Rehabilitace po CMP As. PhDr. Kamila Řasová, Ph.D. Klinika rehabilitačního lékařství, 3.LF UK v Praze

Cévní mozková příhoda (CMP, iktus, mozková mrtvice nebo mozkový infarkt) Po nemocech srdce a zhoubných nádorech se řadí na třetí místo jako nejčastější příčina úmrtí. Přibližně 30 000 obyvatel v jednom roce má centrální mozkovou příhodu. 40% z nich na ni do jednoho roku umírá. Z nemocných, kteří příhodu přežijí, je téměř polovina velmi těžce invalidních. Incidence v ČR: 250 – 400 / 100 tis. obyv.

rychle se rozvíjející známky ložiskové ztráty mozkových funkcí, kde příznaky přetrvávají déle než 24 hodin nebo vedou ke smrti a není zde známa jiná než cévní příčina. může dojít k prasknutí nebo k ucpání některé mozkové cévy. To má za následek poškození okolní mozkové tkáně. Ta je buď poškozena tlakem krve proudící z prasklé cévy, nebo se jí nedostává životně důležitého kyslíku a živin. 87 % všech CMP

Klinické příznaky CMP (NINDS, národní standardy ČR)  Náhlý vznik, závislost na teritoriu postižené mozkové tepny:  Slabost až ochrnutí a/nebo porucha citlivosti poloviny těla  Porucha symbolických funkcí  Deviace hlavy a očních bulbů, pohledová paréza  Výpady zorného pole, diplopie  Náhle vzniklá nevysvětlitelná závrať nebo náhlý pád ve spojení s dalšími centrálními neurologickými příznaky  Bolest hlavy - rovněž ve spojení s výše uvedenými příznaky  V úvodu je možné zvracení, porucha vědomí nebo epileptické paroxysmy

Ischemická cévní mozková příhoda Cílem léčby je urychlit obnovu krevního oběhu v postižené části mozku a podpořit a ochránit tkáně přiléhající k postižené oblasti tak, aby zachovaly svou funkci přes snížené prokrvení. Do 4,5 hodiny od vzniku CMP: celotělová nitrožilní trombolýza (rozpouštění shluků krevních sraženin v cévách). Do 6 hodin od vzniku CMP: intraarteriální trombolýza (rozpouštění shluků sraženin v tepnách). Do 8 hodin od vzniku CMP: mechanické zprůchodnění příslušné mozkové tepny, spojené s odstraněním sklerotických plátů v krčních tepnách.

Hemoragická cévní mozková příhoda U CMP vzniklé po krvácení je nutné identifikovat zdroj krvácení, poté následuje léčba farmakologická vedoucí k úpravě nitrolebního tlaku a prevenci komplikací. Po zjištění zdroje krvácení je důležité jeho zastavení technikami, které využívají angiografické intervence. Jedná se o časnou operaci krvácejícího zdroje. Obvykle následuje odložený neurochirurgický zákrok, který definitivně odstraní možný vznik dalšího krvácení (mozkové aneurysma).

Režimová opatření  Je doporučen zákaz kouření a nadměrné konzumace  Je doporučena pravidelná fyzická aktivita  Je doporučena dieta s omezením soli a nasycených tuků, bohatá na ovoce, zeleninu a vlákninu  Jedincům s vyšší hodnotou BMI je doporučena redukční dieta  Doporučení ESO, 2008

Systémový model – komprehenzivní přístup Umphred D.A., El-Din D. Neurological Rehabilitaton, 2001

Systémový model rehabilitační péče Neurological Rehabilitaton, 2001 Časná, komprehensivní, individuální, dlouhodobá, vědecká

cognitive rehabilitation psychotherapy physiotherapy occupational therapy uro - rehabilitation art therapy patient speech therapy cognitive rehabilitation hippotherapy muzikoterapie Patient´s family and friends Social service dance therapy sports therapy canisterapie

Proces rehabilitace Boissonnault W.G., Umphred D.A. Neurological Rehabilitaton, 2001

Vliv na reparační procesy/úspěšnou rehabilitaci Míra tolerance léčebně rehabilitačního programu (snížení síly, patologický tonus, kardiopulmonální insuficience, reakce na medikamentózní léčbu); úroveň motivace pacienta (kvalita vědomí, emocí, chování, komunikace, paměti); senzomotorický deficit (hypotonie, spasticita, kontraktury, zrak, sluch, hmat, propriocepce, porucha diskriminace, kortikální integrace) poruchy posturální kontroly (sed, stoj, chůze) osobnost, profese, předchozí dovednosti a vybudované rodinné i sociální vztahy

Rehabilitační péče  Cíl - podpora návratu poškozených funkcí, nácvik denních činností, dosažení maximální míry soběstačnosti, motivace pacienta k aktivnímu přístupu  Reedukace řeči (logopedická péče o fatické poruchy), snižování následků kognitivních poruch, ovlivňování poruch polykání  Nácvik substitučních mechanizmů, předcházení a ovlivňování komplikací - kloubní afekce, kontraktury, spastické postižení pohybového aparátu  Psychoterapeutické působení  Pracovní rehabilitace s cílem resocializace a návratu pracovní schopnosti pacienta a instruktáž rodinných příslušníků s cílem jejich zapojení do rehabilitace pacienta v domácím prostředí. After stroke, both the stroke survivor and his/her family are often concerned about being on their own at home. Among the common issues are: Behavior: Stroke survivors’ needs vary depending on what area of the brain has been affected. Care-partners need to be aware of the reasons for the stroke survivor’s behavior, without overlooking the possibility that he or she may also be depressed. Depression: Many survivors experience a form of depression after stroke. It can be overwhelming, affecting the spirit and confidence of everyone involved. Family can help by trying to stimulate interest in other people, encouraging leisure activities and providing opportunities to participate in spiritual activities. Chronic depression can be treated with individual counseling, group therapy or antidepressant drugs. Emotional Liability: Sudden laughing or crying for no apparent reason and difficulty controlling emotional responses, known as emotional liability, or Pseudo Bulbar Syndrome, affects many stroke survivors. The “inappropriate” emotional behavior will occur randomly and end as quickly as it started. Neglect: Some stroke survivors neglect the side of their world opposite the side of their stroke brain injury. This may impact their ability to complete some activities. Examples: eating only on one side of a dinner plate or recognizing only one side of a clock. Memory Loss: Memory loss  also called vascular dementia  can be so subtle the family may not notice it at first. A stroke survivor may be anxious and cautious, needing a reminder to finish a sentence or follow-through with a behavior. Communication Problems: If a stroke causes damage to the language center in the brain, there will be language difficulties or aphasia. Communication problems are among the most frightening after-effects of stroke for both the survivor and the family, often requiring professional help. References: National Stroke Association. The Complete Guide to Stroke. 2003. At: http://www.stroke.org/site/DocServer/NSA_complete_guide.pdf?docID=341. National Stroke Association. National Stroke Association Web site. At: www.stroke.org.

Rehabilitace stadium akutní – dominuje svalová hypotonie (tzv. stadium pseudochabé), stadium subakutní – rozvíjí se a převažuje spasticita (svalový hypertonus), stadium relativní úpravy – příznivý vývoj s postupujícím zlepšováním stavu, stadium chronické – stav se již dále nezlepšuje.

Rehabilitace v akutním stadiu Toto období trvá několik dní až týdnů. V těžkých případech pacient s postiženou polovinou těla nepohybuje, velmi často končetiny necítí a na paretické straně ztratil pohybové vzorce. V tomto stadiu obvykle není ještě přítomna spasticita a v popředí je svalová hypotonie. monitorování základní životní funkce, péče o trofiku kůže, bránění rozvoji dekubitů, a především je nutné řešit sfinkterové poruchy. rehabilitační ošetřovatelství.

Rehabilitační ošetřovatelství Polohování se provádí po 2–3 hodinách, a to i v noci. Přitom lze použít klasické nebo speciální polohovací polštáře. Každá poloha musí být stabilní, protože nestabilita provokuje spasticitu. Při polohování je důležité, aby bylo funkční centrované postavení klíčových kloubů. Při polohování je třeba bránit poškození hypotonického ramene postižené končetiny, ke kterému může snadno dojít nešetrnou manipulací (např. tahem). Hypotonické rameno musí být v závěsu chráněno před gravitací, protože je třeba bránit jeho subluxaci a rozvoji „bolestivého ramene“, což je u CMP obávaná komplikace.

Minimalizaci následků znehybnění - polohování Archive of Bronislav Schreier, FN Motol

Výcvik posturálních reflexních mechanismů. Začínáme s nácvikem otáčení. Nejprve se nacvičuje otáčení na postiženou stranu a pak na zdravou stranu. Nácvik směřuje k tomu, aby byl pacient schopen ležet jak na postiženém, tak i na zdravém boku co nejdříve. Dále se nacvičuje zvedání pánve (most) vleže při flektovaných dolních končetinách.

Rehabilitace v subakutním stadiu V tomto období se počíná rozvíjet spasticita (někdy hovoříme o stadiu spasticity). Pacient se nejprve učí posazování na lůžku, výcvik rovnováhy vsedě. Přemístění na židli a stoj u lůžka lze provádět, pouze pokud pacient zvládl leh na boku a sed a pokud má dobrou stabilitu vsedě.

Rehabilitace v chronickém stadiu postižená dolní končetina používána jako rigidní opora, postiženou polovinu těla táhne za sebou a našlapuje na zevní hranu plosky nohy. Horní končetina je držena u těla a flektovaná v lokti, častá je subluxace ramenního kloubu, event. je vyjádřený syndrom bolestivého ramene, kdy jsou v oblasti ramenního pletence reflexní změny v měkkých tkáních. Je omezen rozsah pohybů v zápěstí a drobných kloubech ruky. Spasticita je výrazná a pacient je schopen aktivních pohybů pouze v rámci tonických reflexních synergií - patologických stereotypů.

Péče v následném období, psychosociální aspekty Pacient po těžké CMP obvykle absolvuje pobyt na neurologické JIP, neurologickém standardním oddělení a pak na lůžkovém rehabilitačním oddělení. Pokud je postižení pacienta i po ukončení pobytu na rehabilitačním oddělení těžké a pacient nemůže být přeložen do domácího prostředí, je třeba zajistit další návaznost (rehabilitační ústavy, ev. LDN). Domácí péče, pečovatelská službá, různého rozsahu, komplexní lázeňká péče, svépomocné organizace a občanská sdružení

CMP Localisation of lesion 2 week Grasp 3% Healthy 7 week Grasp 89% Ward N. The use of functional recovery in neurorehabilitation of MS people, 2003

Terapie Vojtova reflexní lokomoce Bobath concept Rasova K. archive

Ontogeneze New born

4. months

Schroier B. Valouchova P., vlastní archiv Vojta reflex locomotion Vojta V., 1995 Schroier B. Valouchova P., vlastní archiv

Video as the part of DVD in book: Creig Liebenson, Rehabilitation of the Spine, Lippincott Williams&Wilkins, Second Edition, 2007

Vojtas principle - incorporated in Klapp Crawling (according to Čápová) Zounkova I.

Therapi Master Zounkova I.

Thera band Zounkova I.

Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) Zounkova I.

Basální programy Jarmila Čápová, BSP 34

PNF Knott, M., Voss, D.E.

Bobath koncept Davis, P., 1993

Model interneuronální sítě Véle F. Kineziologie pro klinickou praxi, 1997

Reciproční inhibice  = alpha-motor neuron  = gamma-motor neuron  supraspinal regulation  = alpha-motor neuron  = gamma-motor neuron RC = Renshaw cell 1aIn = inhibiting interneurons 1a = proprioceptive afferences (Hultborn H 1979)

Aferentní systém (Duus 1983)

Bad - Ragaz

Motorické programy aktivující terapie Motor program activating therapy

Balance therapy based on Bobath concept

Teorie učení

Constraint induced movement therapy http://www.youtube.com/watch?v=MMTh2hWvB2g

Obnovení lokomoce Weight Support (BWS) gait training BWS treadmill training Functional Electrical Stimulation (FES)

Obnova funkce HK

Kompenzace poškozených funkcí

Bad - Ragaz