Ošetřování dětí s onemocněním ledvin a močových cest Mgr. Petra Sedlářová

Infekce močových cest

Jedno z nejčastějších onemocnění Prevalence 1-2 % U chlapců častější v novorozeneckém věku nebo poměr 1:1 Školní věk – poměr děvčata : chlapci 10:1 Postihuje-li jen dolní MC – cystitis Postihuje-li i intersticium ledvin – pyelonefritis prognosticky závažná – zejména u kojenců a dětí do 5 let vznikají pyelonefritické jizvy Asymptomatická bakteriurie Vyloučit špatný odběr Vyloučit VVV Dítě jen sledovat, neléčí se

Patogeneze Obvykle ascendentní cesta, zvláště u dívek U novorozenců hematogenním rozsevem Vyvolavatelé: nejčastěji g– bakterie (zvláště E. coli)

Rizikové faktory Špatné hygienické návyky u malých dětí zejména balení, ošetřování genitálií u větších dětí důležitá edukace v péči o genitálie VVV (např. obstrukční uropatie, fimoza, VUR) Urilitiáza Oslabení organizmu (např. th. kortikoidy, imunosupresivy)

Klinické příznaky Novorozenci Kojenci, batolata VD obraz sepse, ikterus Kojenci, batolata příznaky ukazující spíše na onemocnění trávicího ústrojí (nechutenství, neprospívání, zvracení, průjem) Neobvyklý zápach moči, skvrny na plenách VD dysurie, polakisurie, strangurie bolesti břicha nebo v zádech enuréza po předchozím suchém intervalu

Diagnostika významná bakteriurie (pro dg. rozhodující) důležitý správný odběr moči infekce MC od 105/ml moči hraniční 104/ml moči - opakovat odběr u cévkované moči - infekce MC od 104/ml moči Moč získaná suprapub. punkcí – má být sterilní odebírat před ATB nebo chemoterapeutikem, nebo 48 hod po dobrání M+MS – pyurie, proteinurie, hematurie

Snaha odlišit pyelonefritis od cystitis Jodalova kriteria (u pyelonefritis) febrilie FW nad 25 /1hod. CRP vysoké Leukocytóza U pyelonefritis koncentrační schopnost ledvin většinou snížená U pyelonefritis mikční cystoradiografie – vyloučení VUR SONO k vyloučení VVV Izotopy – dg. poškození parenchymu ledviny

Odběr moči na kultivaci Přísná asepse Zabránit kontaminaci z oblasti genitálií tím, kdo odebírá (znesterilnění odběrové nádobky, sáčku, zkumavky apod.) Do sterilní zkumavky nebo sterilního sáčku V případě invazí (MC, drény, stomie) – odběr z nich

Odběr do sterilní zkumavky vhodnější – chytit střední proud náročné na čas i trpělivost vhodné provést ve spolupráci s matkou – důležitá dobrá edukace!

Vhodné po jídle (cca 1 hodinu) Postup: Vhodné po jídle (cca 1 hodinu) Dítěti pečlivě omyjeme a osprchujeme genitálie Provedeme dezinfekci ústí močové trubice a jejího okolí u holčiček od genitálií směrem ke konečníku vhodný dezinfekční prostředek (např. Octenisept) nepřípustné je nepoužít dezinfekční prostředek nebo použití borové vody! Dítě máme rozbalené a s připravenou sterilní odběrovou nádobkou čekáme až začne močit Pozor na kontaminaci nádobky Zachytíme střední proud moči Můžeme pustit vodu a lehce masírovat oblast močového měchýře (v oblasti podbřišku, ve střední čáře těsně nad symfýzou).

Odběr moči do sterilního sáčku Není-li možné zachytit střední proud Problémy mohou nastat u holčiček, protože sáčky ne vždy dobře drží

Postup odběru: Sáček vhodné nalepit před jídlem Dítěti pečlivě omyjeme a osprchujeme genitálie. Provedeme řádnou dezinfekci ústí močové trubice a jejího okolí - stejné zásady dezinfekce jako pro odběr do sterilní zkumavky.

Genitálie před nalepením sáčku musí být suché necháme je dostatečně oschnout nebo osušíme je sterilním mulovým čtvercem U chlapců lepíme sáček okolo penisu. U holčiček začínáme lepit sáček na úzkém pruhu kůže mezi genitáliemi a anem.

Pokud dítě ukládáme do postýlky Sáček po nalepení neskládat do pleny, ale nechat ho bokem pleny „koukat ven“. Dítěti s nalepeným sáčkem je vhodné nedávat dupačky (ihned po vymočení víme, že dítě močilo). Pokud dítě ukládáme do postýlky poloha na zádech nebo na boku - na straně, kde sáček „kouká ven“ (aby mohla moč stékat na dno sáčku).

Co nejrychleji do laboratoře Není-li to možné – lednice Odesílání vzorku Ve zkumavce: Co nejrychleji do laboratoře Není-li to možné – lednice některé bakterie jsou schopny svůj počet do 30 minut zdvojnásobit některé bakterie po zchlazení nejsou kultivovatelné a výsledek se stává falešně negativním

Na kultivační půdě (dip slide metoda): vhodnější než zkumavka orientační hodnocení významné bakteriurie - možno provést po inkubaci dip-slide v termostatu (v ordinaci, doma – inkubátor, jogurtovač) u chronicky nemocných - někdy hodnotí vzorek sami rodiče a do laboratoře se posílají jen patologické nálezy - identifikace mikroba a určení citlivosti na ATB

Postup při práci s kultivační soupravou: Po otevření soupravy kontrola půdy (agar není dehydratován, nerostou na něm kolonie, není barevně změněn apod.) Pracujeme tak, abychom půdu nekontaminovali. Nosič s bakteriologickými půdami ponoříme do moči nebo polijeme (namočíme celý povrch agaru).

Přebytek moče necháme odkapat. Nosič vrátíme zpět do nádobky nebo zakryjeme sterilním krytem (dle typu soupravy). Odešleme do laboratoře nebo inkubujeme v termostatu 16-24 hod. Nemůžeme ihned odeslat nebo nemáme termostat - necháme při pokojové teplotě. Dopravit do laboratoře do 48 hodin.

Léčba a ošetřování ATB, chemoterapeutika Dostatek tekutin odklad u pyelonefritis zvyšuje riziko jizev pyelonefritis – nemocnice, zpočátku parenterálně, déle cystitis – doma, p.o. Dostatek tekutin Klid na lůžku Kontrola FF (TT) Nedráždivá strava Péče o vyprazdňování moči Péče o žilní vstup

Poststreptokoková akutní glomerulonefritida

Akutní onemocnění ledvin vzniklé na imunitním podkladě Oboustrané, nehnisavé, zánětlivé onemocnění ledvin Imunokomplexy (antigen-protilátka) se usazují v glomerulech a vyvolávají zde lokální lézi

Nejčastěji u dětí mladšího školního věku Častěji u chlapců Postižení ledvin 1-3 týdny po prodělaném streptokokovém onemocnění

Klinický průběh Masivní hematurie (barva moči Coca-cola, nebo vody z vypraného masa) Někdy jen mikroskopická hematurie Otoky – diskrétní (obličej, víčka, okolí kotníků) Oligurie Zvýšený TK

Diagnóza Dle klinického průběhu Moč Krev hematurie proteinurie zvýš. leuko Krev zvýš. ASLO (protilátky X streptokoku A) pokles hladiny C3 složky komplementu zvýš. FW, CRP

Výtěr krk – streptokok A Sono ledvin – minimální nebo žádné změny Biopsie ledvin – výjimečně, v případě dg. pochybností

Léčba a ošetřování Klid na lůžku ATB (PNC) Strava normální Omezení soli při otocích a zvýš. TK Omezení tekutin při otocích Kontrola FF (TK, TT) Pravidelně váha Další symptomatická léčba (hypertenze, otoky, event. ledvin. selhání)

Nefrotický syndrom

Klinicky nejčastější a nejnápadnější glomerulopatie v dětském věku Zvýšená propustnost glomerulů pro bílkovinu Je charakterizován proteinurií (nad 1 g/m2 tělesného povrchu / 24 hod) hypoalbuminémií (pod 25 g/l) často otoky často porucha lipidového metabolismu (zvýš. cholesterol a triglyceridy)

Dělení Kongenitální Primární (idiopatický) Sekundární vzácný, velmi špatná prognóza Primární (idiopatický) Patologické změny omezeny pouze na ledviny Sekundární NS zapříčiněn mimo ledvinu (např. chronické glomerulonefritis, CMV, toxo, lues) vzácný

Idiopatický nefrotický syndrom

90 % všech nefróz Etiologie není známá Pravděpodobně vzniká na imunopatologickém podkladě Častější u chlapců 2:1 Obvykle u dětí 2-6 let Mikroskopické změny na glomerulech minimální, přesto stěny kapilár propouštějí velké mn. bílkovin

Klinický průběh Z plného zdraví, po akutním infektu Otoky první příznaky výrazné, hlavně v místě největšího hydrostatického tlaku (kotníky – stoj, víčka – leh) bývají i v celém obličeji a na genitáliích při rychlém zvětšování – strie event. i ascités, pleurální výpotek

Bolesti břicha, zvracení, nechutenství, průjem Bledost TK v normě při hypovolemii nižší Moč oligurie až anurie z hypovolemie pění hematurie – výjimečně, spíše mikroskopická Bolesti břicha, zvracení, nechutenství, průjem Bledost Opakované infekce, poruchy růstu, poruchy funkce ledvin

Diagnostika Dle klinického vyšetření Moč Krev proteinurie (nad 1 g/m2 tělesného povrchu / 24 hod) hematurie (asi u 20 % dětí) Krev hypoalbuminémií (pod 25 g/l) hypoproteinemie zvýš. cholesterol a triglyceridy snížené kalcium zvýšená FW zvýšený hematokrit (známka hemokoncentrace) při oligurii – zvýš. urea, krea

Léčba a ošetřování Glukortikoidy (Prednison) – tlumí aktivitu imunit. systému U kortikodependentních (relapsy 4x do roka nebo 2x do 14 dnů po ukončení th.) a kortikorezistentních – imunosupresiva, cytostatika v imunosupresivní dávce Další th. – symptomatická malé dávky diuretik mírné otoky velké otoky – předem doplnit cirkulující objem Albumin – při výrazných otocích Antiagregační léčba – při známkách hemokoncentrace ATB – při infektu

Klid na lůžku Uložení mimo akutně nemocné Sledování FF (P, TK) Diuréza, bilance tekutin (malé děti – vážení plen) Obvod břicha, váha 1-2x denně Strava normální, při velkých otocích s omezením soli Péče o i.v. vstup