1 1 Předmět DET/VC061, 2012/2013 Lékařská fakulta Univerzita Palackého v Olomouci MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU Prof. MUDr. V. Mihál, CSc Dětská klinika LF UP v Olomouci Dětská klinika LF UP v Olomouci Mgr. J., Ph.D. Mgr. J. Potomková, Ph.D. Knihovna LF UP v Olomouci Mgr. K. Langová, Ph.D. Ústav lékařské biofyziky LF UP v Olomouci

2 Struktura kurzu  Teoretický úvod, základní pojmy a osobnosti.  Kazuistika a formulace klinické otázky Formát PICO  Vyhledávání důkazů, informační zdroje.  Časopisecký klub – kritické hodnocení meta-analýzy.  Zkušenosti s uplatněním EBM na Dětské klinice LF UP v Olomouci Vzdělávání Lékařská praxe Publikace.  Kolokvium, závěr.

3 Kontakty Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Přednosta Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc Mgr. Jarmila Potomková, Ph.D. Vedoucí Knihovny LF UP v Olomouci Mgr.- Kateřina Langová, Ph.D. Odb. asistentka Ústavu lékařské biofyziky LF UP v Olomouci

Použité zkratky EBM Evidence based medicine EBP Evidence based practice PICO Patient – intervention – comparison – outcome CASP Critical Appraisal Skills Programme 4

Úvod do EBM, klinická otázka PICO 5

6 BMJ Learning: EBM Users´Guide 2008; Evidence based practice (EBP) Praxe založená na důkazu

7 Ptát se Získat důkaz Hodnotit důkaz Použít novou znalost Hodnotit intervenci Uplatnění důkazů v praxi Změnit chování Porzsolt et al., EBM, 8, 2003; Guyatt, přednáška na konferenci, Córdoba 2008.

8 Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází: 1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking) 2. Získat nejlepší informaci (Accessing) 3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace (Appraising) 4. Aplikovat informaci v praxi (Applying) 5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing) Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc http ://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf http ://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf 5 základních kroků

9 Archibald L. Cochrane ( ) Ředitel Centra epidemiologického výzkumu (Cardiff, UK) výzkumu (Cardiff, UK) Kniha Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Random Reflections on Health Services. London, Services. London, Naše povolání bychom měli „Naše povolání bychom měli nepochybně podrobit velké kritice. Nebyli jsme zatím schopni nabídnout kritický přehled (průběžně AKTUALIZOVANÝ) všech významných randomizovaných kontrolovaných studií.“ O něm:

A. Cochrane Effectiveness & Efficiency 1972 “I had considerable freedom of clinical choice of therapy: my trouble was that I did not know which to use and when. I would gladly have sacrificed my freedom for a little knowledge. I had never heard then of 'randomised controlled trials', but I knew there was no real evidence that anything we had to offer had any effect on tuberculosis, and I was afraid that I shortened the lives of some of my friends by unnecessary intervention.". Click button for sound. Published 1972

Příklad publikace randomizovaného kontrolovaného pokusu (1) Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Shaikh N, Wald ER, Kearney DH, Colborn DK, Kurs-Lasky M, Bhatnagar S, Haralam MA, Zoffel LM, Jenkins C, Pope MA, Balentine TL, Barbadora KA. N Engl J Med Jan 13;364(2):  PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Free PMC ArticleFree PMC Article 11

12 Randomizovaná kontrolovaná studie Otitis media – srovnání antibiotika s placebem Intervenční skupina Délka trvání studie Kontrolní skupina Délka trvání studie Pacienti Náhodné rozdělení (randomizace) Srovnání výsledků

Příklad publikace randomizovaného kontrolovaného pokusu (2) Randomizované (náhodné) rozdělení )  291 dětí  Věk měsíců  Akutní otitis media  Diagnóza podle přísných kritérií  Intervence: amoxicillin-clavulanate nebo placebo po dobu 10 dnů Sledování  Symptomatická odpověď  Míra klinického selhání. 13 N Engl J Med Jan 13;364(2):

Cochrane Collaboration (1) Základní údaje  Založena 1993  Mezinárodní síť odborníků pro podporu praxe založené na důkazu  Cochrane Library Digitální knihovna systematických přehledů a meta-analýz ≥4 900 zpracovaných témat 14

Cochrane Collaboration (2) Cochrane Collaboration (2) Zásady  Rovné partnerství  Spolupráce bez hranic  Demokratické řízení  Podpora rozhodování založeného na důkazu (evidence-based decision making)  Nezávislost  Oficiální vztahy s WHO 15

Evidence Based Medicine : Definice David L.Sackett “ the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients” „svědomité, jasně formulované a uvážlivé použití aktuálního nejlepšího důkazu v péči o konkrétního pacienta“ Založil: Oddělení klinické epidemiologie McMaster University, Hamilton, Kanada a Centrum pro EBM, Oxford, UK Sackett DL.et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn´t. BMJ 1996;312: 71.

17 Gordon Guyatt „EBP proč a jak?“ (1) 3 principy  Systematické zpracování důkazů (systematické přehledy, meta-analýzy)  Hierarchie důkazů  Hodnoty a preference pacienta „ The evidence does not tell you what to do“ Profesor klinické epidemiologie a biostatistiky McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada Autor pojmu EBM (1991) Guyatt G. Evidence based medicine. ACP Journal Club 1991;14(suppl 2): A-16.

Systematické zpracování důkazů Definice Systematický přehled  Cílem je vyčerpávajícím způsobem identifikovat, vyhodnotit a syntetizovat relevantní studie na dané téma.  Časté použití je testování jedné nebo více hypotéz. Meta-analýza  Přehled, který používá specifické statistické techniky pro syntézu výsledků několika studií do jednoho kvantitativního celku.  Výsledkem je např. velikost účinku. 18 Hendl J. Praxe založená na vědecké evidenci (EBP) ve sportu a tělesné výchově? Čes Kinant 2007; (2): 5-11.

19 Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie případů a kontrol Kazuistiky Laboratorní výzkum Odborné posudky, konzultace Systematické přehledy, meta-analýza Hierarchie (pyramida) důkazů Design studií Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje výsledky: 1. Primárního výzkumu (klinické studie) 2. Sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu). SUNY Downstate Medical Center. Medical Research Library of Brooklyn. Evidence Based Medicine Course. A Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid:

G. Guyatt „EBP proč a jak?“ (2) Strategie zavádění do praxe „Změna chování není snadná ….“  Lokální shoda  Zajištění zdrojů (finance, informace, lidé)  Týmová práce, efektivní vedení, definice rolí  Interaktivní vzdělávací programy  Propagace  Audit a zpětná vazba. 6th Biennial JBI Colloquium & 12th Intnl Nursing Research Conferencehttp://encuentros.isciii.es/cordoba2008/

21 Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází: 1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking) 2. Získat nejlepší informaci (Accessing) 3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace (Appraising) 4. Aplikovat informaci v praxi (Applying) 5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing) Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc http ://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf http ://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf 5 základních kroků

22Indian J Sex Transm Dis & AIDS 2010;31 Formulace klinické otázky Kazuistika Chlapec, 2 roky  Zánět středního ucha (otitis media) ;  Horečka, bolest ucha, nespal celou noc ;  Matka přichází do ordinace PLDD ;  Farmakologická anamnéza  antibiotika v posledním půlroku neguje;  pneumokoková vakcína nebyla  Matka chce vědět, zda ATB léčba je doporučována okamžitě?

23 Klinická otázka : PICO  Patient (pacient/problém/populace Otitis media u dětí mladších 3 let  Intervention (intervence/expozice) Okamžitá antibiotická léčba (amoxicilin)  Comparison (srovnání intervencí) Placebo; „Wait and see“  Outcome (výsledek) Účinnost zvolené intervence

Typologie dokumentů – předpoklad pro získání nejlepšího důkazu Doporučení typu studie pro řešení této klinické (terapeutické) otázky:  Systematický přehled několika randomizovaných kontrolovaných pokusů  Alespoň jeden randomizovaný kontrolovaný pokus Pozor na aktuálnost zdrojů (datum vydání publikace, aktualizace databáze apod.). 24 BMJ Learning: EBM Users´ Guide 2008;

25 Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází: 1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking) 2. Získat nejlepší informaci (Accessing) 3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace (Appraising) 4. Aplikovat informaci v praxi (Applying) 5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing) Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc http ://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf http ://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf 5 základních kroků

Příprava na časopisecký klub  Studium publikace:“Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data“  Analýza pomocí formuláře pro „Rychlé kritické hodnocení systematických přehledů“ 26