Úvod do problematiky glomerulonefritid. MUDr. Martin Havrda, I.int.klinika FNKV a 3.LF UK

Klinické dělení glomerulonefritid Akutní GN Akutní postinfekční (endokapilární) GN Rychle progredující GN Goodpastureův sy (antirenální RPGN) ANCA pozitivní RPGN (mikroskopické vaskulitidy) Imunokomplexové RPGN Chronické GN Idiopatický nefrotický syndrom Minimální změny glomerulů Fokální a segmentální glomeruloskleróza Membranózní nefropatie Proliferativní GN Mezangioproliferativní GN (nejčastěji IgAN) Membranoproliferatinví GN Sekundární GN Lupusová nefritida Henoch-Schönleinova vaskulitida

Kasuistika č.1 - anamnéza Žena, 30 let, odeslána k vyšetření pro nález v moči. Od 22 let hypertenze, léčena. Opakovaně zjišťována krev v moči. V roce 2008 vznik otoků DK. Občas pozoruje tupé bolesti v bedrech.

Kasuistika č.1 – vstupní vyšetření Červen 2008: TK 165/109 při léčbě amlodipinem 5mg denně. Urea 3,7 kreatinin 67 CCr 1,57ml/s Moč: bílk. ++, krev ++, ery 220/ul, leu 11/ul PU 1,7g/24h Cholesterol 8,3, albumin 39

Kasuistika č.1 - erytrocyturie

Kasuistika č.1 – renální biopsie IgA nefropatie. Fokální a segmentální mezangioproliferativní glomerulonefritida. 1 srpek / 16 glomerulů. Vaskulární změny.

IgA

Kasuistika č.1 – iniciální léčba Změna antihypertenzívní léčby Gopten 2mg denně Micardis 40 .. 80mg denně Domácí TK 130-140/80-90mmHg Přidán Hydrochlorothiazid 12,5mg denně Domácí TK 115-138/82-99mmHg Nedostatečná korekce hypertenze !!!

Kasuistika č.1 – další léčba Změna antihypertenzní léčby Tarka 180/2mg + MicardisPlus 80/12,5mg Domácí TK 96-131/72-84mmHg Pokles proteinurie na 0,8g/24h Zlepšení korekce hypertenze Trvá normální CCr (1,6ml/s), urea, kreatinin Stabilizovaný stav

Kasuistika č.1 - zvrat Březen 2009: horečka, infekt HCD Makroskopická hematurie S-urea 5,7 .. 5,9 .. 10,7 mmol/l S-kreatinin 88 .. 128 .. 115 umol/l CCr 1,6 .. 1,2 ml/s Hb 130 .. 108 g/l Vzplanutí aktivity IgA nefropatie, hrozí progrese do selhání ledvin !!!

Kasuistika č. 1 - kortikoterapie Pulsy methylprednisolonu 1000 – 500 – 500 mg i.v., Prednison 40mg denně. Zlepšení laboratorního nálezu Makroskopická hematurie vymizela S-urea 5,7 .. 5,9 .. 10,7 .. 5,8 mmol/l S-kreatinin 88 .. 128 .. 115 .. 77 umol/l CCr 1,6 .. 1,2 .. 1,9 ml/s Hb 130 .. 108 .. 132 g/l

Kasuistika č. 1 – reziduální poškození Vzestup TK Domácí TK 120 – 135 / 90 - 95 mmHg Tarka zvýšena na 240/4 mg, MicardisPlus ponechán Domácí TK 103 – 134 / 69 – 85 mmHg, převážně kolem 110/75mmHg. Další vývoj onemocnění Kortikoterapie snižována až vysazena Optimální korekce hypertenze Vymizení proteinurie i hematurie

Mezangioproliferativní GN Nejčastěji IgA nefropatie Nejčastěji ve 2.-3. dekádě Muži : ženy ... 2:1 Depozice IgA v glomerulech je mnohem častější (3-16%) než klinické formy onemocnění (... latentní formy ? ...) Sekundární formy – jaterní cirhóza

IgA nefropatie, typický klinický obraz: Mladý muž nebo žena. Při respiračních infektech bývá horečka provázena makroskopickou hematurií (moč barvy Coca-Coly). Po ústupu horečky je moč opět normální. Laboratorně zjištěna bílkovina a krev v moči. Jiné obtíže nemá. Někdy hypertenze. Ostatní nález v normě.

Závěry z kasuistiky č.1 Neobjasněný močový nález hematurie, případně hematurie + proteinurie si zaslouží podrobnější vyšetření. Adekvátní léčba může předejít selhání ledvin. Optimální kontrola hypertenze je základem léčby onemocnění ledvin, zejména glomerulonefritidy a diabetické nefropatie. Kombinační léčba hypertenze je u nemocných s onemocněním ledvin většinou nezbytná. Kombinace ACE-i a CCB je v těchto případech optimální. V případě závažné formy glomerulonefritidy je nezbytná též kortikoterapie či imunosupresivní léčba.

Klinické dělení glomerulonefritid Akutní GN Akutní postinfekční (endokapilární) GN Rychle progredující GN Goodpastureův sy (antirenální RPGN) ANCA pozitivní RPGN (mikroskopické vaskulitidy) Imunokomplexové RPGN Chronické GN Idiopatický nefrotický syndrom Minimální změny glomerulů Fokální a segmentální glomeruloskleróza Membranózní nefropatie Proliferativní GN Mezangioproliferativní GN (nejčastěji IgAN) Membranoproliferatinví GN Sekundární GN Lupusová nefritida Henoch-Schönleinova vaskulitida

Kasuistika č. 2 - anamnéza Muž, 84 let, stěžuje si na dušnost trvající několik let, ale zhoršenou v posledních 2 měsících. Mírně kašle po ránu. Anamnéza CHOPN. Anamnéza arteriální hypertenze. Anamnéza hypercholesterolémie. Bývalý kuřák.

Kasuistika č. 2 – vstupní vyšetření. TK 160/65mmHg. K 5,7 urea 27 kreatinin 498 Hb 91 Moč: bílk. + krev ++ ery 103/ul leu 23/ul Proteinurie 0,6g/24h Sonograficky menší, ale mírně prosáklé ledviny. Fázový kontrast: glomerulární hematurie. Imunologie: p-ANCA +, AntiMPO +

Kasuistika č. 2 – renální biopsie. Difúzní rychle progredující glomerulonefritida se srpky 7 srpků/12 glomerulů Fibrinové a epitelové srpky. Dg.: Mikroskopická polyangiitida. Bez léčby jistá progrese do selhání ledvin.

Kasuistika č. 2 - léčba Kombinovaná imunosuprese Cyklofosfamid (2mg/kg a den) – redukovaný Kortikoidy pulsně a pak kontinuálně Transfúze erymas Podpůrná léčba Zatím bez progrese, s-kreatinin stabilní. Další vývoj onemocnění ???

Závěry z kasuistiky č.2 Za nenápadným klinickým obrazem se může skrývat agresivní autoimunitní onemocnění, jehož následkem může být rozvoj selhání ledvin. Hematurie + zvýšení s-kreatininu = podezřelá kombinace. Včasná diagnóza a léčba může zabránit selhání ledvin.

Klinické dělení glomerulonefritid Akutní GN Akutní postinfekční (endokapilární) GN Rychle progredující GN Goodpastureův sy (antirenální RPGN) ANCA pozitivní RPGN (mikroskopické vaskulitidy) Imunokomplexové RPGN Chronické GN Idiopatický nefrotický syndrom Minimální změny glomerulů Fokální a segmentální glomeruloskleróza Membranózní nefropatie Proliferativní GN Mezangioproliferativní GN (nejčastěji IgAN) Membranoproliferatinví GN Sekundární GN Lupusová nefritida Henoch-Schönleinova vaskulitida

Na co klást důraz? Rychle progredující GN Akutní GN Uroinfekce Správná léčba hypertenze Správné stanovení funkce ledvin Správný postup u chronického onemocnění ledvin

HODNOCENÍ FUNKCE LEDVIN Odhad GF podle Cockrofta-Gaulta: GF = ((140 – věk) * hmot) / (49 * S-kr) Ženy … * 0,85 Přesnější při korekci na 1,73m² těl.povrchu. Odhad GF podle studie MDRD: www.kidney.org Professionals / clinical tools / GFR calculator

Pokles funkce ledvin: Kdy lze odložit konzultaci nefrologa? prokazatelně chronické postižení ledvin + renální funkce je stacionární nejsou známky aktivního procesu CKD II-III (GFR 1,5 – 0,5 ml/s)

Správná léčba hypertenze: Cílové hodnoty TK Dle věku a diagnózy. Volba antihypertenziv Metabolické účinky Přidružená onemocnění Důsledná kontrola TK Domácí měření. Léky první volby – ACEi + Ca blokátory

Správný postup u chronického onemocnění ledvin. Vyvarovat se nefrotoxických léků a rizikových kombinací!!!! NSA K šetřící diuretika Kombinace ACEi + spironolakton + amilorid + NSA !!!

Výskyt renální insuficience a věk (<0,83ml/s, N=2800) < 40 let … - 40-49 let … 0,8% 50-59 let … 1,8% 60-69 let … 12,7% > 70 let … 47,2% Duncan: NDT 2001, 16: 1042

Děkuji za pozornost...