CELKOVÁ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549

Epidurální anestézie u elektivního SC je z hlediska plodu výhodnější. Dick W. Eur J Anaesthesiol. 1992 Jan;9(1):15-21 1 min Apgar score > 7 bylo v 96% po epidurální, 93% po spinální a 75% po celkové anestézii. Rozdíl mezi epidurální a celkovou anestézií byl signifikantní (P < 0.05). Ratcliffe FM. Eur J Anaesthesiol. 1993 May;10(3):175-81

Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi jednotlivými typy anestézie. Retrospektivní 3letá studie srovnávající celkovou, epidurální a spinální anestézii z hlediska respiračního distresu plodu. Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi jednotlivými typy anestézie. Sigalas et al: Clin Exp Obstet Gynecol. 2006; 33(1):10-12 Za normálních podmínek matky i plodu má celková i epidurální anestézie stejný vliv na pohodu plodu. Drobná a proměnlivá neurobehaviorální rezidua se mohou krátkodobě objevit po CA. Za podmínek stresu plodu ale plod prospívá více z epidurální než celkové anestézie. Dick WF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995 May;59 Suppl:S61-7

PRO REGIONÁLNÍ ANESTÉZII: menší krevní ztráty [Review 2006] REGIONÁLNÍ VERSUS CELKOVÁ ANESTÉZIE U SC 16 studií (1586 rodiček) PRO REGIONÁLNÍ ANESTÉZII: menší krevní ztráty nižší rozdíl před a pooperačního HCT méně častý pooperační třes PRO CELKOVOU ANESTÉZII: nižší výskyt nausey a zvracení Není signifikantní rozdíl mezi Apgar skórem v 1. a 5. minutě, stejně tak není rozdíl v potřebě resuscitace novorozence kyslíkem. ZÁVĚR AUTORŮ: Není evidence výhody RA oproti CA ve smyslu rozdílu outcomu matky a dítěte

Lyons G, Minerva Anestesiol 2005;71:27-38 MATEŘSKÁ MORTALITA v souvislosti s ANESTEZIÍ 50. - 80.léta až 13% celkové mateřské mortality, 3. nejčastější příčina úmrtí matky (po hypertensi a plicní embolisaci) Buck N, The Nuffield Prevential Hospital Trust, 1987 80. - 90.léta 3.2 - 4.4% celkové mateřské mortality Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84 Hibbard BM, Report on Confidential Enquires into Maternal Deaths in UK, 1994-8 Lyons G, Minerva Anestesiol 2005;71:27-38

MATEŘSKÁ MORTALITA u SC 70. a 80. léta celková anestézie má 17x vyšší mortalitu než regionální Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84 90. léta již pouze 6x vyšší mortalita u CA proti RA Hawkins JL, Clin Obstet Gyn 2003; 46: 679-87 Aspirace 33% Obtížná intubace/úvod do CA 22% Nedostatečná ventilace 15% Respirační selhání 3% Srdeční zástava během anestézie 22% Nejasné etio 5% Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46:17-36

MATEŘSKÁ MORTALITA u SC Zvýšené riziko: obesita urgence > 35 let nebělošské etnikum špatná sociálně-ekonomická situace Kaunitz, Obstet Gynecol 1985; 65:605-12 Oriol, Pain Relief and Anesthesia in Obctetrics 1995; 745-56

INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE U SC Těžký distres plodu Akutní hypovolémie matky Koagulopatie matky Selhání RA Odmítnutí RA matkou Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

KONTRAINDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE U SC Obtížná intubace Maligní hypertermie Těžké astma Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

PŘÍPRAVA PACIENTKY K SC Prevence aspirace Prevence vzduchové embolie Posouzení rizika obtížné intubace Preoxygenace Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

PŘÍPRAVA PACIENTKY K SC Prevence aspirace Prevence vzduchové embolie Posouzení rizika obtížné intubace Preoxygenace

Olsson, Acta Anesthesiol Scand 1986;30:84-92 PREVENCE ASPIRACE Prevalence 0.15 % SC, u SC je aspirace 3x častější než u neporodnické CA Žádná tuhá strava, pouze čiré tekutiny Vyhnout se CA = použít regionální techniky Zvýšení pH žaludku Snížení žaludečního objemu Rychlý úvod do CA Sellickův hmat U rizika obtížné intubace tato při vědomí Zkušený anesteziolog Olsson, Acta Anesthesiol Scand 1986;30:84-92 Doporučení:

PREVENCE ASPIRACE Zvýšení pH žaludku H2 blokátory (ranitidin), inhibitory protonové pumpy (omeprazol) CAVE: neovlivní to, co v žaludku již je antacida - čirá, nekorpuskulární (natrium citrát) Snížení žaludečního objemu metoclopramid (zrychlená evakuace žaludku, zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače, antiemetický efekt)

AntiTrendelenburgova poloha Zvýšení polohy trupu o 5-10 stupňů Prevence vzduchové embolie Prevence aspirace Zvýšení FRC plic

POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Riziko u běžné populace 1:2330 Riziko u těhotných 1:280 Následky: Aspirace Indukční/intubační problémy Neadekvátní ventilace Respirační selhání Srdeční zástava

Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32:429-34 POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Mallampati Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32:429-34

Cormack RS, Anaesthesia 1984;39:1105-11 POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Cormack Cormack RS, Anaesthesia 1984;39:1105-11

Rozsah pohybu v AO skloubení POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Rozsah pohybu v AO skloubení

Vzdálenost thyreo-mentální POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Vzdálenost thyreo-mentální

PREOXYGENACE Plně těsnící kyslíková maska 3-5 minut dýchání (100%) O2 normálním objemem 4-8 vdechů v objemu vitální kapacity (100% O2)

Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459 MONITORACE U SC: NIBP Preeklampsie: arteriální TK SpO2 EKG ETCO2 Relaxometrie T FHR Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

MONITORACE U SC: až u 65% pacientek ST změny na EKG převážně v bočních svodech hl. po vybavení plodu Etio ? ischemie při tachykardii akutní hypervolémie vzduchová embolisace embolie plodovou vodou Palmer et al. Anesth Analg 1990; 70:36-40 Burton et al. Int J Obst Anesth 1996; 5:47-53

HYPOTENZE U SC: PREVENCE !!! Tekutinový preload poloha = CAVE aorto-kavální komprese profylakticky vasopresory (?)

HYPOTENZE U SC: VASOPRESORY: Efedrin (bolus 10-15 mg) Phenylephrin (bolus 20-40 mcg) Noradrenalin (bolus 0.01-0.02 mg) Mezi efedrinem a phenylnephrinem není signifikantní rozdíl ve smyslu ovlivnění TK matky Bradykardie je častější u phenylephrinu Pupečníkové pH bylo vyšší u phenylephrinu Nebyl rozdíl ve výskytu fetální acidózy Lee et al. Anesth Analg 2002; 94:920-6

HYPOTENZE U SC: INFUSNÍ PŘÍPRAVA: Udržení intravaskulární náplně po nástupu blokády sympatiku 15-20 ml/kg během 30 min u CA lze i méně Redukce hypotenze pouze z 71 na 55% Rout et al. Anesthesiology 1993; 79:262-9 = není to zbytečné, ale nestačí to! navíc tekutinový preload zlepšuje uteroplacentární perfusi Crino et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1603-9 CAVE: preeklampsie (snížený koloidní tlak, otoky) kardiální insuficience

Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE Minimalizace rizika aspirace Udržet oběh matky (nejen TK!) a uteroplacentární průtok Minimalizovat depresi plodu Dostatečný spánek a amnézie matky Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

RIZIKO ASPIRACE Sellickův hmat

Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459 ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE THIOPENTAL Stále nejpoužívanější Doporučená dávka 4 mg/kg Negativní inotropický a vasodilatační efekt = CAVE u hypovolémie Dobře a rychle skrz placentu Vyrovnání hladin matky a plodu cca v době vybavení plodu Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE PROPOFOL Lepší intubační podmínky než thiopental Rychlá eliminace 2-2.8 mg/kg Větší pokles TK než thiopental (?) = horší uteroplacentární perfuse (?) Spolu s SX až významná bradykardie matky (?) Horší efekt na plod (Apgar) (?) Má nižší hypertenzní reakci na OTI = výhoda u hypertenzních pacientek

ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE KETAMIN Rychlý nástup účinku Sympatomimetický účinek Spánek i analgézie, nejnižší výskyt bdělosti matky (+ amnézie) 1 mg/kg Dobrý efekt i se 100% O2 = dobrý u distresu plodu Lepší Apgar a lepší neurobehaviorální stav novorozence (?) CAVE: halucinace

ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE SUXAMETHONIUM Rychlý nástup účinku (45 sec.) V podstatě neprochází placentou CAVE: homozygotní matky s poruchou pseudocholiesterázy 1-1.5 mg/kg

ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE ROCURONIUM Vhodné pro RSI (75 sec.) V podstatě neprochází placentou CAVE: homozygotní matky s poruchou pseudocholiesterázy 0.6 mg/kg (při 0.9-1.2 mg/kg relaxace odpovídající SX)

ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE ROCURONIUM je vhodné k RSI u SC nejsou-li očekávány komplikace intubace ze strany matky rocuronium 0.6 mg/kg thiopental 3-4 mg/kg, ale lépe 4-6 mg/kg Žádný novorozenec neměl APGAR skóre v 5. min <7

ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE

Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459 CELKOVÁ ANESTÉZIE H2 blokátor/inhibitor protonové pumpy + metoclopramid p.o. antacida Poloha matky = prevence aorto-kavální komprese Monitorace včetně CTG Preoxygenace (denitrogenace) 100% O2 iv. indukce (thiopental, ketamin, propofol) Sellickův hmat Relaxace (suxamethonium, rokuronium) Intubace (OTI č. 6 nebo 7) Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

CELKOVÁ ANESTÉZIE Inhalace 40-50% O2 (směs s N2O) Nízká koncentrace VA (0.5 MAC) Po vybavení plodu zvýšit koncentraci N2O, přidat opioid a relaxaci Zvážit premedikaci: midazolam 0.5-2 mg iv. diazepam 2-5 mg iv. diazepam 5 mg p.o. 1-2 hod před fentanyl 20-50 mcg iv. Kanto, Clin Pharmacol Ther 1983;33:786-91 Eisele, Anesth Analg 1982; 61:179-80

CELKOVÁ ANESTÉZIE Zvážit anticholinergika: Snížení sekrece Ovlivnění bradykardie při anestézii (CA i RA) Atropin snadno prochází uteroplacentární bariérou = tachykardie plodu, zhoršení „beat-to-beat“ variability Glykopyrolát prochází placentou špatně = anticholinergikum volby CAVE: anticholinergika snižují tonus dolního jícnového svěrače a vyvolávají sucho v ústech