Předčasný porod-management předčasného odtoku plodové vody (PPROM) Z. Hájek,M.Dokoupilová,M.Koucký Gynek.porodnická klinika 1.LFUK a VFN Praha

Spontánní předč. porod 31% Syndrom předčasného porodu Příčiny: Porodnické 30% Infekce / zánět 39% Spontánní předč. porod 31% (ischemie, děložní rozepětí, insuficience děložního hrdla , hormonální poruchy, alergie, plod jako štěp) Romero, R. BJOG,113,3 2006 2

Incidence WLBWI v Evropě (1000-1500g) % 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 Italy Finland Sweden France Denmark Portugal Holland Germany CR GB Spain Velebil, Czech Society of PM, 2009 3

Preterm premature rupture of membranes Předčasný předtermínový odtok pl.vody PPROM komplikuje 2-20% těhotenství Souvisí v 18-20% s perinatálním úmrtím Placentární abrupce komplikuje PPROM ve 4-12% těhotenství před 28. týdnem Riziko komprese pupečníku The Fetus is jeopardized apart from the preterm labour by infection. The most important risks for mother and fetus after PPROM are intrauterine infection, abruption of placenta and compression of umbilical cord. A microbial invasion of amniotic cavities is present in more than 30 % of pregnancies in time of preterm rupture of membranes and in 75 % of patients when a preterm labor occurs. Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008 4

Intrauterine infection Intrauterinní infekce Mikrobiální invaze do amniální dutiny Amniotic fluid Access of microorganisms to the: decidua membranes amniotic fluid Amnion III. IV. Chorion II. Decidua Microbiální invaze do plodu Myometrium FIRS – fetal inflammatory response syndrome I.

Diagnostika intrauterinní infekce Přímé vyšetření Prokazující intrauterinní infekci Amniocentéza (AC) – kultivace; cytokiny Kordocentéza (CC) - Vyš. fetální krve, cytokiny Nepřímé vyšetření Suspekce intrauterinní infekce Přítomnost klinických příznaků, vyšetření inf. biomarkerů Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008

Mateřský monitoring během PPROM Známky intrauterinní infekce -laboratorní markery Leucocyty + neutrophily (I/T ratio) CRP teplota >38°C mateřská, fetální tachykardie Hnisavý výtok z děložního hrdla děložní hypertonus Kontrakce Změny Bishopova score Doppler velocimetrie, biofyzikální profil Chorioamnionitis Maternal monitoring during PPROM concentrates especially on watching 7

C-reaktivní protein jako prediktor chorioamnionitidy při PPROM Klinický stav Klinická suspekce chorioamnionitidy metoda nephelometrie 20 30 35 40 Cut-of mg/l Hist. chorioamnionitis sens % spec % 50 47 81 90 95 100 Rafli van de Laar: Eur.J.Obstet.Gynecol.Repr.Biol.147(2009):124-129

Srovnání validity jednotlivých markerů infekce Infekční markery Leuko≥ 15.800 c/mm3 Délka hrdla < 12 mm Cerv. funneling Sensitivita (CI 95%) 33.3 (14.6-57.0) 42.9 (21.8-66.8) 66.7 (43.0-85.4) Specificita (CI 95%) 89.7 (88.1-92.7) 90.6 (87.0-93.4) 80.0 (75.4-84.1) Europ.J.Obstet.Gynecol.Repr.Med.145 (2009):36-40

Amniocentéza v managementu PPROM Úspěšnost 49-98% (průměr 72%) Indiace: expektační management Lab.: mikroskop, kultivace, MMP-8, Resistin L/S ratio, leuko, leukocytární esteráza, glukózová koncentrace, IL-6 Pozitivní kultivace koresponduje se: zkráceným děl.hrdlem, vysokým CRP, leuko a leuko v plodové vodě Riziko poranění plodu je minimální J.Obstet.Gynaecol.Can.,2003:659-64

Frekvence pozitivity kultivace pl.vody a vyšetření MMP-8 Intrauterinní infekce a zánět Frekvence pozitivity kultivace pl.vody a vyšetření MMP-8 (AF MMP-8 of > 23 ng/ml) 10 20 30 40 50 60 70 % 20-27 27-30 30-33 34-35 Týden gestace MMP-8>23 ng kultivace pos. Shimm SS et al. AJOG 2004;191:1339-1345

CONFIDENCE THAT THESE WOMEN WIL NOT DELIVER WITHIN 14 DAYS Fibronektin test 763 SYMPTOMAT. PACIENTEK FULLTERMTM, THE FETAL FIBRONECTIN TEST Collect Specimen POSITIVE RESULTS 20 % 150 patients NEGATIVE RESULTS 80 % 613 patients 99.2% CONFIDENCE THAT THESE WOMEN WIL NOT DELIVER WITHIN 14 DAYS .Obstet.Gynaecol.115(1)2010:186-7

Riziko předč. porodu (LR) a riziko PP < 32.týdne (Fetal Medicine Foundation, Kypros Nicolaides) Intraamniální zánět v 51% u pac.s akutní cervik. insuff.

PPROM a vícečetné těhotenství PPROM komplikuje 7-20% dvojčetných gravidit U dvojčetných gravidit komplikovaných PPROM je kratší doba do porodu než u těhotenství jednočetných 4x vyšší perinatální úmrtnost a 3x vyšší neonatální morbidita The Fetus is jeopardized apart from the preterm labour by infection. The most important risks for mother and fetus after PPROM are intrauterine infection, abruption of placenta and compression of umbilical cord. A microbial invasion of amniotic cavities is present in more than 30 % of pregnancies in time of preterm rupture of membranes and in 75 % of patients when a preterm labor occurs. Rev. Obstet. Gynecol, 2008,1(1):11-22 14

Obvyklý management při PPROM Postupy Antibiotika Steroidy Tocolytika Ukončení

Antibiotika,steroidy, tokolytika Profylaktická léčba- Azitromicin 500 mg i.v./24 h Intraamniální infekce- Gentamicin 240 mg/24 h, i.m.,i.v.,Ampicilin 1g/6 h.,i.v.,Unasyn 750mg/8h.i.v. Kortikosteroidy: 24+0- 33+6 (34+6 ?) týdnů 2x12 mg Bethametazon /48 h, jeden cyklus! Tokolýza: 24+0-33+6 týdnů Atosiban(Tractosil), Gynipral, magnesium p.os., i.v.? Czech Society of PM, 2009

Optimální čas k ukončení PPROM Je to jedno z nejtěžších rozhodnutí pro porodníky a neonatology !

Extrémně nezralý plod a jeho předčasný porod Rozhodnutí musí obsahovat: Názor rodičů Zvážit prognózu plodu in utero Znalost o úrovni JINP (přežití, morbidita) v místě porodu

Optimální gestační stáří při porodu expektační management do 34. týdne má omezený benefit. Pokud riziko nezralosti převažuje riziko rozvoje infekce je možno preferovat expektační management.

Optimální gestační stáří při porodu Prodloužení PPROM o více než 24 hod zvyšuje riziko ascendentní infekce.

Hranice viabilty plodu v Evropě 22+0-22+6 23+0-23+6 24+0-24+6 25+0-25+6 Německo Norsko Švýcarsko Holandsko Irsko ČR Individualní paliativní Individualní paliativní individualní CPR Individualní individualní paliativní CPR CPR-kardiopulmonární resuscitace Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed,2008,93,6:403-405

Přežití novorozenců podle gest. týdne % 100 95 90 80 80 78 79 76 70 60 61 54 50 40 42 30 20 20 10 10 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Gest. týden Lancet 2002, 360:1489-1497

Incidence BPD a IVH v našem souboru Czech Society of Perinatal Medicine, 2010

Expektační vs. akutní management Czech Society of Perinatal Medicine, 2010 N PROM (hod) g.tý. (průměr) váha. (průměr) úmrtnost BPD ROP IVH PVL 66 103.8 28 1036 1.5% 11% 0% 3% 6% 51 522h = 3.1tý 28.1 1151g 5.8% 16.6% 0.0% 2.1% 24 15.5 659.1 21% 33% 15% 41 103.3 25 726 19.5% 30.0% 18.0% 3.0% 0.2 0.5 0.05 0.10 0.01 0.50 0.050 0.200 0.005 0.500 Avs B Bvs C D A PROM <48h. >7dní 24. tý. 25. tý. p

PPROM - Akutní porod & expektační management 28- 34 týdnů SC Chorioamnionitida Neonat. sepse RDS Perinatál. mortalita 140 260 257 11.1% 6.28% 7.0% 3.97% 1.6% 8.8% 23.6% 6.2% 2.3% 1.5% 1.21 (0.45-3.28) 0.25 (0.12-0.53) 1.00 (0.41-2.45) 1.59 (0.41-5.97) 1.24 (0.19-8.06) Komplikace N Akutní porod (%) Expektační management RR (95% CI) BMC, Pregnancy and Childbirth, 6, 2006:9

PPROM Pphlavičkou & KP-expektační management (23-32 týdnů) Gest. týden Porodní váha Apgar s. <5, pH <7.20 Umělá ventilace IVH NEC BPD Neonat. mortalita 28 ± 3.1 1271 ± 612 33.8% 62.2% 10.8% 6.8% 20.3% 5.4% 28.8 ± 2.9 1250 ± 463 16.2% 54.1% 2.7% 20.3% Am.J.Obstet.Gynecol.197,2007:566

Indikace pro ukončení těhotenství Akutní hypoxie plodu na podkladě komprese pupečníku Chronická hypoxie plodu na podkladě intraut. infekce Mateřská sepse Placentární abrupce The Fetus is jeopardized apart from the preterm labour by infection. The most important risks for mother and fetus after PPROM are intrauterine infection, abruption of placenta and compression of umbilical cord. A microbial invasion of amniotic cavities is present in more than 30 % of pregnancies in time of preterm rupture of membranes and in 75 % of patients when a preterm labor occurs. 27

CTG - PPROM (26+3 týdnů)

Rozhodnutí porodníka o metodě porodu Riziko císařského řezu Riziko vaginálního porodu

Intrauterinní tlak během kontrakce IUT Intraut. tlak ICT Intrakraniální tlak CCT Cervikokraniální tlak Srp B., Czech Gynecol., 1998

Regulace děložní kontraktility kontrakcí amplitudy: < 60 torr frekvence: maximum 4/10 min. žádné decelerace PDA Parciální tokolýza Srp,B.,Czech Gynec.1998

Metoda porodu a neonatální morbidita/mortalita (< 750 g) VP (%) SC (%) OR Těžká IVH PVL Mortalita Komb. 41 5 55 67 22 3 35 41 2.79 NS 2.95 Těžká IVH v kombinaci s ostatními komplikacemi signifikantně koreluje s vaginálním porodem. Deulofeut R. et al., Obstet Gynecol 2005;105:525-531

Infekce a perinatální poškození mozku RCOG, Scientific Advisory Committee, 2002 Cerebral inflammation sensitizes the brain to hypoxia-ischemia Badawi et al. BMJ 1998;317:1549-1558 Elective SC was associated with a significant reduction in term neonatal encephalopathy, while emergency SC was associated with an increased risk. (n=164 term infants with newborn encephalopathy, retrospective, case-control study) Alexander JM et al.Obstet Gynecol 1999;94:274-278 Short-term neurologic morbidity of term neonates is associated with obstetric complcations as well (n= 5144/101,170 pts.)

Závěry Neexistuje jasné doporučení optimálního času k ukončneí gravidity při PPROM při suspekci infekce/ zánětu = individuální management Největším rizikem pro matku a plod při PPROM je intrauterinní infekce, abrupce placenty a komprese pupečníku ATB ,kortikosteroidy a tokolytika jsou používány rutině, i když jsou markery infekce zvýšeny Stav novorozenců porozených po 27 týdnu gestace byl lepší než u novorozenců porozených o 3-4 týdny dříve Někteří novorozenci profitují z expektačního managementu při PPROM, ale infekce/zánět u matky musí být pod kontrolou

Děkuji za pozornost…..