Psychiatrická propedeutika: Psychiatrické vyšetření Lucie Bankovská Motlová

Psychiatrické vyšetření Základní identifikační údaje Anamnéza (RA, OA, GA, SA, FA, PA) Nynější onemocnění Přítomný stav psychický (Status praesens psychicus, SPP) Přítomný stav somatoneurologický (Status praesens somaticus, SPS) Závěr: Syndrom, diagnóza, diferenciální dg. Terapeutický plán (diagnostický, léčebný) Souhrn

Základní identifikační údaje Úplné jméno, adresa Pohlaví, věk Pojisťovna Kdo pacienta doporučil Kontakt na pacienta Kontakt na osobu blízkou Důvod vyšetření Jméno a odbornost doporučujícího lékaře

Rodinná anamnéza (RA) Cíl: odhalit případnou genetickou či jinou zátěž Věk rodičů, příčina úmrtí Sourozenci, pořadí pacienta mezi nimi Rodinné klima Psychiatrická zátěž: neuropsychiatrická onem., suicidia, kriminalita, závislosti Hospitalizace; úspěšná či neúspěšná léčba

Osobní anamnéza (OA): Dětství Cíl: popsat odchylky v psychomotorickém vývoji, zjistit nepříznivé životní okolnosti Prenatální a perinatální období: vícečetné těhotenství, konzumace návykových látek matky, komplikovaný porod, inkubátor Časné dětství (do 3 let): milníky (sedí, stojí, chodí, mluví, kontroluje vyměšování) Útlé dětství (3-11): adaptace na kolektiv (jesle, MŠ, ZŠ), šikana, prospěch, známky z chování, způsob trestání, dětský domov

OA: somatická onemocnění Cíl: zjistit somatická onemocnění, při nichž lze předpokládat výskyt neurospychiatrických příznaků. Zjistit léky, jejichž podávání by mohlo s psychiatrickou léčbou interferovat Dlouhodobá léčba, užívané léky, operace, úrazy hlavy, bezvědomí, záchvaty křečí, pohlavní nemoci

OA: Sociální anamnéza Cíl: zjistit, jako má pacient podpůrnou sociální síť a jak se vyrovnává se zátěžovými situacemi Nejvyšší dosažené vzdělání, povolání, zaměstnání, existenční problémy, sociální zázemí, bytová situace, důchod, konflikt se zákonem, trestní stíhání, řidičský průkaz, zbrojní pas

OA: sexuální a partnerská a. Cíl: popsat případné odchylky v sexuálním vývoji, zjistit spokojenost v současném partnerském a intimním životě Iniciace sexuálního života, partnerské vztahy, manželství (počet, příčiny rozvodu),spokojenost v současném intimním životě Odchylky v sexuálním vývoji

OA: osobnost a sebehodnocení Cíl: zjistit osobnostní výbavu, temperament, případně „zlom v životní linii“ Jak se sám hodnotí, co o něm říkají druzí, vztahy s lidmi, vyhledává společnost, trávení volného času, sport, koníčky Došlo během života k nápadné změně povahy?

OA: návykové látky Cíl: odhalit komorbiditu, případně etiologii Alkohol, drogy, cigarety, hrací automaty Odvykací příznaky Komplikace společenské, zdravotní

Psychiatrická anamnéza (PA) Cíl: zpřehlednit dosavadní průběh duševního onemocnění. Ujasnit si, které terapeutické postupy byly účinné. První kontakt s psychiatrií, vývoj obtíží v čase, co pomohlo, co nikoli, psychiatrické hospitalizace a důvod, podrobná psychofarmakologická anamnéza, včetně dávek léků

Nynější onemocnění (NO): Podle pacienta Cíl: získat pacientovu spontánní osobní výpověď o vývoji obtíží a příznaků; zjistit pacientovu interpretaci – popis doslova, za použití pacientových vlastních slov. propátrat cílenými dotazy všechny složky psychiky k vyloučení nejzávažnější psychopatologie!!!

NO: otázky Co Vás sem přivedlo ? Čím a jak to začalo ? Co je nejhorší ? Jak se nyní cítíte ? – škála 1-10

NO: podle „objektivního zdroje“ Cíl: doplnit údaje od pacienta údaji od jeho blízkých, eventuálně lidí, kteří jej dobře znají. Získat souhlas pacienta k rozhovoru. Poznamenat kdo informace poskytl.

Přítomný stav psychický Status praesens psychicus SPP Cíl: objektivně popsat příznaky podle jednotlivých kategorií na základě 1) rozhovoru s nemocným 2) pozorování jeho chování 3) objektivních informací

Status praesens psychicus Vědomí a orientace Celkové vzezření Postoj k vyšetření Psychomotorika a volní aktivita Vnímání Řeč Nálada a afektivita Myšlení (forma, obsah) Kognitivní funkce (intelekt, pamět, pozornost) Náhled (nosognosie) Spolehlivost (hodnověrnost) Kontrola impulzů Suicidální úvahy/konání Viz 48

Video: postup při psychiatrickém vyšetření

Přítomný stav somatický (SPS) Cíl: Popsat významné odchylky v somatickém a neurologickém nálezu s cílem podpořit eventuální diferenciálně diagnostické úvahy. Subjektivní stesky Objektivní nález: při hospitalizaci – hmotnost, výška, BMI, P, D, TK, základní fyzikální vyšetření, orientační vyšetření neurologické, základní laboratorní vyšetření, EKG při ambulantním vyšetření – hmotnost, výška, BMI, P, D, TK, jsou-li tyto hodnoty pro posouzení klinického obrazu relevantní. Ze zápisu by mělo vyplynout, že si je ambulantní psychiatr alespoň orientačně vědom somatického stavu pacienta – ve smyslu kompensace či dekompensace.

Psychopatologický rozbor Psychodynamický rozbor uvést psychopatologické symptomy zařadit je do jednotlivých syndromů Psychodynamický rozbor uvést základní charakteristiku pacientovy osobnosti, hlavní psychologické konflikty a adaptační mechanismy. uvést významné zevní momenty v životě pacienta, které se mohly na vzniku duševního onemocnění podílet (například psychotraumata, stresové situace).

Diagnóza Definitivní psychiatrická diagnóza se stanoví podle tříosé klasifikace Hlavní duševní porucha (poruchy) Poruchy osobnosti Somatické poruchy Postižení (zneschopnění) v oblastech péče o sebe pracovní výkonnost rodinné soužití širší sociální chování Vlivy zevního prostředí a faktorů souvisejících s příslušnými duševními stavy

Diagnostický a terapeutický plán Cíl: Na základě diagnostické úvahy navrhnout další pomocná vyšetření k potvrzení pracovní diagnózy a určení definitivní diagnózy. Určit terapii a odůvodnit ji.

Pomocná vyšetření dle konkrétní situace Obligatorně: leukocyty a diferenciál před a při užívání clozapinu, před nasazením lithia: vyšetření vylučovací funkce ledvin (clearance kreatininu), průběžné monitorování lithémie, eventuelně hladiny dalších thymostabilizérů, prolaktinémie

Pomocná vyšetření dle konkrétní situace Fakultativně: Psychologické vyšetření, EEG, CT nebo MR mozku, oční pozadí laboratorní vyšetření: KO, diferenciál, FW, elektrolyty v séru, glykémie, proteinemie, jaterní testy, sérová urea, kreatinin, reakce na syfilis, lymskou boreliózu, EB virózu, detekce psychoaktivních látek, lipidy, aterogenní index, free T3, T4, TSH; moč - chemické vyšetření a sediment.

Souhrn Cíl: Shrnout a zpřehlednit informace, které vedly k diagnóze a léčbě. slouží rychlé orientaci při naléhavých situacích, ( obsahuje přesné informace o dosavadní terapii, včetně dávek a nežádoucích účinků, případně důvody, proč byla některá farmaka vysazena)