Lékařská psychologie 5. Ročník Lucie Bankovská Motlová Náročný pacient Lékařská psychologie 5. Ročník Lucie Bankovská Motlová

Co se dnes naučíte Náročný pacient: definice kategorie Psychodynamika: Obranné mechanismy, přizpůsobovací techniky a protipřenos Sebevražda: Zhodnocení rizika suicidia

Příklad zadání pro konsiliáře „65 letý muž ve finálním stadiu renálního selhání na dialýze. V několika dialyzačních centrech odmítnut pro nesnesitelné chování. Křičí na personál a nadává. Jak máme jeho chování zvládnout a jak s ním komunikovat?“

15% pacientů je označeno jako „nároční“ Náročný pacient Vágní nebo generalizované somatické symptomy Deprese Úzkost Nonadherence k léčbě Porucha osobnosti Nadměrné požadavky a opakované návštěvy 15% pacientů je označeno jako „nároční“

Nároční pacienti budí v personálu silné emoční reakce Odpor Strach Zoufalost Zlobu Co dělat?

Uvědomit si: Nemoc a hospitalizace jsou stresující Onemocnět s nutností hospitalizace je narcistické zranění: ohrožuje sebepojetí a sebevědomí Pacient přehodnocuje svoje sebepojetí a současně je konfrontován s konečností života Pacient se cítí vadný, slabý a méně žádoucí Pobyt v nemocnici je nepohodlný; procedury zasahují do osobní integrity Pacient je separován od svého komfortního prostředí a je závislý na pečovatelích

Pochopit: Psychodynamické faktory Osobnostní struktura: Přizpůsobovací techniky: vědomě aplikované aktivity Obranné mechamismy: nevědomé psychologické procesy, které pacient používá, aby čelil realitě a zachoval si své sebepojetí Emoce prožívané zdravotníky v reakci na pacienta: Protipřenos

Osobnost Osobnostní typy Osobnostní poruchy Kontinuum

Osobnostní typy Osobnost: kombinace charakteristik, které predisponují jedince myslet, prožívat a chovat se určitým způsobem vrozené: temperament modifikované prostředím: charakter

Určete osobnostní typy Sangvinik Melancholik Flegmatik Cholerik

Přizpůsobovací techniky a chování v nemoci Jak jedinec zvládá a stresující situaci: vědomě aplikované aktivity Zaměřené na problém: shání informace, plánuje, řeší, koná Emočně zaměřené: soustředí se na pozivitní aspekty situace, hledá emoční oporu u druhých Jaké pozitivní aspekty léčby nemocní uvádějí?

Adaptovaný jedinec K překonání stresu používá kombinace technik zaměřených na problém i emočně zaměřených; v různých situacích operativně aplikuje různé postupy Je optimistický, praktický, flexibilní a organizovaný Nemoc vnímá jako výzvu, strategii a hodnotu

Maladaptace Je pasivní Negativistický Zastává rigidní a úzce definované názory Není schopen rozhodování Paradoxně je impulzivní včetně nepředvídatelné chvilkové adherence k léčbě Nemoc vnímá jako nepřítele, trest, slabost nebo nezvratnou ztrátu

Přizpůsobovací technika Popis Konfrontace Hostilní a agresivní snahy ovládnout situaci Odměřenost, rezervovanost Snaží se mentálně distancovat se od situace Sebeovládání Snaží se regulovat vlastní pocity a chování Vyhledávání sociální opory Snaží se hledat emoční podporu nebo informace u druhých lidí Přijímá zodpovědnost Přebírá osobní roli v problému Únik Snaží se uniknout nebo se vyhnout problému nebo situaci, kognitivně i chováním Plánovité řešení problémů Snaží se přijít s řešením ke změně situace Pozitivní přehodnocení Přehodnotí situace v pozitivnějším světle

Jaké obranné mechanismy používají nároční pacienti? Obrany: slouží k ochraně „self“ (jáství) před úzkostí Jejich úkolem je poskytnout ochranu před situací, s níž se v tu chvíli jedinec není schopen vyrovnat Maladaptivní jsou tehdy, když se stanou převládající reakcí na problémy Psychotické, nezralé, neurotické a zralé Jaké obranné mechanismy používají nároční pacienti?

Hlavní obranné mechanismy Vytěsnění Vyloučení příliš hrozivých nebo bolestných impulzů nebo vzpomínek z vědomí Racionalizace Spojení určité činnosti s logickými nebo společensky žádoucími motivy, aby bylo vyvoláno zdání racionality Reaktivní formace Utajení motivace před sebou samým pomocí silného vyjádření opačného motivu Projekce Připisování vlastních nežádoucích vlastností ve zveličené míře jinými lidem Intelektualizace Snaha získat odstup od stresující situace tím, že se jí jedinec začne zabývat v abstraktní a intelektuální rovině Popření Popření existence nepříjemné skutečnosti Přesun Přesměrování motivu, který nemůže být upokojen v jedné formě, do jiné formy

Nezralé obranné mechanismy popis Chování bez zábran (Acting out) Chování v důsledku nevědomých emočních konfliktů zpravidla antisociálního charakteru Devalvace Devalvace druhých lidí Idealizace Přehnané zdůrazňování žádoucích kvalit vlastních nebo druhých Pasivní agrese Nepřímé a pasivní vyjádření zloby vůči druhým lidem Projekce Připisování vlastních nežádoucích vlastností ve zveličené míře jinými lidem Regrese Projevy a chování spadající do vývojově nižšího stadia Štěpení Nálepkování lidí a činů do kategorií vše špatné/vše dobré

Nezralé obrany Typické pro osobnostní poruchy ze skupiny B: antisocialní, hraniční, histrionský, narcisistní Iritují ostatní, protože tento obranný mechanismus přenáší pacientovy impulzy a úzkost na okolí Vedou k utrpení lidí kolem (x neurotické obrany vedou k utrpení jejich nositelů) Nekonfrontujte pacienta přímo, jelikož obrany jsou nevědomé! Riskujtete další eskalaci vzdorovitého chování.

Identifikujte obranné mechanismy a pochopte chování Znalost idealizace/devalvace: nadšené pochvaly vystřídá krutá kritika Znalost štěpení: pacient má tendenci černobíle hodnotit personál na dobrý nebo špatný

Faktory na straně lékaře a protipřenos Jaký přístup lékař preferuje? Striktní bio-medicínský nebo psychosociální přístup? Protipřenos: reakce na pacienta představuje lékařovy zkušenosti z minula Příklady?

Pochopte pacienty, rozpoznejte obranný mechanismus a způsob vypořádání se se stresem Řešení Zajitěte záklaní potřeby pacienta (soukromí, jídlo, atd); optimální je stabilní složení personálu. Snažte se porozumět pacientovi a připusťte existenci reálného stresu (OREL) Akceptujte pacientovy limity; nekonfrontujte jej s nezralými obranami či maladaptivními způsoby vyrovnávání se Nerealistická očekávání pacienta usměrněte; smysluplné požadavky splňte

Řešení Nereagujte protiútokem na pacientův vztek Zjistěte iracionální strachy o nemoci nebo léčbě a vylučte psychotické příznaky Pracujte se zdravotnickým týmem: podpořte tým, vysvětlete psychodynamické procesy, které jsou ve hře Podejte psychofarmaka, jsou-li indikována

Psychofarmakologie Deprese a úzkost: SSRI, bupropion, vyhněte se benzodiazepinům Nespavost: mirtazapin, trazodon, melatonin Iritabilita/impulzivita: valproat, quetiapin, olazapin, risperidon

Sebevražda „Jsou dva druhy psychiatrů: ti, jimž pacienti již spáchali sebevraždu a ti, jejichž pacienti ji spáchají.“

Sebevražda Není více devastující výsledek léčby než suicidium. Vyrovnat se se šokem, pocity viny, smutkem, krizí vztahu k psychoterapii a další léčbě.

Sebevraždy na 100 tis. osob podle pohlaví a věku průměrné roční údaje za roky 2006 – 2010

V jednotlivých letech sledovaného časového úseku se počty sebevražd udržovaly na velmi nízké úrovni, v roce 2007 dokonce na novém historickém minimu. V posledních třech letech sice došlo k nárůstu, který byl v roce 2009 i 2010 výraznější. Přesto však zůstává i údaj posledního roku hodnoceného pětiletí menší než v kterémkoliv dřívějším poválečném roce .

Struktura sebevražd podle způsobu provedení za roky 2006-2010

Sebevraždy podle pohlaví

Indexy měsíčních počtů sebevražd (průměrný přepočtený měsíční počet = 100 %) %

Sebevražda: klinické aspekty 5-6% pokusů v nemocnicích Studie 76 pacientů, kteří spáchali sebevraždu na uzavřeném psychiatrickém oddělení: 78% popřelo suicidální úvahy či plán při dotazování při své poslední komunikaci Závažná agitovanost nebo úzkost se zjistila u 79% patientů týden před sebevraždou Nespoléhejte jen na ústní sdělení o suicidálních úvahách; věnujte pozornost úzkosti a psychomotorické tenzi – jsou to rizikové faktory

Suicidální vývoj, zhodnocení rizika sebevražedy

Riziko sebevraždy: Vyšetření suicidálního vývoje Někteří lidé s podobnými problémy uvažují o tom, že si vezmou život. Napadá Vás to také? Přemýšlíte o tom, že si sám vezmete život? Suicidální myšlenky Suicidální tendence Suicidální úvahy a plán Rozhodnutí Realizace Máte vymyšlený způsob, jak si vzít život? AS

Zhodnocení rizika sebevraždy S sex: muž A age: >45, <19 D deprese P předchozí pokusy E ethanolu abusus R racinální myšlení nezachovalé (psychóza?) S socialní opora chybí O organizovaný plán vypracovaný N není životní partner S somatická nemoc s bolestí přítomna Za každé ano 1 bod

Postup na základě zhodnocení Každé ano = 1 bod 0-2: malé riziko 3-4: střední riziko; ambulantní léčba, observace 5-6: vysoké riziko; hospitalizace, hlavně tehdy, pokud chybí opora někoho blízkého 7-10: velmi vysoké riziko; hospitalizace

Zápis do dokumentace! Zapište do dokumentace, že jste se na suicidání myšlenky ptali a zhodnoťte riziko

Literatura Amos JJ. And Robinson RG. Psychosomatic Medicine. An introduction to consultation-liaison psychiatry. Cambridge, 2010 http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/sebevrazdy_zaj