Endokrinologie kritických stavů Magisterské navazující studium INTENZIVNÍ PÉČE

Endokrinní změny v akutních stavech

Endokrinní změny v akutních a kritických stavech (A) Aktivace sympatiku (ADR, NOR) a dřeně nadledvin (B) Aktivace kůry nadledvin (mozková kůra, CRH, ACTH, kortizol) (C) Inhibice tyreoidální osy ochrana před nadměrným katabolismem (D) Aktivace imunitního systému fatální cytokiny (IL-1,6, TNF-alfa) – proti působí kortizol (E) Změny metabolismu sodíku a vody sekundární hyperaldosteronismus neosmotická sekrece ADH

Endokrinní změny v akutních a kritických stavech (F) Inhibice LH, FSH, prolaktinu ochrana před nežádoucí koncepcí, zástava laktace (G) Inhibice růstového hormonu a IGF-1 omezení anabolismu – energie se šetří pro záchranu života (H) Glukózový metabolismus vzestup glukagonu, kortikoidů, katecholaminů → hyperglykémie, inzulinorezistence → hyperinzulinémie dostatečné zásobení CNS glukózou, ALE: negativní dopady

(A) Sympatický systém a dřeň nadledvin Sympatický nervový systém ganglia na krku v zadním mediastinu a retroperitoneu inervace srdce, cév, hladkých svalů bronchů a bronchiolů, GIT, močového měchýře, gonád (mediátor noradrenalin) Dřeň nadledvin mediátor převážně adrenalin, méně noradrenalin produkce dopaminu (prekurzor), noradrenalinu, adrenalinu

(A) Sympatický nervový systém Souček M., Kára T., Kardiofórum 3/2004

(A) Adrenergní receptory Receptory adrenergní alfa (1,2) a beta (1,2,3) a dopaminové alfa: periferní cévní vasokonstrikce beta 1: zvýšení srdeční frekvence a inotropie beta 2: bronchodilatace, dilatace periferních cév dopaminové: svaly a tuk vaskonstrikce, GIT vasokontrikce, ledviny, srdce a CNS dilatace

(A) Klinický význam – terapie katecholaminy Adrenalin: alfa i beta receptory Noradrenalin: převážně alfa receptory Dopamin: dopaminové a beta receptory 1,2 Dobutamin: více na beta 1

(B) Osa kortikální - fyziologie

(B) Cirkadiánní Rytmus kortizolu

(B) Klinický význam Etomidate (celkové i.v. anestetikum) suprese kortikální osy Inzulinorezistence, porucha glukózové tolerance Terapie kortikoidy v kritických stavech: je-li absolutní/relativní insuficience (ACTH test) již dříve přítomná (známá/neznámá) vzniklá de novo např. hemorhagie a ischemie nadledvin – Waterhouse-Friderichsenův syndrom (meningokoková sepse) kontroverzní: septický šok, ARDS, aspirace trend spíše menší substituční dávky 100-200 mg denně

(B) Hemorhagické nekrózy nadledvin

(C) Fyziologie tyreoidální osy TRH (tyreoliberin) TSH (tyreoidální stimulační hormon) T4 (thyroxin) T3 (trijodtyronin) dejodázy I, II, III typ vazebné bílkoviny (TBG, albumin, prealbumin) volné hormony FT4 (0,04 %) FT3 (0,4 %)

(C) Změny osy tyreoidální Sick euthyroid syndrom Syndrom nízkého T3 Non-thyroidal illness Ochrana organismu před vystupňovaným katabolismem?

(C) Laboratorní obraz Typický obraz: TSH snížený (méně často normální nebo i zvýšený) TT3 (FT3) snížený, rT3 zvýšený FT4 zpočátku může být zvýšený, později normální, později i snížený postupně pokles celkových hormonů (pokles vazebných bílkovin)

(C) Metabolismus tyreoidálních hormonů

(C) Průběh tyreoidálních hormonů u akutních onemocnění

(C) Průběh tyreoidálních hormonů u akutních oneomocnění

(C) Tkáňová přeměnaT4 na T3

(C) Klinický obraz Bez klinických projevů poruchy tyreoidální funkce Normální sonografie štítné žlázy, negativní protilátky

(C) Klinický význam Odlišit od skutečné poruchy: hypertyreóza indukovaná jódem hypo-/hypertyreóza po amiodaronu tyreotoxická krize vyvolaná interkurentním onemocněním (zánětlivým, cholecystitida, atp.) centrální hypotyreóza/hypopituitarismus po traumatu, subarach. krvácení atd.

(C) Klinický význam Bez terapie Kontrola laboratorních parametrů po odeznění akutního stavu – obvykle za 4-6 týdnů

(C) Substituce T4 v kritických stavech Do týdne bez T4 - bez závažných následků Resorbce v žaludku a horní části GIT Podávání do NGS nalačno a odděleně, více a vyšší dávky snížení resorbce při snížení kyselosti žaludku (omeprazol) I.v. preparáty – dostupné na zvláštní dovoz (do 3-4 týdnů )

(D) Imunitní systém – propojení s endokrinním Aktivace především Th1, méně Th2 odpovědi Zvýšení systémových prozánětlivých cytokinů IL-1, IL-6, TNF-alfa u sepse u kritických stavů obecně důvody: bakteriémie X „sterilní sepse“ GnRH, prolaktin a růstový hormon ovlivňují imunokompetentní buňky

(D) Imunitní systém, nadledvinová a tyreoidální osa v kritických stavech

(E) Změnu metabolismu sodíku a vody Původně adaptační mechanismy se stávají kontraproduktivními Sekundární hyperaldosteronismus Nadprodukce antidiuretického hormonu

(E) Sekundární hyperaldosteronismus Williams GH, Dluhy RG. Disease of the adrenal cortex. In: Fauci AD, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998

(E) Hlavní příčiny Srdeční selhání Jaterní cirhóza Hypoproteinémie Prerenální renální selhání

(E) Klinický význam Antagonisté aldosteronu – kauzální léky spironolakton (Verospiron) kankreonat (Aldactone) Srdeční selhání Jaterní cirhóza Stenoza renální tepny Šokové stavy?

(F) Nespecifické příčiny hyperprolaktinémie <50 ng/ml těhotenství, postpartum, postmenopauzální ženy trauma/chirurgie hrudní stěny, selhání ledvin, cirhoza jater, iktus hypotyreoza <100 ng/ml Léky: fenothiaziny, metoclopramid, sulpirid, methyldopa, reserpine, tricyklická antidepresiva, verapamil, estrogeny, antiandrogeny, opiáty, cimetidin) >250 ng/ml prolaktinom pravděpodobný, vždy MR 100-250 ng/ml možný pseudoprolaktinom, raději MR <100 ng/ml (pseudo)prolaktinom nepravděpodobný, ne MR