Synkopa diagnostický algoritmus a management MUDr. Jakub Honěk Kardiologická klinika, 2.LF UK a FN Motol, Praha

Definice synkopy Ztráta vědomí Přechodná globální hypoperfuze mozku Syncope is a T-LOC due to transient global cerebral hypoperfusion characterized by rapid onset, short duration, and spontaneous complete recovery. T-LOC – je širší pojem – všechny přechodné ztráty vědomí nezávisle na patofyziologickém mechanizmu Ztráta vědomí Přechodná globální hypoperfuze mozku - cirkulační příčina Náhlý začátek Krátké trvání Spontánní úplné zotavení ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): Moya et al. Eur Heart J, 2009.

Význam, epidemiologie Riziko pádu, traumatu Varovný signál náhlé smrti U mladých v naprosté většině benigní Častá stížnost – 3% urgentních vyšetření Jen zlomek pacientů jde k lékaři Bimodální věková distribuce

Prognóza, význam správné diagnostiky a managementu synkopy Soteriades et al. N Eng J Med, 2003.

Synkopa z ortostatické hypotenze Klasifikace synkopy Reflexní synkopa Vazovagální Situační Hypersezitivita karotického sinu Atypické formy Synkopa z ortostatické hypotenze Primární ANF Sekundární ANF Léky navozená Deplece volumu Kardiální synkopa Arytmie jako primární příčina Strukturální onemocnění

Vstupní vyšetření Podrobná anamnéza Fyzikální vyšetření Okolnosti předcházející synkopě, prodromy, průběh (svědci), obtíže po synkopě Osobní a rodinná anamnéza, medikace, rekurence synkop? Fyzikální vyšetření měření TK vleže a vstoje 5 min. vleže, 1. a 3. min. vstoje EKG

Vstupní vyšetření - klíčové otázky Synkopa? Jedná se o synkopu? Diagnóza? Byla stanovena diagnóza? Riziko? Je podezření na vysoké riziko kardiovaskulárních příhod či náhlé smrti?

Vstupní vyšetření - výstupy Suspektní synkopa Synkopa Diagnóza stanovena Nejistá diagnóza Vysoké riziko Časná diagnostika a léčba Nízké riziko, rekurentní Další dovyšetřní Nízké riziko, ojedinělé Další vyšetření nejsou indikována Nesynkopální T-LOC Další diagnostika, konzultace specialisty, léčba

Vstupní vyšetření Stratifikace rizika Struktuální onemocnění srdce (SOS) ICHS (předchozí IM), srdeční selhání, aortální stenóza, HCM Klinické a EKG známky arytmické etiologie Synkopa vleže, při fyz. aktivitě, palpitace RA náhlé smrti Bifascikulární blok, nsKT, susp. SSS, preexcitace, ↑QTc, Brugada, susp. ARVC Věk >40let + rekurentní synkopy (50% arytmie) Závažné komorbidity Anémie, iontové dysbalance

Další vyšetření Diagnostické metody Masáž karotid Pauza > 3s, pokles TK > 50 mmHg Nejasná synkopa u pac. > 40 let Tilt test Reflexní synkopa - kardioinhibiční, vasodeprosorická a smíšená reakce X ortostatická hypotenze Suspektní reflexní synkopa, rizikoví pacienti bez průkazu kardiální příčiny, susp. OH, difdg. pádů, epilepsie, pseudosynkopy

Další vyšetření EKG monitorace Monitorace za hospitaliazce Suspekce na artymickou příčinu, vysoce rizikoví Holter EKG (24h, 48h, 7d) Časté synkopy/presynkopy Implantabilní/externí loop rekordér (ILR) Rekurentní synkopy nejasné etiologie, epilepsie neodpovídající na léčbu, susp. KT při negativní EFV Diagnózu potvrzuje arytmie při synkopě, závažné arytmie, snykopy bez EKG korelátu arytmickou příčinu vylučují

Další vyšetření Elektrofyziologické vyšetření Echokardiografie Omezené indikace, suspekce arytmické příčiny a selhání neinvazivních metod Echokardiografie Riziková stratifikace, dg. SOS Bicyklová ergometrie Psychiatrické vyšetření Neurologické vyšetření

Take home messages Ne každá LOC je synkopa. Základem vyšetření je podrobná cílená anamnéza. Vstupní vyšetření odhalí diagnózu u 25-40% případů, u ostatních stratifikujeme riziko. Diagnostických testů a terapeutických možností je celá řada, ale základem je jejich rozumné a správně cílené užívání.

Terapie synkopy Indikace k trvalé kardiostimulaci SSS + EKG korelace symptomagtologie SSS + abnormální CSNRT Asymptomatické pauzy nad 6s (SSS/AVB) AVB II. st. Mobitz II, AVB III. st. BBB + abnormální HV vedení Alternující BBB BBB + nevysvětlené synkopy – dle kliniky/ILR Reflexní kardioinhibiční synkopa – „ultimum refugium“ Synkopa spojená se sy karotického sinu