Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové Vladimír Černý Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení

Obsah 1.Jaká jsou obecná poučení z chyb a omylů (naštěstí těch druhých) ? 2.Nová doporučení a nové koncepty... (to be tested in future) a bude-li čas..., tak 3.Možnosti farmakologické prevence poporodního krvácení – up to date rFVIIa v algoritmu podpory koagulace a současné stanovisko EMEA

Těžké „porodní“ krvácení zvyšuje 46x riziko úmrtí matky !!!

Zvýšení počtu smrtelných průběhů peripartálního krvácení v posledních letech... (Znalecká komise MZ ČR)... neděláme něco špatně ?

… co děláme nejčastěji „špatně“ a na co bychom neměli nikdy zapomenout ?

1.Optimismus a podcenění situace 2.Nevybavení pracoviště 3.Absence plánu péče 4.Přemýšlení o postupu jak dál až v momentě vzniku komplikací 5.Podcenění významu základních klinických ukazatelů 6.Pozdní a (často) suboptimální léčba poruch koagulace Kasuistiky  obecná poučení

Optimismus a podcenění situace Doufat to nejlepší ale čekat vždy to nejhorší …

Absence plánu péče Plán péče u všech pacientů bez výjimky (i tam kde nečekáme žádné komplikace) …

Přemýšlení o postupu jak dál až v momentě vzniku komplikací I u pacientů, kde nečekáme žádné komplikace mít trvale na paměti co a jak bychom dělali, když by stávající postup selhal … = mít vždy plán B, C,... be always afraid, be very afraid !!!

= nedostat se za žádných okolností do situace, na kterou bych nebyl předem vycvičen nebo se kterou bych nepočítal ! The implementation and evaluation of a mandatory multi-professional obstetric skills training program, Acta Obstet Gynecol Scand Aug 17: % respondentů přijímá nácvik klinických situací (poporodní krvácení, eklampsie, neonatální KPR) pozitivně... zvýšení jistoty při provádění výkonů... dopad na kvalitu péče jednotlivce/oddělení

Podcenění základních klinických známek prvních projevů krvácení/možného zhoršení orgánových funkcí V pooperačním období není reagováno na pokles diurézy (od 0:30 do 4:30 pacientka vymočila pouze 100 ml, tj. cca 25 ml/hod, od 4:30 do 6:40 není diuréza uvedena vůbec). Nedostatečný rozsah sledování klinického stavu (prokrvení kůže a sliznic, dechová frekvence, tělesná teplota) Není proveden UZ břicha k vyloučení hemoperitonea při jednoznačných známkách hypovolemického šoku Vždy se ptát a hledat vysvětlení i pro mírnou odchylku fyziologických funkcí ! Autentické zápisy... (Znalecká komise MZ ČR)

… nedostatečná objemová terapie v průběhu pobytu na GPO do doby překladu na ARO … … není proveden UZ břicha k vyloučení hemoperitonea při jednoznačných známkách hypovolemického šoku …... nedostatečný rozsah monitorace fyziologických funkcí pacientky (dechová frekvence, SpO2, tělesná teplota, diuréza) a základních laboratorních parametrů s cílem posouzení závažnosti stavu … Autentické zápisy... (Znalecká komise MZ ČR) Nedostatečná základní léčebná péče

… není zavedená monitorace přímého měření krevního tlaku u šokového stavu nebo zmínka, že ji nelze realizovat. Není zhodnocení acidobazické rovnováhy při hypotenzi a šokovém stavu s cílem korekce případné poruchy pH jako předpokladu účinnosti koagulačního systému organismu a katecholaminů … … počet podaných FFP během revize dutiny břišní s ohledem na závažnost krvácení lze považovat za nedostatečný … … absence dokumentované substituce trombocytů při hemoragickém šoku a trombocytopenii … … Při podávání velkého množství krevních derivátů není nikde zmínka o podání kalcia, hypokalcemie může být významný faktor nemožnosti obnovení oběhu … podle dokumentace byla hypokalcemie přítomna … Autentické zápisy... (Znalecká komise MZ ČR)

Pozdní a suboptimální (= nesprávná) léčba poruchy koagulace 1.Nedostatečná korekce systémové hoemostázy jako předpokladu účinnosti koagulačního systému organismu 2.Nedostatečná dávka FFP 3.Nedostatečná dávka trombocytů 4.Nepodání fibrinogenu 5.Absence substituce kalcia při masivních náhradách krve a krevních derivátů

Jaké otázky bychom si měli položit (… a odpovědět) u poporodního krvácení ? … úplně stejné jako u závažného a život ohrožujícího krvácení v jiných oblastech medicíny !!!

1.Odkud pacientka krvácí ? 2.Je možná kontrola zdroje krvácení ze strany gynekologa ? (podvaz, embolizace, odstranění dělohy?) 3.Má pacientka ještě nějaké jiné onemocnění, které může ovlivnit koagulační systém (hepatopatie, uremie) ? 4.Užívá farmaka která ovlivňují koagulaci ? 5.Jsou přítomny laboratorní známky koagulopatie ? Základní otázky...

Vladimír Černý Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové Život ohrožující krvácení v traumatologii Nová doporučení (... formulují nová data nové koncepty „to be tested“ ?)

Critical Care, /2010

Unreleased, strictly confidental ! 2009/2010

Nová data = „nové“ koncepty ? 1.Plazma (... jaký je optimální poměr RBC:FFP ?) 2.Fibrinogen (... nedáváme jej málo ?) 3.Antifibrinolytika (... myslíme na ně vůbec ?) 4.rFVIIa u traumat (kde je jeho „správné“ místo ?)

Jaký cílový tlak do doby kontroly krvácení ? torr (systolický tlak)

Kalcium a jeho substituce Ionizované kalcium nad 0,9 mmol/L

Plazma Máme dostatek evidence doporučit poměr „1:1“ ? Nikoliv, chybí RCT, většina „studií“ s 1:1 jsou z válečné medicíny... FFP časně = vyšší frekvence nitrolebního hematomu?

Fibrinogen HES může falešně zvýšit hladinu fibrinogenu !

7 „key points“ k zapamatování 1.Kontrola zdroje 2.Systémová homeostáza 3.Náhrada erytrocytů 4.Plazma (1:1 ?) 5.Trombocyty 6.Fibrinogen 7.Koncentráty faktorů be always afraid, be very afraid +

Možnosti farmakologické prevence poporodního krvácení – up to date 2009

Misoprostol ? n OBJECTIVE: To compare the effectiveness of misoprostol (600 microg) when administered sublingually with the same dose administered per rectum to patients, immediately after delivery in preventing postpartum hemorrhage (PPH). n METHODS: 215 women were recruited, and divided into 2 groups in a quasi- random fashion. Group I comprised 118 women, and was given 600 ug misoprostol sublingually immediately after delivery. The other group comprised 97 women (group II), and was given the same dose of misoprostol per rectum. The blood loss was measured, and the side effects of the misoprostol were assessed. n CONCLUSION: Postpartum use of 600 microg misoprostol by sublingual route has a comparable effect in reducing PPH, as that of rectal route. It was observed that severe PPH (1000 ml but <1500 ml) had been observed in 40% of those who developed PPH in both groups. Sublingual misoprostol for the prevention of postpartum hemorrhage. Saudi Med J Jul;30(7):912-6.

přínos „sporný“... více AE ug bezpečnější... riziko pyrexie

Carbetocin ? (analog oxytocinu) Prevention of postpartum haemorrhage with the oxytocin analogue carbetocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Nov;147(1): Carbetocin is currently indicated for prevention of uterine atony after delivery by caesarean section in spinal or epidural anaesthesia. Data from three randomised controlled trials in caesarean delivery and a meta-analysis indicate that carbetocin significantly reduces the need for additional uterotonic agents or uterine massage to prevent excessive bleeding compared with placebo or oxytocin.... carbetocin may also become the drug of choice for postpartum haemorrhage prevention after vaginal delivery in high-risk women and those who suffer from hypertensive disorders in pregnancy. Preeclampsia is still a contraindication to the administration of carbetocin in the EU, and further studies would be required to assess the cardiovascular effects of carbetocin before it can be advocated for routine use in preeclamptic patients...

rFVIIa v algoritmu podpory koagulace a současné stanovisko EMEA

rFVIIa rFVIIa u traumat a EBM ? = redukuje počet RBC, redukuje výskyt ARDS Vyšší riziko trombembolických příhod po podání rFVIIa...

rFVIIa

i podání rFVIIa může selhat... Transfusion Apr;49(4): Failure of recombinant factor VIIa to correct the coagulopathy in a case of severe postpartum hemorrhage.

Děkuji za pozornost