Nesteroidní antirevmatika u kardiaka M.Olejárová Revmatologický ústav Praha

Problematika NSA a kardiovaskulárních onemocnění NSA a hypertenze NSA zvyšují TK NSA snižují účinnost některých antihypertenziv NSA, ICHS a riziko infarktu myokardu Rofekoxib a riziko IM Koxiby versus neselektivní NSA Naproxen a riziko IM Interakce NSA s kyselinou acetylosalicylovou NSA a kardiální insuficience Akutní srdeční selhání Chronická městnavá srdeční slabost

NSA a hypertenze Vzestup TK jako nežádoucí účinek terapie NSA Inhibice natriuretického efektu PGE2 Retence natria (až 25 % léčených pacientů) Vzestup TK o 5-10mm Hg, otoky Inhibice natriuretického efekt je přechodná (3 dny) Další mechanismy?? Interakce NSA s některými antihypertenzivy ACE inhibitory Diuretika (furosemid)

Vážený průměrný rozdíl systolického a diastolického TK při terapii NSA Aw TJ et al. Arch Intern Med 2005;160:460-496

Závažné kardiovaskulární příhody ve studii VIGOR a APPROVe RR = 2.37 (R vs. N) RR = 1.92 (R vs. Placebo) Bombardier C et al. N Engl J Med 2000;343:1520-28 Bresalier RS et al. N Engl. J Med 2005;352:10092-1102 APPROVe – Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx

Kardiovaskulární účinky NSA Nerovnováha mezi TxA2 a PGI2? COX-1 (trombocyty) Syntéza tromboxanu A2 COX-2 (endotel) Syntéza prostacyklinů Trombóza Trombóza Podporuje agregaci destiček Vazokonstrikce Inhibuje agregaci destiček Vazodilatace

Kardiovaskulární morbidita v klinických studiích Koxiby versus neselektivní NSA Studie (N) Indikace COX-2 inhibitor (doporučená délka podávání) Kontrola Výsledek CLASS (5968) OA, RA Celekoxib 800 mg (9-15 měsíců) Diklofenak Ibuprofen Nezvýšené KV riziko SUCCESS-1 (13194) OA Celekoxib 200, 400 mg Naproxen EDGE (7111) OA/GI tolerance Etorikoxib (9-16 měsíců) (Trend u non-ASA), mírně vyšší riziko HPT TARGET 2332 (8773) Lumirakoxib 400 mg (1 rok) (Trend u lumirakoxib vs naproxen)

Metaanalýza studií s naproxenem a riziko IM Juni P et al. Lancet 2004;364:2021-29.

Cyklooxygenáza-1 (trombocytární) Katalytické místo Serinový zbytek na pozici 529 Přístupový kanál Kyselina arachidonová

Interakce COX-1 s k. acetylosalicylovou a ibuprofenem

Riziko IM u pacientů, užívajících k Riziko IM u pacientů, užívajících k. acetylosalicylovou a NSA (intermitentně, pravidelně) Lék Relativní 95% CI riziko IM Placebo 1,00 NA Aspirin 0,56 0,44-0,72 Aspirin + NSA intermitentně 0,69 0,46-1,05 Aspirin + NSA pravidelně 1,57 0,70-3,56 Kurth T et al. Circulation 2003;108:1191-5.

Interakce NSA s k. acetylosalicylovou Současné podávání aspirinu a ibuprofenu antagonizuje ireverzibilní inhibici destiček navozenou k.acetylosalicylovou a tedy snižuje její kardioprotektivní efekt Catella-Lawson F a spol.N Eng J Med 2001 Podobné interakce nebyly zjištěny u rofekoxibu, celekoxibu, paracetamolu ani diklofenaku Wilner KD. J Clin Pharm 2002,42:1027-30 Naproxen může snižovat účinek kyseliny acetylosalicylové Capone ML et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1295-301

Doporučení pro indikaci koxibů a neselektivních NSA v praxi Riziko GI riziko žádné /nízké GI riziko zvýšené KV riziko žádné (bez aspirinu) Neselektivní NSA Neselektivní NSA + PPI Koxiby a PPI (je-li nutné) Zvážit jinou terapii zvýšené (s nebo bez aspirinu) Neselektivní NSA (žádné riziko) Neselektivní NSA + PPI (nízké riziko) Scheiman JM et al, Arthritis Research &Therapy 2005;7(suppl.4):S23-S29

Městnavé srdeční selhání při terapii selektivními a neselektivními NSA Autor Výskyt srdečního selhání Typ studie Mamdani et al Lancet 2004 Celekoxib<NSA <rofekoxib Observační Whelton et al. Am J Ther 2001 Celekoxib <rofekoxib RCT Am J Cardiol 2002 White et al. Celekoxib <NSA Zhao et al. Am J Manag Care 2002 Celekoxib <NSA <rofekoxib observační Hudson et al. BMJ 2005

Doporučení EMEA ke sjednocení bezpečnostních informací o podávání NSA (Závěry meetingu 10.-13.října 2005) Neselektivní NSA Kontraindikace závažné srdeční selhání Zvláštní varování a opatrnost arteriální hypertenze městnavé srdeční selhání Koxiby Kontraindikace ICHS chron.srdeční selhání NYHA III.-IV. cerebrovaskulární onemocnění etoricoxib - špatně korigovaná hypertenze Zvláštní varování a opatrnost arteriální hypertenze hyperlipoproteinémie diabetes mellitus kouření nemoci periferních tepen

Otázky ? ~ Odpovědi!