Psychoterapie poskytovaná adiktologem – troufalost nebo nutnost? Mgr. Ondřej Čalovka – RIAPS Trutnov Mgr. Gabriela Mahrová – Psychiatrická nemocnice Marianny Oranžské Bc. Ondřej Sklenář – Magdaléna, o.p.s.

Obsah Úvod Podmínky výkonu psychoterapie v ČR Legislativní ukotvení psychoterapie Předpoklady k výkonu psychoterapie u profese adiktologa Potřeby adiktologické praxe/pacientů Diskuse

Úvod Proč se tématem vůbec zabývat? Musí být osoba poskytující psychoterapii lékařem či psychologem, pokud ne, mohl by adiktolog psychoterapii poskytovat? Jaké vzdělání musí mít osoba, která poskytuje psychoterapii, a to jak v rámci lékařského, tak nelékařského povolání (základ a postgraduál)? Kde všude je psychoterapie poskytována v současné adiktologické praxi vs. kde všude je legální psychoterapii poskytovat?

Východiska I. Psychoterapie - samostatný obor od 20. století Původně psychoterapii poskytoval šaman, duchovní, lékaři (Vymětal, 2009) Dostupnost psychoterapie pro pacienty v ČR nedostatečná dostupnost (Kryl, 2008; MZ ČR, 2013; Vymětal, 2010; Mravčík et al., 2014) v r. 2012 733 ambulantních psychiatrů (Psychiatrická péče, ÚZIS 2012), 921 klinických psychologů k 1.4.2014 (NCONZO) Dostupnost psychoterapie v dalších zemích Poskytována např. zdravotní sestrou ve VB, USA Finsko - zákon o psychoterapii a psychoterapii oficiálně vykonávají psychologové, sociální pracovníci, teologové, pedagogové či lékaři s Mgr. titulem (Macek, 2012) Rakousko - psychoterapeutem se může stát člověk s medicínským, psychologickým a pedagogickým předchozím vzděláním, sociální pracovník, zdravotní sestra, teolog, ale i člověk s jiným původním vzděláním. (Vybíral, 2008)

Východiska II. 1. V rámci platné legislativy je nezbytné, aby osoba poskytující psychoterapii byla zdravotnickým pracovníkem. 2. Požadované vzdělání pro výkon psychoterapie: u lékařů specializovaná způsobilost v některém z klinických atestačních oborů (např.: psychiatrie, dětská psychiatrie, návykové nemoci, sexuologie) a funkční specializace v psychoterapii udělené IPVZ. u nelékařů se jedná o specializovanou způsobilost v klinické psychologii a obdobnými požadavky : atestace v klinické psychologii a funkční specializace v psychoterapii.

Východiska III. 3. Vzdělání probíhá stejným způsobem pro lékaře i klinické psychology: vykonává se v psychoterapeutických vzdělávacích institutech, jejichž vzdělávací program byl akreditován ČPS ČLS JEP. Podmínkou pro ukončení programu je absolvování předepsaného počtu hodin psychoterapeutické sebezkušenosti, supervize a teoretického vzdělávání. Vzdělání je završeno zkouškou, kterou doposud prováděla subkatedra psychoterapie IPVZ. 4. Doklad o specializované způsobilosti vydaný MZ ČR a doklad o funkční specializaci v psychoterapii vydaný IPVZ. 5. Poskytovat psychoterapii je možné pouze v rámci registrovaného zdravotnického zařízení.

Legislativní ukotvení psychoterapie současný stav legislativní úpravy psychoterapie je: a) resortní – zákonná úprava týkající se psychoterapie existuje pouze v resortu zdravotnictví a psychoterapie je v ní vymezena jako součást výkonu jiných povolání b) nesystémová – nenavazuje na žádnou další (obecnou) právní úpravu, protože žádná taková neexistuje c) nejasná – z toho, že je úprava pouze kusá, vznikají nejasnosti, protože je mnoho oblastí, v nichž se psychoterapie vykonává, ale které nejsou stávající právní úpravou „pokryty“ (Konference o budoucnosti české psychoterapie 2013)

Psychoterapie a legislativa 45/2013 Sb. - Zákon o obětech trestných činů a o změně některých zákonů (zákon o obětech trestných činů) 286/1995 Sb. - Zákon, kterým se mění a doplňuje zákon č. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání (živnostenský zákon), ve znění pozdějších předpisů, a zákon České národní rady č. 570/1991 Sb., o živnostenských úřadech 89/2012 Sb. - Občanský zákoník (nový) 108/2006 Sb. - Zákon o sociálních službách 345/1999 Sb. - Vyhláška, kterou se vydává řád výkonu trestu odnětí svobody 412/2006 Sb. - Vyhláška, kterou se mění vyhláška č. 317/2005 Sb., o dalším vzdělávání pedagogických pracovníků, akreditační komisi a kariérním systému pedagogických pracovníků 438/2006 Sb. - Vyhláška, kterou se upravují podrobnosti výkonu ústavní výchovy a ochranné výchovy ve školských zařízeních

Psychoterapie a zdravotnická legislativa 372/2011 Sb. - Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) 55/2011 Sb. - Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků 39/2005 Sb. - Vyhláška, kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání odborné způsobilosti 70/2012 Sb. - Vyhláška o preventivních prohlídkách 134/1998 Sb. - Vyhláška kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů

39/2005 Sb. Vyhláška, kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání odborné způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání § 20a Adiktolog (3) Studium v programu uvedeném v odstavci 1 písm. a) poskytuje znalosti a dovednosti stanovené v § 3 a dále obsahuje a) teoretickou výuku poskytující znalosti v 2. adiktologii a klinické psychologii a základní znalosti v dalších s adiktologií souvisejících teoretických a klinických oborech, a to v duševním zdraví a životním stylu, základech komunikace, základech psychologické a psychiatrické diagnostiky, základech sociologie a sociální psychologie, pedagogiky a speciální pedagogiky, sociální práci a politice, obecné a speciální psychiatrii a psychoterapii, opatřeních potlačujících užívání návykových látek, svépomocných nástrojů léčby alkoholiků, narkomanů, teorii koordinované péče,….

Srovnání studijních plánů adiktologa a psychologa Adiktolog (1.LF UK): Aktuální psychoterapeutická praxe – dynamické a kognitivně behaviorální přístupy (volitelné) Psychoterapie 1 – Obecná psychoterapie (povinné) Psychoterapie 2 – Speciální psychoterapie (povinné) Nácvik psychoterapeutických dovedností (80h) - (povinné) Kazuistický seminář I., II., III. Psycholog (FF UK): Základy psychoterapie (povinné 4. ročník) Závislosti a jejich psychoterapie (volitelné) Úvod do psychoterapie zaměřené na tělo (volitelné) Základy KBT (volitelné) Psychoterapie poruch příjmu potravy (volitelné)

55/2011 Sb. - Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků § 22 Adiktolog (1) Adiktolog vykonává činnosti uvedené v § 3 odst. 1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace lékaře v oblasti závislosti na návykových látkách a dalších závislostí může e) provádět individuální skupinovou a rodinnou podpůrnou psychoterapii, (3) Adiktolog pod odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru psychiatrie nebo v oboru dětská a dorostová psychiatrie nebo lékaře se zvláštní odbornou způsobilostí v oboru návykové nemoci v oblasti závislosti na návykových látkách a dalších závislostí může a) spolupracovat při systematické individuální, skupinové a rodinné psychoterapii,

Zákon o psychoterapii? Regulace psychoterapie by měla být legislativně realizována na úrovni samostatného zákona Psychoterapie by měla být definována jako samostatná profese Psychoterapie musí být profesí regulovanou Musí vytvářet prostor pro zdravotnickou i nezdravotnickou perspektivu Psychoterapie musí vycházet z evidence-based přístupu a respektovat základní odborné požadavky akceptovatelné z odborného pohledu Referenčním rámcem pro stanovení minimální hranice požadavků a pro definování základního/výchozího stupně vzdělání/kvalifikace by měl být Evropský certifikát pro psychoterapii

Zákon o psychoterapii? Jednotlivé stupně kvalifikace psychoterapeuta musí proto mít hned na začátku pregnantně definovány tzv. learning outcomes Zákon by měl v tomto smyslu (způsob získávání a udržení kvalifikace) definovat scénáře, jimiž je možné jednotlivých úrovní stupňů kvalifikace psychoterapeuta dosáhnout. Zákon musí definovat mechanismy a nástroje regulace výkonu povolání, definovat kompetence institucí - Národní akreditační organizace, výcvikové instituty atd. Vzhledem k současné míře diverzity, rozporů a nejednotnosti by bylo nejlepším řešením zřídit institut nezávislé referenční zkoušky Zákon by měl řešit téma existence a postavení etické komise a její pravomoci (K. Kalina, J. Libra, M. Miovský, J. Roubal, 2013)

Terapie v adiktologických službách – co můžeme Bio Harm reduction Podpora při substituci Edukace Kontrola abstinence Sociálně Poradenství Sociální plánování Sociální učení Režimová opatření Volnočasové, zážitkové, zátěžové aktivity, sport Koučování Podpora svépomoci Psycho - poradenství Motivační rozhovory Krizová intervence Kontaktní poradenství Práce s bažením Prevence relapsu Relaxace Terapeutická supina Práce se vztahy Rodinné poradenství Spirituální Rituály Práce se spiritualitou Víra, víra v sebe Hodnoty Fenomén přilnutí

Poradenství/psychoterapie Poradenství nemá za cíl změnu podstatných psychologických vlastností nebo osobnosti klienta Podpůrná terapie (dle S. Kratochvíla) – nesnaží měnit osobnost, ale poskytuje porozumění, pomoc a podporu osobnosti takové, jaká je, vede k pozitivnímu myšlení a důvěře ve vlastní síly.

Co s tím psycho? K. Kalina (2013) uvádí pojem „psychoterapeutický rámec“: Cílem je změna (osobnosti, sebepojetí, vztahů, postojů, chování) Podmínkou uskutečnění změny je porozumění změně samotné (porozumění problémům klienta, metodám, které ke změně vedou a vhodnému nastavení těchto metod) Bez toho se může stát adiktologická práce údržbou.

Adiktologická terapie v současné praxi Cílem je změna (osobnosti, sebepojetí, vztahů, postojů, chování) Co většinou děláme: Vytváříme vztah, pracujeme s přenosem a protipřenosem Jsme režimoví, držíme hranice Pracujeme s porozuměním klienta sobě a svým problémům – náhled Emoce – katarze, emocionálně korektivní zkušenost Zpracováváme trauma Vytváříme prostor pro zvládnutí konfrontace Posilujeme žádoucí chování Hledáme naději Věnujeme pozornost a empatii, časem i klient Pracujeme s rodinou a vztahy Reflektujeme chování Pracujeme se skupinovou dynamikou ………………. A to jsou účinné faktory v psychoterapii

Seznam výkonů adiktologických služeb Individuální psychoterapie (30min.) + Skupinová psychoterapie (120min.) – detoxifikace, PL, AL,, SL, stacionární programy, TK, doléčovací programy, drogové služby ve vězení (nejsou zdravotnická zařízení většinově) Odbornosti pracovníků a jejich zařazení Vyšší odborný adiktologický pracovník: specialista = pracovník s ukončeným VŠ vzděláním v oborech zaměřených na práci s lidmi a s příslušným pracovním zařazením. Současně má pro výkon své práce další speciální vzdělání (např. akreditovaný psychoterapeutický výcvik pro výkon psychoterapie)

Individuální a skupinová psychoterapie Vyšší odborný adiktologický pracovník s akreditovaným psychoterapeutickým výcvikem, splňujícím požadavky Evropského certifikátu pro psychoterapii. Standardně je požadována supervize. Dle metodiky: Seznam a definice výkonů drogových služeb (NMS, 2006)

Adiktolog a psychoterapie I. Rozpor mezi zdravotnickou legislativou a Metodickým pokynem NMS (2006) Psychoterapie jako taková ve zdravotnické legislativě ČR zakotvena není Definována v podzákonných normách, je specializace v systematické psychoterapii, přístupná pouze atestovaným psychiatrům a klinickým psychologům + výkony v Seznamu zdravotních výkonů Tzv. systematická psychoterapie je jedinou možnou aplikací psychoterapie ve zdravotnictví, a nejen ve zdravotnictví, dokonce jediným přípustným použitím pojmu „psychoterapie“ vůbec. Adiktolog, zdrav.sestra a jiné profese běžně přijímání do akreditovaných PST výcviků Štrasburská deklarace o psychoterapii (1990): odborné provádění psychoterapie nesvazuje s povoláním psychiatra či klinického psychologa Adiktolog (a ostatní profese) – mohou poskytovat jinou než systematickou psychoterapii?

Adiktolog a psychoterapie II. Bc., Mgr,. PhD. vzdělávání v adiktologii Osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu, tj. registrace Absolvování akreditovaného komplexního vzdělávání v psychoterapii Specializovaná či zvláštní odborná způsobilost (Koncepce vzdělávání v adiktologii, 2014)

Závěr psychoterapie je podstatná součást léčby a závislým je aktuálně špatně dostupná adiktolog by měl být po adekvátním proškolení (pregrad. vzdělávání, komplexní PT výcvik, specializační vzdělávání...) kompetentní poskytovat psychoterapii cíl: psychoter. péči (v požadované kvalitě) závislým co nejvíce rozšířit a zdostupnit - legislativně, na úrovni vzdělávání a praktické přípravy adiktologů.

Použitá literatura: Kalina, K. (2013). Psychoterapeutické systémy a jejich uplatnění v adiktologii. Praha: Grada Publishing. K. Kalina, J. Libra, M. Miovský, J. Roubal: Návrh pro diskusi o věcném záměru zákona o psychoterapii, časopis Psychoterapie 2013 / 2) Kryl, M. (2008). Etická úskalí v psychoterapii. Psychiatrická prax 9 (5). 256 – 258. Macek Z. (2012). Co přineslo setkání Psychoterapie legální nelegální? http://www.iscp.cz/diskuze/16-psychoterapie- legalni-nelegalni Mravčík, V., Kiššová, L., Chmelová, E., Dárek, D. (2014). Souhrnná zpráva o realizaci protidrogové politiky v krajích v roce 2012. Úřad Vlády ČR. MZČR, Strategie reformy psychiatrické péče (2013). Národní monitorovací středisko. (2006). Seznam a definice výkonů drogových služeb. Úřad vlády ČR. Písemný záznam z Konference o budoucnosti české psychoterapie, 26.4.2013 http://ubuntuone.com/3b4EWhRnAvrnVXWYSO9dp9 Psychiatrická péče, ÚZIS 2012 http://www.uzis.cz/system/files/psych2012.pdf Vybíral, Z. (2008). Psychoterapie jako samostatný obor na FSS – v kontextu diskusí o psychoterapii v ČR a v Evropě https://www.fss.muni.cz/static/1257/psychoterapie.pdf Vymětal, J. (2009). Obecná psychoterapie. Praha: Grada. Vymětal, J. (2010). Úvod do psychoterapie. Praha: Grada http://www.europsyche.org/cms-tag/150/regulations