Důkazy & praxe Preuves & Pratiques Prague multitématický kongres congrés multithématique Prague sobota 8. října 2005 samedi 8 octobre 2005

Praktický pohled na trombofilního pacienta MUDr. Rudolf Hoffmann

Trombofilie Vrozená nebo získaná porucha hemostázy spojená se zvýšeným rizikem vzniku trombózy (embolie) , žilní (arteriální)

Tromboembolická nemoc Prevalence TEN se uvádí 1/1000 (dle věku různá) -------------------------------------------- Trombofilici onemocní dříve, často do 40. roku věku. Souvislost s estrogenními kontraceptivy, ale i s hormonální substitucí po menopauze

Kdy pomýšlíme na trombofilii TEN v mladém věku (děti, kolem 20.roku) Při recidivách TE ( trombembolií) U trombózy neobvyklé lokalizace (mesenteriální, Budd-Chiari, ophthalmica, nitrolební splavy) U osob s rodinnou anamnesou V souvislosti trombosy u kontraceptiv U žen s opakovanou ztrátou plodu

Jak se trombofilie projevují -několik kazuistik pacient P.T.-trombosy art dorsalis penis, lýtek, homozygot Leidenské mutace pacientka R.S.juvenilní trombosa nitrolebních splavů a žil pacient R.T.-chlapec s „koxitidou“

Co jsme o trombofilii věděli ? Do 90.let hledání hlavních příčin Od 90. let vyprofilování hlavních dg. testů

Co jsme se o trombofiliích dozvěděli? zjišťujeme, o jak častou odchylku jde - výskyt může být až 15% populace Ukazuje se, že k onemocnění TEN dojde až při souhře více příčin Mnoho pacientů nikdy neonemocní

Nejčastější trombofilie APCR – Leidenská mutace genu pro V. koagulační faktor protrombinová mutace GA20210- deficity inhibitorů – protein C, protein S, antitrombin III vysoká hladina faktoru VIII. lupus antikoagulans hyperhomocysteinemie a mutace genu MTHFR C677T a A1298C

Genetika heterozygoti, homozygoti Autosomálně dominantní, recesívní Většina trombofilií se projevuje i u heterozygotů (Leidenská, protein C,S) Homozygoti mají vždy výrazně větší riziko tromboembolické choroby Některé trombofilie jsou v homozygotním stavu letální

Hyperhomocysteinemie homocystein - malá molekula zasahující do tromboembolických dějů na úrovni endotelu i na úrovni koagulačních a fibrinolytických dějů. Vztah k aterogenezi, arteriálním i žilním trombosám. Genetika MTHFR Sekundární elevace homocysteinu u deficitu vitaminu B12, folátu, pyridoxinu, u renální insuficience

Faktor V Leiden (FVL) terminologie APC-R -activatedprotein C resistance, Leidenská mutace, mutace genu fakt. V., factor V. G1691A Nejčastěji zachycená trombofilní odchylka, 1993 B.Dahlbäck, vznik asi před 5000 l. v Evropě, výskyt 4-7% populace Evropy u trombo(embolií) až ve 40% (zdá se, že tolik neembolizují)

Diagnostické testy celé kaskády koagulační, inhibitorové Vyšetřování APC-rezistence na principu Quickova testu, jednoduchý, relativně sensitivní princip: měření času do vzniku koagula ve zkumavce (s kombinací různých reagencií) Test genetický, PCR na mutaciG1691A princip: hledání konkrétní mutace, záměny nukleotidu v řetězci DNA genu koagulačního faktoru V

Test BUDOUCNOSTI

Jak jsme léčili trombofilní pacienty ? V terapii TEN došlo k posunu do ambulantní sféry Frakcionované hepariny nyní dosahují dominantního postavení LMWH (nízkomolekulárními hepariny) například studie: MEDENOX, PREVENT, THE-PRINCE velké randomizované studie potvrzující prospěšnost profylaxe LMWH, i efektivnost terapie

Medikace Víme-li, že jde o pacienta s trombofilií snažíme se léčit rychle Frakcionované hepariny - ideální lék Podat 0,4 ml s.c. 4000 jednotek (+/-). a urychleně udělat dg

Gravidita a šestinedělí Fyziologicky získaný trombofilní stav 4-10x vyšší riziko TEN reologie, plod v uteru, metabolické změny (hladiny některých prokoagulačních faktorů rostou, a antikoagulačních f. klesají)

Antikoncepce, těhotenství, FVL U pacientů s trombózami nacházíme v cca 30-40% případů FVL Výskyt mutace FVL u šestinedělek s trombosou až 60% Riziko trombosy u heterozygotů FVL 5- 10 násobné Riziko trombosy u homozygotů FVL 50- 100 násobné

Antikoncepce, těhotenství, FVL Riziko trombosy u žen s perorální kontracepcí 4 násobné Riziko trombosy s perorální kontracepcí a FVL heterozygotek 30 násobné Riziko trombosy s perororální kontracepcí a homozygotek FVL až 200 násobné GUTTSI - Genetic Univ of Toronto Thrombophilia Study in Women, 2001, TREATS - The Thrombosis: Risk and Economic Assessement of Thrombophilia Screening Study. Metaanalýza 21 studií, vybrali 7 na kontraceptiva, 2 na postmenopauzální substituci

Antikoncepce, gravidita, HRT Vyšetřování APC-rezistence screeningovým testem je mezinárodně doporučováno i před nasazením perorální antikoncepce a v časném těhotenství. U žen s jasnou rodinnou anamnesou nebo vlastní anamnesou trombosy(embolie) je tento postup nutný WHI ESTROGEN plus PROGESTIN TRIAL - randomizovali 16 608 postmenopauzálních žen 50-79 letých, 8509 HRT a 8102 placebo.Trombosa se objevila signifikantně častěji u HRT skupiny, a to již první rok. (WHI-Women´s Health Initiative

Jak bychom měli léčit trombofilní pacienty s TEN? Vždy včas ! Možnost podat frakcionovaný heparin již při prvním podezření zpřesnila a zrychlila se diagnostika, laboratorní (D dimery) a ultrazvuková (cév i plicního řečiště).

Co bychom měli dělat ? Dívat se na trombofilii jako na relativně častou odchylku, 10-15-20% ? Pamatovat na možnosti prevence TEN (artroskopie, kontraceptiva, IVF hormonální terapie, imobilizace končetin). Zrychlit diagnostické postupy TEN

Co bychom měli dělat - II Doplnit testování dalších členů rodiny pacienta - obvykle již jen cíleným testem(na konkrétní odchylku) Nezapomínat na rodinnou anamnézu - často řekne více o prognóze, než sofistikované testy

Otázky ?- Odpovědi ! Questions ? - Réponses ! Congrès multithématique de médecine générale Prague Otázky ?- Odpovědi ! Questions ? - Réponses !