doc. MUDr. Valja Kellerová, DrSc. Neurologická klinika 3. LF UK Základní neurologické vyšetření: anamnéza, hodnocení poruch vědomí, poruch řeči, mozkové nervy, HK, DK doc. MUDr. Valja Kellerová, DrSc. Neurologická klinika 3. LF UK

Neurologická diagnostika anamnéza vyšetření subjektivní příznaky, symptomy objektivní syndrom ( = soubor příznaků, typických pro určitou lokalizaci nebo chorobu), diagnóza syndromologická lokalizace léze (dráha, systém, struktura) - kde? = diagnóza topická příčina, původ, podstata – co? = diagnóza etiologická patofyziologie, jak se nemoc vyvíjela – dg patogenetická

Anamnéza Nynější onemocnění: spontánní anamnéza (svými slovy) cílená anamnéza: konkrétní otázky upřesnění pojmů (závrať, křeče, porucha chůze…) časový průběh: 1. příznak (kdy, čím začalo) co předcházelo rychlost vývoje intenzita příznaků v čase

Anamnéza objektivní anamnéza - doplnění od jiných lidí, když pacient: není schopen říci sám porucha vědomí, porucha řeči porucha paměti, intelektu… neví okolnosti epileptický záchvat úraz s amnézií… nechce sdělit etylismus, narkomanie, dissimulace účelově přehání – agravace, superpozice, funkční nadstavba simulace - vědomé předstírání poruchy

Detailní informace o příznaku: začátek (náhle? postupně?) častost trvání provokující faktory denní doba faktory zlepšující stav místo obtíží tíže, závažnost charakter obtíží

Anamnéza RA OA PA (riziko? zátěž?), SA (ženatý, bydlení…) u rodičů, sourozenců, dětí (něco podobného?) dědičné choroby, nervové, hypertenze, CMP, DM, nádory… OA od porodu pacienta, vývoj… meningitis, encefalitis, febrilní křeče, úrazy hlavy - riziko epilepsie hypertenze, CMP, srdeční onemocnění, DM – rizikové faktory pro CMP PA (riziko? zátěž?), SA (ženatý, bydlení…)

Objektivní vyšetření – postup, vědomí První vyšetření - kompletní Vědomí Vyšší mozkové funkce Celkový vzhled, hlava, mozkové nervy…  Vědomí je stav, kdy si člověk plně a správně uvědomuje svoji osobu a své okolí správně reaguje na vnější podněty je schopen jednat podle své vůle

Vědomí a jeho poruchy Odlišit, kdy není porucha vědomí: poruchy vnímání (sluch, zrak) afázie (nemluví, nerozumí…) poruchy hybnosti (nevyhoví výzvě) locked-in syndrom – viz kmenové syndromy

Vědomí má 2 složky: lucidita, vědomí sebe a okolí, obsah vědomí (kůra) vigilita, bdělost, pozornost (RF) kvantitativní porucha hodnocení orientační: somnolence sopor koma hodnocení kvantitativní - Glasgow Coma Scale: reakce na: oslovení bolestivý podnět kvalitativní porucha delirium amence (zmatenost), obnubilace (mrákotný stav), konfuze – dřívější názvy, bez neklidu hodnocení – orientace: osobou místem časem situací

GCS Otevření očí počet bodů Nejlepší motorická reakce počet bodů spontánní 4 na zvuk, oslovení, výzvu 3 na bolest (podnět na končetiny) 2 nepřítomno, nikdy 1 Nejlepší motorická reakce počet bodů vyhoví výzvám 6 lokalizuje bolest, cílený pohyb k podnětu 5 rychlá flexe, únik, necíleně 4 dekortikační, pomalá flexe 3 decerebrační, extenze 2 bez motorické reakce 1

GCS Nejlepší slovní odpověď počet bodů Celkem: 3 – 15 orientován osobou, místem, časem 5 zmatená konverzace 4 nepřípadná slova, klení, výkřiky 3 nesrozumitelné zvuky, sténání 2 žádná 1 Celkem: 3 – 15 při sledování vývoje jako 3 čísla

Poruchy vyšších mozkových (korových) funkcí: Fatické: Afázie (dysfázie) Alexie, agrafie, akalkulie Gnostické – agnózie (zraková, sluchová, astereognózie) Praktické - apraxie Mnestické - poruchy paměti, amnézie Další: Logické myšlení, úsudek, řešení problémů

Poruchy z nedominantní hemisféry: porucha vnímání v levé polovině prostoru neglect poruchy orientace v prostoru porucha prosodie řeči porucha rozpoznání výrazu obličeje, tónu hlasu…

Parézy mozkových nervů Centrální motoneuron – postižení kdekoliv způsobí centrální parézu v kůře, capsula interna, ve kmeni, nad jádrem nervu Periferní motoneuron – postižení kdekoliv způsobí periferní parézu v jádře ve kmeni, nebo níž v průběhu nervu

Poruchy čichu hyposmie/anosmie: bilaterální – rýma Lindsay, 1991 hyposmie/anosmie: bilaterální – rýma jednostranná: fila olfactoria – trauma – fractura lamina cribriformis (ossis ethmoidalis) bulbus a tractus olfactorius – nádory – meningeom sulci olfactorii, glioblastom F laloku unciformní krize – čichové pseudohalucinace, nepříjemné dráždění kůry v uncus gyri hippocampi temporálního laloku – nádor - glioblastom

Zraková dráha a projevy postižení obraz se promítá na opačnou stranu sítnice chiasma – částečné křížení léze před chiasmatem (n. opticus): skotom nebo mlhavé vidění amauróza na 1 oku 1 chiasmatická léze: heteronymní hemianopsie 3 léze za chiasmatem (tractus opticus): homonymní hemianopsie 4 léze v radiatio optica: kvadrantová hemianopsie 5, 6 léze v kůře okcipitálního laloku: 7 na 1 straně – homonymní hemianopsie oboustranná – korová slepota Mumenthaler, 1990

Okohybné poruchy (periferní) Léze okohybných nervů (periferní paréza): III (oculomotorius) IV (trochlearis) VI (abducens) strabismus diplopie

Okohybné poruchy centrální 1 Porucha inervace pohledu (supranukleární, centrální), nebo konjugovaná deviace bulbů: horizontální frontální léze – tonická deviace očí k ložisku Lindsay, 1991

Okohybné poruchy centrální 2 Porucha inervace pohledu (supranukleární, centrální), nebo konjugovaná deviace bulbů: horizontální pontinní léze – tonická deviace očí od ložiska Lindsay

Okohybné poruchy centrální 3 Porucha inervace pohledu vertikální paréza vertikálního pohledu a konvergence mesencefalická, tektální léze = Parinaudův syndrom Netter

Paréza n. III ptóza (m. levator palpebrae) divergentní strabismus paréza okohybných svalů a akomodace mydriáza porucha fotoreakce

Paréza n. III – paréza pohybů bulbu (vlevo)

Paréza n. IV vzácná vázne pohyb oka dolů a nasálně diplopie při pohledu dolů úklon hlavy k opačné straně diplopie je vertikální Paréza n. IV vpravo: paretické oko je výš a zevně úklon hlavy

Paréza n. VI konvergentní strabismus vázne abdukce oka při pohledu na stranu parézy horizontální diplopie Levostranná paréza n. VI (pohled doleva)

Projevy postižení n.V sensitivní část pro polovinu obličeje, 3 větve n. trigeminus má: sensitivní část pro polovinu obličeje, 3 větve motorickou část 3. větev, n. mandibularis pro žvýkací svaly (m. masseter, m. temporalis, mm. pterygoidei) poruchy: hypestesie paréza periferní nebo centrální neuralgie

Paréza n.VII centrální a periferní centrální paréza: kontralat. horní větev méně postižena, protože horní část jádra má inervaci z obou hemisfér převažuje postižení dolní větve, protože má inervaci jen z jedné hemisféry, kontralaterální periferní paréza: homolat. paréza obou větví, celé poloviny obličeje Mumenthaler, 1990

Projevy parézy n.VII: Periferní: horní větev: vyhlazené vrásky na čele lagoftalmus (nezavře oko) Bellův příznak (je vidět stáčení bulbu vzhůru při zavírání očí)

Projevy parézy n.VII: Periferní i centrální: dolní větev vyhlazení rýhy nasolabiální pokles ústního koutku asymetrie: úsměv vycenit zuby sešpulit rty

Prefrontální (primitivní, deliberační) jevy, vyšetření Axiální reflexy: r. nasopalpebrální - fyziologický Patologické prefrontální jevy: r. labiální (naso-, mento-labiální) r. sací r. úchopový (Janiševského) svědčí pro lézi přední části frontálního laloku

Projevy postižení n.VIII Poruchy sluchu Poruchy vestibulární: vertigo - rotační závrať, vomitus, pocení, zblednutí… nystagmus pomalý pohyb ke straně léze, rychlý pohyb zpět (korekce) směr nystagmu – podle rychlé složky horizontální, vertikální, rotační, diagonální, konvergenční… stupeň nystagmu: I, II, III tonické úchylky ke straně léze (u periferního vestibulárního syndromu) u periferní vestibulární léze – „harmonický“ vestibulární sy závislost na poloze hlavy

Vyšetření vestibulárních poruch Nystagmus Tonické úchylky: Hautant – úchylka paží ve stupních Barányho taxe, stíhání cíle v prostoru Unterberger – přešlapování na místě Romberg – stoj III (předpažení) závislost úchylky na poloze hlavy (ke straně léze u perif. vestibul. sy) vestibulární ataxie – chůze II ke straně léze

Projevy postižení n.IX-XI Léze postranního smíšeného systému: IX (glossopharyngeus) smíšený X (vagus) smíšený XI (accessorius) motorický paréza měkkého patra - bilaterální – rhinolalie, nasolalie, pití do nosu oboustranné postižení – dysartrie, dysfagie paréza hlasivek (n. recurrens) – chrapot nebo dysfonie jednostranná paréza n.XI – pokles ramene, oslabená rotace hlavy ke zdravé straně, pokles patrového oblouku

Paréza n.XII, vyšetření centrální (nad zkřížením) při plazení jazyk uchyluje kontralaterálně periferní (pod zkřížením) jazyk uchyluje na stranu léze atrofie fascikulace, fibrilace vyšetření: pohledem v ústech – atrofie? fascikulace? plazení – uchyluje ke straně? periferní paréza n.XII Lindsay

Další postup neurologického vyšetření KRK: Krční páteř: pohyblivost aktivní, pasivní při: anteflexi (šíje vázne, oponuje na … prstů) záklonu hlavy, úklonech rotaci hlavy volná ? omezení rozsahu pohybu - blokáda ? Karotidy: palpace - pulzují symetricky ? oslabení ? auskultace - šelest ?

Horní končetiny (HK) vzhled trofika - svalové atrofie ? palpace konfigurace, deformity ? mimovolné pohyby ? třes ? fascikulace ? trofika - svalové atrofie ? palpace svalový tonus normální ? snížený – hypotonie periferní, chabá paréza mozečkový syndrom G.D.Perkin: Mosby´s Color Atlas 2002

Horní končetiny (HK) pokračování svalový tonus: zvýšený hypertonus spastický (centr. spastická paréza), fenomén sklapovacího nože rigidita, hypertonus plastický, vosková ztuhlost = extrapyramidový, parkinsonský sy M.Mumenthaler: Neurology

Horní končetiny (HK) hybnost síla (proti odporu): aktivní v rameni, v lokti, špetka pasivní síla (proti odporu): paže (upažené vzhůru, dolů) flexe a extenze v lokti síla stisku

Horní končetiny (HK) - reflexy Rr. šlachové a okosticové: r. bicipitový (C5) r. styloradiální (C5,6) r. tricipitový (C7) r. flexorů prstů (C8) r. pronační (C6) fenomén horního předloktí (C5-7)

Horní končetiny (HK) - reflexy Reflexy šlachové a okosticové: normální nebo zvýšené - hyperreflexie (porucha centr. motoneuronu, centr. paréza) rozšířená reflexogenní zóna ? polykinetická odpověď ? klonus ? snížené- hyporeflexie vyhaslé, nevýbavné - areflexie (např. periferní paréza)

Horní končetiny (HK) – pyramidové jevy pyramidové jevy (patologické): spastické (iritační): (u centrální parézy) Juster Trömner Hoffmann r. dlaňobradový r. palcobradový

Horní končetiny (HK) – pyramidové jevy zánikové (paretické): (u obou typů paréz) Mingazzini (pokles v cm/30 s) Hanzal (pokles ruky akrálně) Dufour (pronace ?) Rusecký (dorzální flexe ruky ochabuje) Barré (abdukce prstů ochabuje) Retardace (opožďování)

Horní končetiny (HK) orientační testy na mozeček: taxe (prst-nos) - ataxie ? intenční třes ? diadochokinéza ERP (elementární reflexy posturální) zvýšené ? fenomén ozubeného kola (extrapyramidový parkinsonský sy)

Břicho břišní reflexy (kožní): r. epigastrický (Th7–8) r. mesogastrický (Th9–10) r. hypogastrický (Th11-12) jiné: r. mediopubický - horní odpověď Th 8 - 12, dolní odpověď L2 - 4 r. cremasterový - L1-L2 r. anální – slizniční, S3-S5

Dolní končetiny (DK) konfigurace, trofika, tonus hybnost aktivní a pasivní: zvedá nataženou DK (kolik cm) flexe a extenze v koleni dorzální a plantární flexe nohy síla (proti odporu): flexe v kyčli flexe, extenze v koleni extenze palce - fenomén palce - L5

Dolní končetiny (DK) - reflexy r. patelární (L2-L4) r. šlachy Achillovy (L5-S2) r. medioplantární (L5-S2) r. adduktorový (L2-L4) TFP, tibio-femoro-posterior, hamstring r. (L4-S1) PFP, peroneo-femoro-posterior (biceps femoris) (L5-S2)

Dolní končetiny - reflexy Reflexy šlachové a okosticové: normální nebo zvýšené - hyperreflexie rozšířená reflexogenní zóna ? polykinetická odpověď ? klonus nohy, pately ? hyporeflexie, areflexie ? facilitace polohou facilitace Jendrassikovým manévrem

Dolní končetiny (DK) – pyramidové jevy py jevy (patologické): spastické (iritační) - extenční: Babinski Chaddock Oppenheim sumační Vítek Roche Siccard

Dolní končetiny (DK) – pyramidové jevy spastické (iritační) – flekční Rossolimo Mendel - Bechtěrev Žukovski - Kornilov

Dolní končetiny (DK) – pyramidové jevy zánikové (paretické): Mingazzini Barré I, II, III fenomén šikmé bérce retardace

DK – ostatní, stoj, chůze Stoj I, II, III Chůze I, II orientační test na mozeček: taxe (pata-koleno, po tibii dolů) ERP napínací manévr Laségue (ve stupních) Stoj I, II, III Chůze I, II