Specifické deficience Endemická struma Nutriční anémie Anémie Vyšetření: Nejen počet erytrocytů, ale i hodnotu hemoglobinu, hematokritu, střední objem erytrocytů, obsah hemoglobinu v erytrocytu, popř. počet retikulocytů. Rozdělení: 1. anémie z nedostatečné tvorby • a. z nedostatku železa. • megaloblastová anémie – z nedostattku vitamínu B12 nebo kyseliny listové • a. u chronických chorob • thalasemie – poruchy syntézy hemoglobinu • myelodysplastický sy. • Aplastická anémie a čistá aplasie červené řady 2. anémie ze zvýšených ztrát • a. postehemorhagická, akutní a chronická. • Hemolytická anémie Klinika: Podle klinických příznaků můžeme poznat zda vznikla náhle (únava, palpitace, dušnost, otoky dolních končetin, spavost apod.) U anémií vzniklých chronicky nemocný neudává obtíže i při hodně pokročilé anémii.

Endemická struma Struma = zvětšení štítné žlázy Endemická = postiženo > 10% obyvatel dané oblasti Endemická struma – důsledek nejen deficitu jodu, ale i nadměrného přívodu strumigenů v potravě Jód – esenciální prvek, obsažen v hormonech šť. žlázy (thyroxin T4 a trijódtyronin T3) Výskyt endemické strumy: Oblasti bez deficitu jódu 2-5%, poměr ženy: muži 4-5:1 Země s deficitem jódu až 100% (země Jižní Am., Asie, Stř. Afriky) S věkem stoupá Lidské tělo obsahuje 20 – 50mg jodu (8 mg ve šť. žl) Během celého života jsou hormony štítné žlázy, tyroxin (T4) a trijodtyronin (T3) v přiměřeném množství nutné pro normální látkovou výměnu všech buněk. V období časného růstu pak hormony štítné žlázy význačně ovlivňují diferenciaci a růst jednotlivých orgánů i růst celkový. V kritickém období, s užší hranicí do sedmého měsíce po narození a širší hranicí do tří let, jsou hormony štítné žlázy nepostradatelné pro normální růst a vývoj centrálního nervového systému. Přírodní jód se dostává do těla potravou a vstřebává se z oblasti tenkého střeva. Rychlost vstřebávání jódu je ovlivněna kromě jiného i hladinou tyreoideu - stimulujícího hormonu (TSH) z nadřazeného hypofyzárního centra. Strumigeny I. Řádu – znemožňují vychytávání jodu štítnou žlázou – dusičnany Strumigeny můžeme rozdělit do 4 skupin: a) strumigeny I. řádu znemožňují zachytávání jódu ve štítné žláze - patří sem např. dusičnany; b) strumigeny II. řádu, které jsou přítomny například v některé křížaté zelenině (růžičková kapusta, květák) nedovolí převést jód ve štítné žláze na aktivní formu; c) strumigeny III. řádu blokují tvorbu tyroxinu a zabraňují uvolňování tyroxinu navázaného na krevní bílkoviny (patří sem např.sulfonamidy); d) strumigeny IV. řádu kompetitivně vytěsňují tyroxin a inhibují sekreci tyreotropního hormonu hypofýzy (patří sem dijodtyrosin nebo analogy tyroninu s fluorem, bromem nebo chlorem nahrazujícím jód). U jódu prakticky nejsou zaznamenány případy onemocnění z nadbytku. Až při dávkách 10x překračujících RDA může dojít k obdobným účinkům jako při jeho nedostatku

Jódový deficit dle jodurie Kritéria pro hodnocení velikosti strumy dle WHO: 0 nezvětšená štítná žláza 1 žláza je hmatná, ale není patrná při normální poloze hlavy 2 štítná žláza je viditelná již při normální poloze hlavy 3 velká žláza, kterou je vidět až na vzdálenost 10 metrů Posouzení dostatečného zásobování jódem – jodurie - 100µg jodu v 1 l ranní moči Jódový deficit dle jodurie Stupeň závažnosti Jodurie v µg jodu/l moči normální zásobení > 100 novorozenci > 70 lehký deficit 50 - 99 střední deficit 20 - 49 těžký deficit 19

Příznaky Hypotyreóza – ↑ únava, spavost, zimomřivost, bledá, suchá kůže, suché vlasy, ztluštělé nehty,zácpa Těhotná žena + deficit jodu => poruchy vývoje plodu, potraty Vývoj dětí - oligofrenie (kreténismus), opožděný somatický vývoj, hluchota, poruchy sluchu, hluchoněmota Vyšší perinatální úmrtnost a nemocnost

Prevence Informovat veřejnost s důrazem na nejrizikovější skupiny o významnosti jodu a zdůraznit přirozené zdroje jodu Zvýšit konzumaci mořských ryb 1 – 2 x týdně (400 - 600g) Rozšíření a využívání potravin obohacených jodem – minerální vody, ovocné přesnídávky.. Jodidace soli – jodičnan draselný 27mg/kg soli Jodové tablety v dávce 100mg/den (jodid 100) – u rizik. skupin – těhotné, kojící, adolescenti Obohacení kojenecké výživy jodem Zařadit jód do potravního řetězce - krmiva

RDA pro jód Kategorie Věk Příjem jódu (µg) kojenci 0,0-0,5 40 ženy 11,0 - 14,0 150   0,5-1,0 50 15 - 18 děti 1,0-3,0 70 19 - 24 4,0 - 6,0 90 25 - 50 7,0 - 10,0 120 51+ muži těhotné 175 kojící 1. - 6. měsíc 200 7. 12. měsíc Dle návrhu nových DDD muži, ženy 19 – 59 200 µg, nad 60 let 180 µg, těhotné 230 µg, kojící 260 µg

Obsah jodu ve vybraných potravinách Potravina Obsah jodu µg/100g) treska 120-243 brokolice 15 zelí 12 vepřová játra 14 vejce slepičí 9,7 chléb žitný 8,5 chléb bílý 5,8 mléko kravské 5,3-8,9 sýr eidam 5 brambory 3,8 jablka 1,6 pivo 0,7 Obsah jodu v potravinách záleží na jeho obsahu v půdě. Půda z oblastí blíže mořské vodě, je bohatší na jód. Horské oblasti (Himaláje, Andy, Švýcarsko, Tyrolsko) mají nízký obsah jodu. Nejdůležitější zdroje jodu – mořské ryby, korýši, řasy

Obsah jódu v některých potravinách obohacených jódem Dětské piškoty plus s jahodovou příchutí obohacené jódem, minerály a vitaminy 50 mg/100 g Vitajus, nealkoholický nápoj – malina, jahoda – obohaceno vápníkem a jódem 37,5 mg/100 ml Ovocné přesnídávky obohacené jódem s černým rybízem, jablečná, s meruňkami, broskvemi, s karotkou a pomerančem 37 mg/100 g Rejovit, sirup obohacený jódem – nápoj připravený ředěním 1:15 43,8 mg/100 ml Danone Vitamilk – sušenky obohacené jódem, vápníkem, vitaminem B 54 mg/100 g Gravimilk – sušený nápoj pro těhotné a kojící ženy obohacený jódem 100 mg/100 g

Nutriční anémie Anémie z nedostatku železa Anémie z nedostatku kyseliny listové a kobalaminu (vit. B12) Asi polovina případů anémie je způsobená nedostatečnou výživou. Pro tvorbu červených krvinek je zapotřebí řady výživových faktorů – železo, kyselina listová, kobalamin, pyridoxin. Vitaminy C a E, měď a proteiny.

Anémie z nedostatku železa Hemosiderická anémie – erytrocyty mají nedostatek krev. barviva (Hb) => mikrocytóza, nestejné tvary a barvy = hypochromní mikrocytární anémie Železo – součástí Hb a Myoglobinu - přenos kyslíku - transport elektronů v dýchacím řetězci - součástí enzymů (oxidace, redukce) Příčina: nedostatek železa v potravě (vyspělé země) + paraziti => drobné krvácení (rozvojové země) krevní ztráty: menorhagie u žen, krvácení do GIT traktu…….. Počet krvinek může být v normě, může být snížen hemoglobin Hladian železa v séru je nízká Snížená hladina feritinu v séru, celková vazebná kapacita železa se zvyšuje Mikrocytóza – malé červené krvinky Špatné stravovací návyky, diety bez masa Dle WHO 1,3 milionů lidí anemických, z toho 500-600 tisíc z deficitu železa

Příčiny nedostatku železa v organismu Jeho nízký obsah ve stravě Špatné vstřebávání v GIT Vysoké ztráty v organismu spolu se ztrátou krve Těhotenství Během růstu dítěte, dospívání Opakované dárcovství krve

Příznaky: únava, malátnost, dušnost při námaze a bušení srdce, bledost kůže a sliznic, vypadávání vlasů, angulární stomatitis, chronická atrofie papil jazyka, koilonychie, u žen ještě větší menstuační krvácení Výskyt: častěji ženy děti v období růstu druhá polovina těhotenství vegani, striktní diety Nižší hladina Fe doprovází infekční a nádorové onemocnění Koilonychie – suché, lomivé, později ploché a nakonec lžičkovitě prohnuté nehty

Prevence Konzumace potravin bohatých na železo Doporučovaný příjem železa: Kojenci 6 – 10 mg Děti 10 mg Dospělý 15 mg Těhotné a kojící 20 mg Lidé nad 60 let 12 mg Železo Hemové – železo z potravin živočišného původu, využitelnost 10 – 30% Nehemové – obsaženo v rostlinné potravě, ale i v živočišné, využitelnost 1 – 5% Odběr 10 ml krve představuje ztrátu 5 – 6 mg železa, fyziologicky se ztrácí u muže 1 mg a u ženy 1,8 mg denně, při menstruaci žena ztratí 15 – 20 mg železa za jeden cyklus Fe3+ - přirozeně v přírodě - obtížně využitelné Fe2+ - redukovaná forma

Faktory ovlivňující vstřebávání Fe Využitelnost snižuje: vysoký příjem fosforu ( tvorba solí pevně vázajících železo) vysoký přívod šťavelanů (špenát, rebarbora, čaj, kakao) vysoký přívod celulózy ( např. celozrnné výrobky) vysoký přívod kys. fytové (luštěniny, olejniny, cereálie) vysoký příjem kofeinu a silného čaje Využitelnost zvyšuje: vitamin C - silné redukční činidlo aminokyseliny a živočišné proteiny HCl cukry

Strava s vysokou využitelností železa Prevence Strava s nízkou využitelností železa převaha obilovin, nedostatek masa, ryb a potravin s vys. obsahem vit. C Strava s vysokou využitelností železa dostatek masa, ryb, drůbeže a potravin s vysokým obsahem vit. C

Obsah železa ve vybraných druzích potravin Potraviny mg/kg Živočišné potraviny   Zelenina játrová paštika 110 špenát 30,9 telecí játra 87,9 rýže 29,2 hovězí játra 68,2 čočka 21 telecí kotleta 24 hrášek 14,7 svíčková 18,7 brambory 6 hovězí mleté maso 17,3 zelí 5,7 kuřecí maso tmavé 9,8 salát hlávkový 5,3 kuřecí maso bílé 7,9 rajčata 4,8 vejce 20,5 olivový olej 3,7 hovězí polévka 1,7 Mléko a mléčné výrobky Ryby a mořští živočichové mléko kravské 0,5 ústřice 67 jogurt makrela 16,2 sýr - camambert 3,2 pstruh 14,9 čokoláda 10,7

Anémie z nedostatku kys. listové a vitaminu B12 Megaloblastická (perniciózní) anémie – dostatek Hb, větší a nezralé krvinky = ortochromní makrocytární anémie Výskyt: Méně častěji než z deficitu železa Striktní vegetariáni Těhotné a kojící ženy Podvýživa Alkoholici, resekce žaludku, malabsorpce Příčina: Nedostatek kys. listové a vit. B12 ve stravě Jejich narušené vstřebávání – např. po resekci ilea Nedostatek vnitřního faktoru Narušená tvorba Dna, nikoli RNA a bílkovin, výsledkem jsou velké nezrálé krvinky Je to v našem organismu dobře zařízeno, že vitamin B12 je absorbován z ilea. Jeho absorbce je však závíslá na faktoru zvaném vnitřní faktor. Tento faktor je přítomen v normální žaludeční štávě. Je vylučován tzv. parietálními buňkami žaludečních žlázek, které se nacházejí v kardii a fundu žaludku, v pyloru ne. Vnitřní faktor je tedy vylučován v horní části žaludku. Volný vitamin (kobalamin) se stává závislý na vnitřním faktoru, který je složením glykoprotein. Sloučením volného kobalaminu s vnitřním faktorem vzniká komplexní substance, která odolá střevnímu trávení. V potravinách se vitamin B12 nachází vázaný s proteiny nebo štěpnýmí bíkovínnýmí produkty, jako jsou peptídy. Tyto vazby s bílkovinou musí být rozštěpeny dříve, než začne absorbce. Deriváty vitaminu B12 jsou velmi veliké motekuly, proto je pro absorpci nutné jeho sloučení s vnitřním faktorem. Tělo musí aktivně absorbovat vitamin s následným vydáním energie. Nemohou být absorbovány pouhým přestupem přes sliznici střeva, pokud nejsou ovšem podávány v obrovských dávkách. Nejsou v tucích rozpustné a molekuly jsou příiš velké, než aby pronikly do hypoteticky vodu propustných pórů v tukových membránách absorpčních buněk. Nějaká absorpce pouhým přestupem je vyloučena. Experimentálně bylo zjištěno, že v normálních fyziologických podmínkách mohou lidé absorbovat denně pouze 2 ug vitaminu B12. Pouze pokud je vitamin vázán s vnitřním faktorem, může projít střevní bariérou.Někdy mohou být dávky podávaného vitaminu účinné a procházejí pouhým přestupem přes střevní sliznici. To nastane, jeli sliznice narušena. Je-li člověk zdráv, pak všechny membrány v zažívacím traktu jsou neporušené. Nedostatek vnitřního faktoru v žaludeční sliznici, bez kterého se nemůže vstřebávat vitamn B12, který je přijímán potravou. Žaludeční sliznice je atrofická a je výrazná achlorhydrie žaludečních šťáv. Ke klinickým obtížím dochází teprve po dlouhém období nedostattku vitamínu. Nemocní přicházejí pro nápadnou bledost, až slámově žluté zbarvení kůže (mírně zvýšený bilirubin, mají neurologické obtíže (parestesie v prstech končetin, vzácně poruchy hlubokého čití, které se projevuje nejistou chůzí, popř. až spasticku paraparézou. Časté jsou projevy glositis na špičce a po stranách jazyka. Anémie je výrazně makrocytová (MCV bnad 110-140pf), může být i současně mírná leukopenie a trombocytopenie. Tento typ anémie se vyskytuje u malabsorpse, alkoholismu, po resekci žaludku. U nich může hrát roli i nedostatek kyseliny listové (podobně jako některé těhotné ženy př zvýšené spotřeby, či u hyúerplázie erytropoezy). Zvýšené ztráty (jaterní choroby).

Metabolismus kyseliny listové Kyselina listová =>redukce na dihydrofolát => redukce na na účinnou formu tetrahydrofolát Kumulace v játrech (zásobní 5-metyl-tetrahydrofolátt- zásoby na 3 roky) Pokud chce tělo využít tyto zásoby – za pomoci vit. B12 odtržení jednouhlíkatého zbytku od 5-metyl-tetrahydrofolátu => uvolnění účinného tetrahydrofolátu základem je pteridinový kruh, paraaminobenzoová kyselina a kyselina glutaminová

Příznaky: Bledost se subikterickým nádechem (zvýšený bilirubin) Glositis na špičce a po stranách jazyka Neuropatie z nedostatku vit. B12 – mrtvění, pocit chladu v končetinách, motorická slabost, nejistá chůze Prevence: Strava bohatá na vit. B12 (2-4µg/d) a kyselinu listovou (200-400µg/d) Hlavní zdroje vit. B12 – pouze živočišné zdroje – játra, ryby, vejce, mléko Hlavní zdroje kys. listové – listová zelenina (hrášek, brokolice, chřest, růžičková kapusta, špenát, hlávkový salát, kapusta), maso a vnitřnosti (játra, ledviny), luštěniny, burské oříšky, vejce a celozrnné výrobky Vnitřní faktor v žaludeční sliznice váže vit.B 12 a při transportu střevem brání před natrávením enzymy . B12 se vstřebáván konečném úseku tenkého střeva a odtud jde do jater. Kyselina listová je však velice labilní vitamin, ničí se teplem, přístupem vzduchu, světla, je citlivá i k oxidaci při styku s kovem. Zeleninový salát bychom tedy neměli dávat do kovové misky, lepší je ho trhat, nikoliv krájet.

Obsah vitaminu B12 v některých složkách potravy (orientační hodnoty): Játra hovězí, vařená 100 g 70,55 µg Hovězí maso, vařené 100 g 2,47 µg Treska (vařená) 100 g 1,41 µg Mléko, 1 hrnek 0,9 µg Jogurt 150 ml 0,59 µg Vejce, 1 velké 0,5 µg Sýr čedar 100 mg 0,71 µg

Obsah kyseliny listové v některých složkách potravy (orientační hodnoty): Játra hovězí, vařená 100 g 217,5 µg Špenát (vařený) 1/2 hrnku 131 µg Chřest (vařený) 1/2 hrnku Pomerančová šťáva 100 ml 48,2 µg Čočka (vařená) 1/2 hrnku 179 µg Banán, středně velký 20 µg Celozrnný chléb, 1 plátek 15 µg 400µg = 10g pšeničných klíčků + 200g celozrnného chleba + 50 g kuřecích jater + 100g pórku