Možnosti endovaskulární léčby CLI V.Čížek Ľ.Špak,P.Bartoš,M.Homza,D.Kučera,M.Válka CVI Vítkovická nemocnice a.s.Ostrava Ostrava 26.duba 2007

Klasifikace: Fontaine x Rutherford Asympt. I. 0 „Mild“ claudic.(nad 200m) IIa. 1 „Moderate“ (pod 200m) IIb. 2 „Severe“ (pod 50m) IIc. 3 Klidové bolesti III. 4 Malý defekt IV. 5 Velký defekt IV. 6

Klasifikace: ALI x CLI ALI (= akutní končetinová ischemie) Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje životaschopnost končetiny CLI (= kritická končetinová ischemie) Klidová ischemická bolest nebo defekt – způsobené arteriální obliterací (ohrožují pacienta amputací v průběhu 6-12 měs.) (pomocné kritérium: kotníkový tlak pod 50-70mmHg, prstový tlak či TCPO2 pod 30-50mmHg)

AG CTA MRA VŽDY KORELACE S BAREVNÝM DOPLEREM !!!

Klasifikace infrapopliteálních lézí A - stenóza do 1cm (málo častá) B - vícečetné stenózy do 1cm - 1-2 krátké stenózy v trifurkaci - krátká stenóza (+ PTA F-P oblasti) C - stenózy 1-4 cm, uzávěry 1-2 cm - extenzivní stenózy trifurkace D - uzávěr nad 2 cm - difuzní postižení

Léčba CLI – kritické ischemie PTA (včetně bércových tepen !) Pedální bypassy Infuze s Prostavasinem Lokální trombolýza Hyperbarická komora Antibiotika Lokální chir.ošetřování Staffa R: Záchrana kriticky ischemické končetiny – pedální bypass

Poučení z TASC Hlavním smyslem infrapopliteální PTA je zlepšení outflow (po PTA fem-pop úseku nebo F-P bypassu) Outflow má signifikantní vliv na dlouhodobou průchodnost (ALE: klinický efekt může přetrvávat i při zhoršení angiografického nálezu – Söder 2000)

Poučení z TASC Technický úspěch infrapopliteální PTA je 86-100% (u uzávěrů nižší) Velké komplikace 2-6% (především větší hematomy v třísle a okluze tepen, nebezpečné jsou infekce) Jde o polymorbidní pacienty (DM 63-91%, ICHS 70-90% atd) ESRD (end-stage-renal-disease) je negativním prognostickým znamením

Poučení z TASC 5-leté přežití pacientů po infrapopliteální PTA je pouze 50% (úmrtí na koronární a mozkové příhody) Základní strategií léčby není prodloužit klaudikace ale snížit mortalitu (komplexní intervence rizikových faktorů)

Strategie PTA bércových tepen IIa-b Fontaine: PTA není metodou volby CLI: otevřít 1 tepnu (straight-line flow) otevřít proximální lézi (zlepš.kolat.přítoku) stent pouze při obturativní disekci nebo významné residuální stenóze Krátké léze: PTA Dlouhé léze: dlouhé balónky, laser

Sdružené výkony (!) Příklady: Endarterektomie AFC + perioperační PTA F-P bypass + perioperační PTA bérce (2005 – 6x, 2006 – 15x)

Zkušenosti našeho pracoviště

Počty PTA a stentů (n=523 pac.) PTA (n = 773) Stent (n = 46)

Počty výkonů (od r.2002= CVI) Rok 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Pac. 2 12 26 19 71 68 69 93 125 PTA 15 31 39 27 104 97 106 138 199 Stent 4 1 8 6 3 9

Výkony na více tepnách 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2 aa. 3 6 4 23 18 21 28 36 3 aa. 1 2 5 7 13 4 aa.

Výkony spojené s LKT Uzávěr TTF vlevo Stav po PAT

CLI při špatném outflow 60- letý muž Trombektomie F-P bypassu před měsícem Rozvoj defektu 5.prstu PDK

PTA ATA,AFI l.dx. UZ kontrola XI/06 FP bypass průchodný APO,TTF norm. ATA 180cm/s Klinicky IIa Fontaine UZ kontrola 23.4.07 ATA,AFI 80cm/s norm křivky trojfáz. Klinicky I-IIa Fontaine

Klinický nález Před výkonem Za 3 měsíce po výkonu

Ke zhojení někdy stačí „málo“ ICH LDK IV.st. Kontrolní UZ po půl roce: Defekt zhojen, ATA a ATP monof.60cm/s

CLI – komplexní revaskularizace 83-letá žena CLI – protrah. klidové bol. přes 14 dní

Kapilární perfuze Před intervencí Za 4 dny po intervenci

Distální léze (za kotníkem) Nehojící se defekt meziprstí – po PTA hojení

CLI – PTA uzávěru ATP + ATA + stenózy AFI Kontrolní UZ: norm.perfuze na ATP i ATA sin

PTA uzávěru iliky jako příčiny CLI

Objeví-li se diskrepance… ještě před vznikem CLI,v klaudikačním stadiu Vyplatí se věřit pacientovi klaudikace Znovu projít snímky a nálezy Znovu udělat Doppler a přidat KP (či ABI) po zátěži

Ekonomicko-zdravotní poznámka Počet amputací u diabetiků stoupl za posledních 10 let o polovinu ! Pravděpodobně by se dalo zabránit 49-85% amputací ČR: revaskularizace je „drahá“ (až 100 000.- Kč) amputace je „levná“ (výkon za 3 000.- Kč) USA: celkové náklady na léčbu ….. 10 000.- USD celkové náklady na amputaci ..až 60 000.- USD Aneb: Když dva dělají totéž ….

… není to vždy totéž Jóga v Indii Jóga v Ostravě

Přednáška bude ke stažení na internetové stránce: www.vcizek.own.cz Děkuji za pozornost Přednáška bude ke stažení na internetové stránce: www.vcizek.own.cz