostí Pro zjištění míry psychické zátěže vyberte ze seznamu životní události, které jste za posledních 12 měsíců zažili a sečtěte jejich hodnoty. Když jste například některou situaci za poslední rok zažili dvakrát, připočtěte ji taky do seznamu dvakrát.

Škála životních událostí Vyhodnocení Sečtěte celkovou hodnotu za jednotlivé události, které jste za poslední rok zažili.  Skóre vyšší než 300 Máte vysokou (80 %) pravděpodobnost rozvinutí tělesného onemocnění v důsledku stresu; Skóre 150 – 299 Máte střední (50 %) pravděpodobnost rozvinutí tělesného onemocnění v důsledku stresu; Skóre do 150 Máte mírnou (30 %) pravděpodobnost rozvinutí tělesného onemocnění v důsledku stresu.

Pracovní stresory: Řidiči autobusů v San Franciscu: Infarkty a hypertenze

Pracovní stresory: Řidiči autobusů v San Franciscu: Infarkty a hypertenze 41.5% řidičů trpělo hypertenzí V porovnání s 27.6% ze 214,413 zaměstnanců

Study of the natural history of hypertension Study of the natural history of hypertension. Biological and psychological factors Stage of Disease Physiology Affective Cognitive Normotensive/youth (genetic/familial risk) All normal possible hyper-reactivity to lab stress, Mild elevation in SBP Opioid dysregulation Anger? Reduced pain sensitivity Subtle spatial attention, short term memory deficit Borderline/Pre-hypertensive BP >119/79 <140/90 with predominance of elevated DBP, sympathetic activation High cardiac output Baroreceptor adjustment; hyper reactivity to lab stress Interpersonal difficulty Pain insensitivity Less awareness negative affect, positive affect?   Early Hypertension (40–60yrs) BP >140/90 High TPR Salt/diet sensitive Renin/angiotensin Aldosterone Sympathetic Structural/function brain changes Hyperreactivity Above with transition to greater negative affect with inhibition of the expression of intense angry cognitive and emotive reactions Mild deficits executive attention, working memory Late Hypertension (60+ yrs) Same BP or isolated systolic hypertension? maintenance of altered regulatory system Continued high negative affect and expression of negative affect?; awareness of BP status may invert relationship Deficits not as clear relative to age matched; Related to Alzheimer's Disease

Bio-psycho-sociální model and léčba schizofrenie Rodinná psychoedukace Společenská destigmatizace Nácvik sociálních dovedností Práce a bydlení s asistencí Stres Antipsychotika Cognitivní rehabilitace Neurokognitivní postižení Monitorování a intervence ITAREPS Časné varovné příznaky Relaps

„Pacienti mají rodiny“ Henry Richardson, 1948 „Pacienti mají rodiny“ schizofrenogenní matka (Fromm-Reichmann, 1949) vliv rodiny je etiologickým faktorem, nikoli prostředkem k úzdravě (Palo Alto Mental Research Institute, 1950) teorie dvojné vazby (Double bind theory) (Bateson, 1956)

Farmakologická revoluce v psychiatrii: Deinstitucionalizace! Pilgrim State Hospital, USA 1954: 13875 pacientů Farmakologická revoluce v psychiatrii: Deinstitucionalizace!

Vliv rodinného prostředí? interpersonální prostředí v domácnosti ovlivňuje průběh (Brown, 1966) High Expressed Emotions, (HEE) jako spouštěč relapsu (Vaughn a Leff, 1976) Pacienti doma Příbuzní potřebují INFORMACE

↓úzkosti, očekávání, sebeobviňování Rodinná psychoedukace: „mechanismus účinku“ Příbuzní: ↓úzkosti, očekávání, sebeobviňování ↑dovedností Informace Komunikace Zvládání problémů Prostředí: ↓stresu ↓rizika relapsu Informace Zacházení s nemocí Zvládání problémů Pacienti: ↓ úzkosti,beznaděje, ↑ spolupráce při léčbě

Stres a zdraví Boj - útěk Psychologie Fyziologie Úzkost Zlost Apatie, deprese Kognitivní dysfunkce ↑ metabolismus ↑ srdeční frekvence ↑ krevní tlak ↑ dýchání ↑ svalové napětí ↑ endorfiny a ACTH

Co to pro nás znamená? Hans Selye, 1907-1982: Obecný adaptační syndrom, 1946 “Absence stresu znamená smrt. Jen mrtvý nemá stres.“ Co to pro nás znamená?

Posttraumatická stresová porucha

Syndrom vyhoření Prevence??? Důsledek dlouhodobého pracovního stresu Trvalé vyčerpání a snížený zájem o práci 90% of zaměstnanců se syndromem vyhoření splňuje dg kritéria pro depresi Prevence???

Relaxační techniky Pozitivní psychologie Intervence Relaxační techniky Pozitivní psychologie

Jak relaxace funguje?

Pozitivní psychologie a zdraví

Škála pozitivního a negativního afektu měří obecné tendence zakoušet pozitivní (např. radost) a negativní (např. zlost) afekty Positive psychologické atributy podporující zdraví: Naděje Self-efficacy (Vnímaná vlastní účinnost) Optimismus Houževnatost

Biologické koreláty štěstí během pracovního dne a: průměrná hladina kortizolu ve slinách ve vztahu ke štěstí b: průměrná tepová frekvence ve vztahu ke štěstí u mužů (černé sloupce) a žen (šrafované sloupce). Steptoe et al., 2005

Pozitivní psychologie a kardiovaskulární zdraví Pozitivní psychologické atributy – zejména optimismus – jsou spjaty s lepším kardiovaskulárním zdravím. Pozitivní psychologické atributy jsou spjaty s větší ochotou dodržovat zdravou životosprávu (zdravá strava, tělesná aktivita) spjaté s lepšími výsledky; Pozitivní psychologické intervence zlepšují pocit osobní pohody a redukují depresivní symptomy; byť u tělesně nemocných je jen málo studií. Veselá mysl půl zdraví Dubois et al., 2012

Pozitivní psychologie: intervence

Intervence Zapište si 3 dobré věci, které se vám během dne staly. Napište dopis, v němž projevíte vděk za něco, co jiný člověk udělal nebo řekl. Dopis mu přečtěte. Přesuňtě pozornost z negativních aspektů života na pozivitní. 1) Každý večer se zamyslete, co se vám ten den dařilo 2) Sestave sznam „Co jsem udělal dnes pozitivního“, místo seznamu, co máte udělat.

„Turn that frown upside down“ Pravidlo 5 mm „Turn that frown upside down“