Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Život s cukrovkou… Prezentace: Richard Stejskal Koordinace: Dr Patrice DARMON FN - Marseille

2

3 DM 2 4 roky, na metforminu 850 mg x 3/d hmotnost 89 Kg, výška 1.55 m, BMI 37 kg/m2, obvod pasu115 cm Stabilní hmotnost, nedaří se zhubnout Nešťastná ze své hmotnosti… obává se ale bariatrické chirurgie … a ani její lékař ji tento postup nedoporučuje Nicole, 60 let, diabetička 2. typu

4 HbA1c 8.0% (před 3 měsíci 7.2%) Tk 140/80 mm Hg -na th irbesartan 300 mg/d + hydrochlorothiazid 25 mg/d + amlodipin 10 mg/d LDL 2.35 mmol/l, HDL 0.8 mmol/l, TG 5.30 mmol/l na th atorvastatin 10 mg/d

5 Jakou změnu terapie byste Nicole navrhli ? 5 Metformin + liraglutid Metformin + sitagliptin Metformin + gliklazid Metformin + pioglitazon Metformine 3 g/d

6 Podklady k odpovědím (1) Metformin 3 g/d zvýšení z 850 mg x 3 denně na 1 g x 3 denně bude mít jen velmi omezenou změnu účinnosti

7 Podklady k odpovědím (2) Metformin + Pioglitazon Pacientka bude mít insulinoresistenci (obvod pasu +) Účinnost na HbA1c 0.8%-1%, Účinnost na lipidy (HDL, TGl) a steatosu Omezení: nárůst hmotnosti, možnost fraktury, je třeba se ujistit normálním echo nálezu na LK

8 Podklady k odpovědím (3) Metformin + Gliklazid Očekávaná účinnost poklesu HbA1c 0.8%-1% Riziko hypoglykémie Lze očekávat nárůst hmotnosti

9 Podklady k odpovědím (4) Metformin + Sitagliptin Očekávaná účinnost poklesu HbA1c % Bez rizika hypoglykémie Neutrální kombinace ve vztahu k hmotnosti

10 Podklady k odpovědím (5) Metformin + Liraglutid Očekávaná účinnost poklesu HbA1c 1%-1.2% Bez rizika hypoglykémie Lze očekávat spíše pokles hmotnosti Lze očekávat pozitivní efekt na pokles Tk

11

12 Georges, 80 ans, diabetik 2.typu DM 2 od 1982, metformin/pioglitazon 850/15 mg x 3/d + glimepirid 6 mg/d 2 roky hmotnost 100 Kg,výška 1.82 m, BMI 30 kg/m2, obvod pasu110 cm Zhubnul 4 kg za 2 měsíce, bez redukční diety a je rád, že se mu konečně podařilo trochu zhubnout… HbA1c 8.7% Počínající retinopathie, mikroalbuminurie 70 mg/d, kreatinin 68  mol/l Tk 120/60 mm Hg na th perindopril 5 mg/d LDL 2.53 mmol/l, HDL 1.01 mmol/l, TG 5.05 mmol/l na th simvastatin 20 mg/d

13 Georges, 80 ans, diabetik 2.typu Deník self-monitoringu ( mmol/l ) hPoledneRáno Večer Před spaním10h

14 Jakou terapii byste navrhli Georgesovi ? Metformin + glimepirid + liraglutid Metformin + insulin Premix 2 inj/d. Metformin + glimepirid + glargin nebo detemir 1 inj/d. Metformin + pioglitazon + glargin nebo detemir 1 inj/d. Metformin + pioglitazon + sitaglitpin

15 Podklady pro odpovědi Indikace pro inzulinoterapii a vysazení glitazonu (HAS 2006) Selhání triterapie PAD (HbA1c ≥ 8.0%) Inzulinoterapie basal (10-12 U na začátek terapie) Argumenty proti podání liraglutidu u tohoto patienta Letitý diabetes Významné rozkolísání glykémií se zvýšenými hodnotami glykémie na lačno Známky inzulinopénie (spontánní úbytek hmotnosti) +++

16 Georges 3 měsíce poté Metformin 2 g/d + glimepirid 6 mg/d + detemir 24 U večer Deník self-monitoringu ( mmol/l ) hpoledne10hráno večer před spaním

17 Co doporučíte? Snížit dávku metforminu Snížit dávku glimepiridu Přejít na schéma typu basal-bolus (4 inj/d) Přejít na 2 x inzulín premix/d Přidat injekci rychlého analogu inzulínu ráno více možných odpovědí 0

18 Consensus ADA-EASD 2008 Začít injekcí NPH před spaním nebo pomalý analogu inzulínu (glargin, detémir)před spaním nebo ráno (0.2 ui/kg) Titrace dle ranní G na lačno [obj: mmol/l]  o 2UI / 3dny Pokud G lač < 3,85mmol/l   o 2 UI dávku inzulínu HbA1c > 7% ANO HbA1C/3 měs NE Pokud ranní G lač v mezích ( mmol/l), Měřit Glač v poledne, večer a před spaním Přidat 1 inj rychlého analogu AR(4 UI ± 2UI/3d) Glač poledne   1 inj AR ráno Glač večer   1 inj AR poledne Glač před spaním   1 inj AR ráno HbA1c > 7% Basal-Bolus Diabetes Care 2009, 32: 1-11

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi !