Akutní purulentní mediastinitis – optimální diagnostická a léčebná opatření na chirurgické klinice FN v Plzni 2004-2008 Klečka J. 1, Vodička J. 1,Špidlen V. 1, Šimánek V. 1, Šafránek J. 1, Pradl R. 2, Ferda J. 3 1 Chirurgická klinika FN v Plzni Přednosta:prof.MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. 2 Anesteziologicko resuscitační klinika FN v Plzni Přednosta: doc. MUDr. Eduard Kasal, CSc. 3RTG klinika FN Plzni Přednosta: doc. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc.

APM CHK 2004-2008 Bakteriální zánět mezihrudí a jeho orgánů Dělení -primární -sekundární (komplikace zánětů orgánů mimo mediastinum – otogenní, odontogenní aj.) Mimořádně rychlý rozvoj Mediastinum nemá schopnost ohraničovat zánět-toxémie , ARDS, MOF-bezprostřední ohrožení života Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 Descendentní nekrotizující forma Mortalita : 25-40% U polymorbidních starších nemocných až 67% Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 Vliv chirurgické terapie na řešení APM je podstatný Rychlé stanovení diagnózy Optimální léčebný postup Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 N=18 (10 mužů, 8 žen) Průměrný věk 53 let (16-79 let) 10 pacientů léčeno ARK + CHK > UPV (6-35 dnů) 8 pacientů léčeno na CHK Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 Zdroje infekce Primární APM : N=8 (44%) - Perforace jícnu (3x perforace malignity) (5x benigní příčina) Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 Benigní příčiny: N=5 - 1x perforace distálního jícnu – Boerhaave sy. - 1x stentáž postkorozivní stenozy - 3x hiátová hernie (2x inkarcerovaná paraezofageální hernie a 1x Nissenova fundoplikace) Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 Sekundární APM Sběhlá infekce (osteogenní, orofaryngeální, odontogenní) -2x OM ložisko sternoklavikulárního kloubu -5x retro-paraezofageální absces -1x epiglotitis s perilaryngeální flegmonou -1x odontogenní submandibulární absces -1x flegmona krku z tracheostomie Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 Klinické projevy : Rozvoj septického stavu resp. šoku Bolest na hrudi, šíření na krk, ramena a lopatky Teplota s třesavkou Dysfagie a odynofagie Otok krku , třáskání podkožního emfyzemu Oběhová instabilita Respirační insuficience Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 Diagnostika CT krku a hrudníku-úloha při stanovení primární diagnózy a sledování dalšího vývoje USG na krku k určení lokalizace a rozsahu infiltrátu a kolekce vč. pleurálního výpotku a vyšetření perikardu MR CT i USG zásadně ovlivňuje rychlost a přesnost Dokončení vyšetření do 12 hodin od začátku Večer CHK 8.4.2009

Prevertebrální absces Večer CHK 8.4.2009

Infiltrace mediastina s kolekcí v dorzální pravé čtvrtině Večer CHK 8.4.2009

Vytékání k.l. do mediastina trhlinou v jícnu Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 Konzervativní část terapie klid na lůžku (ARK , JIP) Substituce tekutin a minerálů Nutriční podpora ATB Monitorování vitálních funkcí Kardiopulmonální podpora (UPV) Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 Operace N=18 Nejdříve po 22 hod od prvních příznaků Nejpozději do 40 hodin od prvních příznaků Opakování operace : 11 pacientů operováno 1x 6 pacientů operováno 2x 1 pacient operován 3x Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 Operační strategie- co nejrychleji otevřít hnisavé ložisko Lokalizace APM v horním předním mediastinu10x > suprajugulární (kolární) mediastinotomie + penrose drény 7x výkon suficientní 3x + torakotomie vč. disekce mediastina a zabudovní sytému laváže (tonsilektomie , extrakce zubu) Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 Operační strategie APM lokalizovaná hluboko v mediastinu Torakotomie N=11 Strana torakotomie ovliněna lokalizací patologického nálezu Boerhaave syndrom dočasný stent + sutura + drenáž Perforace malignit 3x stent, resekce jícnu, drenáž mediastina a pleurálních dutin , laváž mediastina Ostatní torakotomie, drenáž , laváž Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 Operační strategie N=8 Indikace : progrese sepse + CT nález hnisání mediastina Vždy je nutno počítat s předěláním laváže Večer CHK 8.4.2009

APM CHK 2004-2008 Výsledky : 15 pacientů zhojeno ad integrum Exitus 3x Mortalita = 16.7% Příčina úmrtí : 2x malignita 1x sepse u 74 leté diabetičky Večer CHK 8.4.2009

Závěr APM není časté onemocnění, ale je výrazně nebezpečné Úspěch závisí na rychlé a racionální terapii kombinací konzervativních a chirurgických postupů Široké otevření hnisavého ložiska + drenáž + laváž Vždy nutno počítat s revizí Preferovat širší torakotomický přístup Večer CHK 8.4.2009

Děkuji za pozornost Večer CHK 8.4.2009