Dětské zlomeniny a jejich zvláštnosti Doc. MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D. Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Thomayerova nemocnice Praha Krč

Dětská skeletální traumatologie 1. Vlastní zlomeniny rostoucího skeletu 2. Poranění měkkých tkání (zavřené, otevřené zlomeniny, poranění nervů a cév) 3. Vícečetné zlomeniny (ipsilaterální, bilaterální, mnohočetné) 4. Zlomeniny při sdruženém traumatu a polytraumatu

Dětská skeletální traumatologie charakteristika (odlišnosti proti traumatologii dospělých) biomechanické vlastnosti dětské kosti: pružnost, měkkost dětská kost roste kloubní konce dětské kosti jsou chrupavčité, radiolucentní dětská kost má velkou schopnost remodelace kloubní vazy jsou v dětském věku odolnější než skelet

Růst dětské kosti: dětská kost roste 1. Fyzární, longitudinální, latitudinální, enchondrální 2. Periostální, většinou latitudinální, endesmální 3. Expansní růst epifyzárního jádra

Podíl jednotlivých fýz na růstu kosti: dětská kost roste Podíl jednotlivých fýz na růstu kosti:

Patofyziologie fýzy: linie poranění dětská kost roste Patofyziologie fýzy: linie poranění epifýza germinativní zóna linie lomu metafýza

Manifestace a fůze osifikačních jader: dětská kost roste Manifestace a fůze osifikačních jader:

Poranění fýzy (použito z publikace Ogdena) dětská kost roste Poranění fýzy (použito z publikace Ogdena)

Klasifikace fyzárních poranění podle Saltera a Harrise dětská kost roste Klasifikace fyzárních poranění podle Saltera a Harrise Typ 1: „čistá“ separace epifýzy Typ 2: separace epifýzy s metafyzárním trojúhelníkem Typ 3: fraktura epifýzy Typ 4: fraktura epifýzy a metafýzy Typ 5: rozdrcení části fýzy Typ 6: vytržení periferie fýzy

dětská kost roste Fyzární poranění: klasifikace Ogden 1981

Fyzární poranění: klasifikace dětská kost roste Fyzární poranění: klasifikace Peterson: 1994 (použito z publikace Petersona)

Fyzární poranění: klasifikace dětská kost roste Fyzární poranění: klasifikace I Peterson: chybějící typy fyzárního poranění VI

Porucha růstu po fyzárním poranění dětská kost roste Porucha růstu po fyzárním poranění 1. V celém rozsahu fýzy a. přerůst b. zástava růstu 2. Částečná kostní můstek, Überbrűckung, Partial growth arrest (P.G.A.), bony bridge, bony bar, bony tether

Obtíže při diagnostice dětských zlomenin kloubní konce dětské kosti jsou chrupavčité, radiolucentní na koncích dětských kostí se postupně manifestují sekundární osifikační jádra k manifestaci dochází od narození do 13-15 let věku v adolescenci osifikační jádra postupně splývají s metafýzou Obtíže při diagnostice dětských zlomenin

Obtíže při diagnostice dětských zlomenin (použito z publikace Ogdena) kloubní konce dětské kosti jsou chrupavčité, radiolucentní Obtíže při diagnostice dětských zlomenin (použito z publikace Ogdena)

Diagnostika dětských zlomenin 1. je obtížná pro neúplnou osifikaci skeletu 2. je nejobtížnější částí dětské skeletální traumatologie Dítě nesmí být léčeno bez stanovení správné diagnózy! 3. časté falešně negativní nebo nesprávně interpretované nálezy

Diagnostika dětských zlomenin nové zobrazovací metody: a. CT (počítačová rekonstrukce) b. MR c. sonografie d. radioizotopový sken

Léčba dětských zlomenin

Léčba dětských zlomenin 1. více než 80 % zlomenin léčíme konzervativně 2. operujeme 10 – 15 % dětí se zlomeninami a. polovina operací je miniinvazivní (MIO) b. při operaci nesmí dojít k poškození fýzy c. fýzou smí procházet jen hladký K-drát d. používáme co nejméně hmotný materiál e. stačí adaptační osteosyntéza f. musí být obnovena kongruence kloubní e. musí být obnovena kontinuita fýzy

Léčba fyzárních poranění 1. Separace epifýz (Salter 1 a 2) mají lepší prognózu a proto se častěji léčí konzervativně 2. Fraktury epifýz (Salter 3 a 4) mohou porušit „germinativní“ zóny fýzy a proto mají horší prognózu. Požadujeme proto exaktní repozici úlomků „i za cenu osteosyntézy“ 3. Přesto výrazně převládá konzervativní léčba (celkově operujeme 10-15 % dětských zlomenin)

Léčba fyzárních poranění Osteosyntéza dětských zlomenin 1. Repozice šetrná, aby nepoškodila fýzu (pozor na ostré fragmenty!) 2. Přes fýzu může být zaveden pouze Kirschnerův drát (jemný, co nejkolměji, pomalé otáčky, ne opakované pokusy) 3. Strukturovaný materiál musí být zaveden paralelně s fýzou 4. U zlomenin epifýzy (Salter 3 a 4) musí být obnovena kontinuita fýzy a kongruence kloubní

Léčba dětských zlomenin (Repozice) + fixace Konzervativní Kožní Dočasná Trakce Skeletální Definitivní C.R.I.F. = Zavřená Repozice a Vnitřní Fixace Operační M.I.O. = Minimálně Invazivní Osteosyntéza O.R.I.F. = Otevřená Repozice a Vnitřní Fixace ZF = Zevní fixace

Operační léčba dětských zlomenin C.R.I.F. Close Reduction and Internal Fixation Zavřená Repozice a Vnitřní Fixace = perkutánní osteosyntéza Indikace: reponibilní zlomenina s instabilitou fragmentů Kirschnerovy dráty (KiWi, TiKiWi) Titanové elastické hřeby (TEN) Šrouby

Operační léčba dětských zlomenin M.I.O. Minimal Invasive Osteosynthesis Minimálně Invazivní Osteosyntéza = perkutánní osteosyntéza s even. omezeně otevřenou repozicí Indikace: nereponibilní zlomenina s interpozicí tkání Kirschnerovy dráty (KiWi, TiKiWi) Titanové Elastické hřeby (TEN) Šrouby

Operační léčba dětských zlomenin O.R.I.F. Open Reduction and Internal Fixation Otevřená Repozice a Vnitřní Fixace Indikace: nereponibilní zlomenina Kirschnerovy dráty (KiWi, TiKiWi, Cerclage) Dlahy Šrouby Vstřebatelné implantáty (šrouby, šípy, tyčky, stehy)

Operační léčba dětských zlomenin Z.F. Zevní Fixace = spojení kostních úlomků zevní montáží Indikace: zlomenina s poraněním měkkých tkání tříštivá nitrokloubní zlomenina tříštivá metafyzární zlomenina epifyzární separace s kominucí metafýzy ZF svorkový (unilaterální, bilaterální) ZF kruhový ZF hybridní (kombinace)

Zaměnitelnost implantátů mezi jednotlivými montážemi

D ě k u j i z a p o z o r n o s t !!!