Gestační diabetes mellitus

Klasifikace diabetu v těhotenství Gestační diabetes-typ A,B Pregestační diabetes Diabetes I.typu-bez a s komplikacemi Diabetes II.typu-bez a s komplikacemi Ostatní typy diabetu(MODY,sekundární…) Gestační diabetes v předchozích graviditách

Diabetes I.typu Autoimunní onemocnění Různě dlouho probíhající zánět Langerhansových ostrůvků-insulitida Absolutní nedostatek inzulinu Závislost na přívodu exogenního inzulinu Sklon ke ketoacidoze Rozvoj dlouhodobých komplikací Další možná autoimunní postižení jiných systémů

Diagnostická kriteria OGTT 75g glukozy(venozní plasma) 0 ……. 5,6mmol/l 120 ……. 7,8mmol/l Glykemie na lačno více než 5,6 mmol/l ve dvou vyšetřeních za sebou v prvním, druhém i třetím trimestru gravidity Vysoká glykemie na lačno před graviditou je hodnocena jako GDM-nikoli pouze jako rizikový faktor

Diabetes I.typu v těhotenství Edukační programy pro diabetiky Význam plánování gravidity Pravidelná gynekologická péče Antikoncepce Snížení rizika pro matku i plod Zlepšení perinatologických výsledků

Diabetes I.typu Rizika pro matku Hypertenze,preeklampsie,předčasný porod, Porod hypertrofického plodu,infekční komplikace,zhoršení diabetických komplikací,akutní metabolické komplikace Rizika pro plod Vrozené vývojové vady,poruchy psychomotorického vývoje,nezralost,hypertrofický plod,diabetes

Kontraindikace těhotenství Dekompenzace diabetu Diabetická retinopatie neošetřená Diabetická nefropatie(kreatinin nad 140umol/l,snížení GF,proteinurie nad 1g/24 hod,hypertenze Hypertenze závažná Vegetativní neuropatie závažná Postižení velkých cév

Rizika pro vznik vrozených vad Hyperglykemie Ketoacidoza Změny metabolismu myoinositolu Oxidační stres Snížení hladiny parathormonu Snížení hladin zinku

Nejčastější vrozené vady Kardiovaskulární systém-závažnější vady spojené s cyanozou a plicní hypertenzí,septální defekty VVV GIT a urogenitálního traktu-atresie,ageneze Syndrom kaudální regrese,artrogrypoza Rozštěpové vady Anencefalie,mikrocefalie,spina bifida,poruchy uzávěru neurální trubice VZNIK MEZI 4. A 7.TÝDNEM GRAVIDITY

Léčba diabetu v těhotenství Humánní inzuliny-intenzifikované režimy Inzulinova analoga ??? Inzulinové pumpy Léčba diabetických komplikací-oči,ledviny Léčba hypertenze Léčba interkurentních infektů Zvýšení dávky inzulinu při podávání kortikoidů a tokolytik Kontinuální podávání inzulinu při porodu Dietní režim

Sledování v graviditě Glykemické profily,ketolátky v krvi Glykované proteiny-Glyk.Hb,fruktosamin Mikroalbuminurie Krevní tlak, váhové přírůstky Infekční komplikace Oční vyšetření,renální funkce Vyšetření štítné žlázy Individuální vyšetřovací schema pro jednotlivé pacientky

Porodnická sledování Častá UZV vyšetření na počátku gravidity Pečlivé UZV vyšetření ve 20.týdnu UZV vyšetření každé 3-4 týdny od 28.týdne Monitorování plodu od 38.týdne Častější frekvence prenatálních kontrol Preventivní hospitalizace před porodem Časování a indukce porodu na dobu optimální pro plod i pacientku Snaha o vaginální porody,volnější indikace k císařským řezům Léčba infekcí,sledování váhového přírůstku,TK

Poporodní péče Snížení dávky inzulinu-přibližně polovina dávky,kterou měla pacientka před porodem Doporučit kojení Léčba poporodních infekcí Častější výskyt hypoglykemií Doporučení k úpravě inzulinu v době laktace-přidání cca 500 kcal v dietě, Doporučení pro event. další gravidity

Diabetes II. typu Inzulinová rezistence a porucha sekrece inzulinu Léčba v těhotenství stejná jako u diabetu I.typu Převod z diety nebo perorálních antidiabetik na inzulin obligatorní Pečlivé sledování váhového přírůstku a krevního tlaku Důsledné sledování po porodu v diabetologické ambulanci

Gestační diabetes Podobnost s diabetem II. typu-inzulinorezistence,(porucha sekrece) Výskyt 2-15% v populaci těhotných Výskyt stoupá společně s DM II.typu Porucha spojená pouze s graviditou Důsledné sledování po porodu k vyloučení pokračující poruchy či jiného typu diabetu(LADA,MODY,I.typ,II.typ)

Těhotenské hormony ovlivňující působení inzulinu Estrogen a progesteron Kortizol Humánní placentární laktogen Prolaktin TNF-alfa Leptin

Rizikové skupiny pacientek pro možný vznik GDM Diabetes v rodinné anamnese Obezita,věk nad 30 let Porod plodu nad 4000g Porod mrtvého plodu v anamnese Hypertenze Hypertenze a preeklampsie v min. těh. Opakované potraty Gestační diabetes v minulých těh. Glykosurie v prvním trimestru grav. Zvýšené hodnoty glykemie na lačno

Výběr rizikových pacientek Rizikové skupiny versus plošné vyšetřování všech těhotných Nová kriteria výběru(dle ADA)-pacientky, které nemusí být vyšetřeny“ Ženy pod 25 let Ženy bez rodinné zátěže diabetu Ženy bez obezity Ženy bez komplikace v porodnické anamnese

Doporučené hodnoty Glykemie na lačno 5,5mmol/l Postprandiální glykemie 7,7mmol/l Ketolátky negativní Glykované proteiny(HbA1C) v normálních mezích,nebo pouze mírné zvýšení (l%) Mikroalbuminurie do 20-30mg/l TK do 140/90

Léčba gestačního diabetu Dietní opatření Fyzická aktivita Inzulin Inzulinová analoga Perorální antidiabetika

Indikace k léčbě inzulinem Hyperglykemie Nález ketolátek v moči Nález velkého plodu na UZV Fetální hyperinzulinismus V případě zahájení léčby inzulinem snaha o přesnější definici typu poruchy-vyšetření HLA,protilátek proti inzulinu a ostrůvkům,anti-GAD protilátky(dekarboxyláza kys. Glutamové),protilátky IA2(tyrosin fosfatáza) molekulárně genetické vyšetření na MODY

Sledování Metabolická sledování-glykemické profily, glykované proteiny,infekce,TK, váhový přírůstek Porodnická sledování-časté UZV vyšetření od 28.týdne,velikost plodu,monitorování plodu,porod do 40.týdne Sledování po porodu-diabetolog !!!Kontrolní OGTT do 6 měsíců po porodu!!! Nezbytnost předání pacientky do péče diabetologa či praktického lékaře

Diabetická fetopatie Makrosomie orgánová-srdce,nitrobřišní orgány RDS Hypoglykemie Hypokalcemie,křeče Hyperbilirubinemie Polycytemie Porodní váha nad 4000g ???

Rizika pro plod Časné poporodní komplikace-diabetická fetopatie Komplikace dětského věku-poruchy glukozové tolerance,obezita Komplikace dospělého věku(nejzávažnější)-metabolický syndrom-diabetes, hypertenze,obezita,hyperurikemie, poruchy metabolismu lipidů,ateroskleroza

Důsledky GDM pro plod

Rizika pro matku a plod

Obecná pravidla Diabetes I.,II.typu a gravidita patří do perinatologických center Nesmírný význam plánováného rodičovství Nepodceňovat gestační diabetes a jeho léčbu Zajištění dalšího sledování pacientek po porodu Vždy spolupráce týmu odborných lékařů a specializovaných sester Sběr dat pro národní i mezinárodní epidemiologická zpracování