Peter Vaško Neurologická klinika FNKV a 3. LF UK Umírání a smrt mozku Peter Vaško Neurologická klinika FNKV a 3. LF UK

Specifikum neurointenzivní péče neurointenzivní pacient je nejčastěji stran prognózy limitován rozsahem postižení mozku i při jinak fungujících ostatních orgánových systémech závažné poškození mozku (vegetativní stav) ‐ i při nulové prognóze na dobrou úzdravu může pacient pokračovat ve fyzické existenci i velmi dlouhou dobu mozek je jediný orgán jehož zánik nezvratně znamená smrt (nelze nahradit, zastoupit ani transplantovat) mozková smrt slouží jako definice smrti v intenzivní péči

Kategorizace pacientů na JIP konsenzus neurotýmu – lékař JIP, vedoucí lékař, ošetřující personál racionální shodnocení prognózy pacienta, většinou v kritickém stavu 3 kategorie + event. DNR plná péče nerozšiřování stávající terapie bazalizace terapie

Plná terapie + DNR Standardní neomezená léčba, při níž se nepřistoupí ke kardiopulmocerebrální resuscitaci A) pacienti, u nichž již byla zahájena resuscitační péče, kteří jsou zaintubováni a ventilováni při kardiální zástavě se nepřistoupí k zahájení kardiální resuscitace. B) pacienti, jejichž velmi závažný stav dosud nevyžadoval resuscitační léčbu Při nástupu kritického stavu je rozhodnuto o nezahájení respirační péče. Pacienta neintubujeme a následně neprovádíme KPCR.

Nerozšiřování stávající terapie Při zhoršení stavu se nezahajují nové a zejména invazivní či léčebné postupy vedoucí k prodloužení života, protože by byly s vysokou pravděpodobností spojeny s prodloužením utrpení pacienta bez reálné naděje na změnu celkově špatného výsledného stavu. V takovýchto případech se nezahajuje KPCR. Pokračuje se však v aktuálně zavedené léčbě. S přihlédnutím k aktuálnímu vývoji stavu je odůvodněné rozhodnout o neprovádění následujících zákroků a léčebných postupů: neindikovat chirurgické zákroky - např. dekompresivní kraniektomie, revaskularizační zákroky nepodávat (další) širokospektrá antibiotika při septickém stavu neindikovat podávání krevních derivátů a transfuzní léčbu nepodáváme preventivnímedikaci např. statiny, antitrombotika nepokračovat v podávání nákladných a limitovaných léčebných přípravků, které nemohou ovlivnit infaustní průběh

Basalizace terapie Rozhodnutí o omezení a ukončení nadbytečných léčebných postupů, které dosud probíhaly -včetně ukončení nutrice Nezahajovat nové léčebné postupy a nepřistupovat ke KPCR. Léčba je zaměřena na: tlumení bolesti. Podávání opioidů, opiátů. zmírnění úzkosti, deprese, nespavosti a dyskomfortu. Podávání benzodiazepinů a psychofarmak - neuroleptik, spasmolytik, antiemetik, antitusik rehydrataci UPV se pokračuje podle stavu vědomí pacienta. U pacientů v preterminálním stavu bez známek dyspnoe lze přistoupit – volitelně – k provedení terminálního weaningu (základní parametry dechu, fiO2 0,21) za současného podávání adekvátních dávek opiátů pro potlačení dechového dyskomfortu a možné inaparentní dyspnoe u pacientů s nastupující kvantitativní poruchou vědomí. zajištění ošetřovatelské péče

Etický rozměr Před definitivním rozhodnutím má být nejprve oznámeno rodině pacienta. Musí být podáno nezbytné vysvětlení. Je třeba se zabývat případnými nejasnostmi a výhradami. Informuje celý tým stejně Nutné opakovat, často denně Rodina často nechce slyšet špatné zprávy „vytěsnění“ -velmi často zdroj až překvapivých nedorozumění

Pacienta citlivě a dle možností informujeme a jeho možné rozhodnutí respektujeme, prioritu má recentní rozhodnutí! předchozí písemně vyjádřené rozhodnutí pacienta – právní validita sporná

Smrt mozku = smrt jedince nevratná zástava krevního oběhu nevratné ztráty funkce celého mozku, včetně mozkového kmene v případech, kdy jsou funkce dýchání nebo krevního oběhu udržovány uměle (dále jen "smrt mozku“) mozková smrt je ztotožněna s biologickou smrtí jedince

Smrt mozku Klinické vyšetření a následně vyžadována pomocná vyšetření prokazující smrt celého mozku: panangiografie mozkových tepen perfúzní scintigrafie - radioizotopová angiografie transkraniální dopplerovská sonografie (TCD) EEG, EP - nedostatečné

Legislativa Zákon č. 285/2002 Sb. o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů („transplantační zákon“) Upraven zákonem č. 44/2013 Sb. Nařízení vlády č. 436/2002 Sb., kterým se provádí zákon č. 285/2002 Sb. o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 479/2002 Sb., kterou se stanoví odborná způsobilost lékařů zjišťujících smrt a lékařů provádějících vyšetření potvrzující nevratnost smrti pro účely odběru tkání nebo orgánů určených pro transplantaci

od 2013 klinické vyšetření u dospělého 1x rozšířené spektrum pomocných vyšetření koncept smrti kmene – průkaz destrukce lze transplantovat i cizince 5000 Kč pro dárce jako nárok na pohřebné

Postup nad 1 rok věku 2 lékaři nezávisle na sobě klinické vyšetření alespoň 1 musí mít specializovanou způsobilost v oboru ARO, Neu nebo Nch povinný záznam do formuláře „Protokol o zjištění smrti“ Protokoly ke stažení na www.ikem.cz/zivot2 Doplnit indikované pomocné vyšetřovací metody 1x

Potvrzení stavu, kde lze uvažovat o smrti mozku Není pochyb o nevratném poškození mozku Kóma –bez reakce na zevní i vnitřní podněty (mohou být zachovány spinální reflexy!) Je vyloučen vliv sedace, intoxikace, dysbalance vnitřního prostředí, endokrinní porucha a podchlazení

Kmenová areflexie - „povinné reflexy“ Zornicová areflexie Korneální areflexie Vestibulookulární areflexie Jakákoliv reakce na bolest v oblasti trigeminu Faryngeální areflexie/absence kašlacího reflexu Apnoický test

Apnoický test Průkaz nepřítomnosti spontánního dechového úsilí po odpojení od ventilátoru. Pacient ventilován čistým kyslíkem před testem 10 min Odběr ABR před testem a během testu Odpojení od ventilátoru, O2 hadičkou do OTI/TS (do SpO2 90%) Trvání testu, dokud tlak CO2 nevzroste nejméně na 6,7 kPa (50 torr) – cca 2-10 min. CAVE! není validní u pacientů s chronickou respirační insuficiencí, adaptovaných na hyperkapnii prevence hypoxie po celou dobu testu

DSA průkaz zástavy mozkové cirkulace: STOP kontrastu A1-ACA, M1-MCA, proximální úsek BA bez periferní náplně PICA, AICA vstřikem do oblouku aorty nebo selektivní angiografií obou karotických a alespoň jedné (dominantní) vertebrální tepny musí být provedena při MAP minimálně 60 mm Hg. U nemocných se ztrátovým poraněním kalvy nebo po kraniectomii může zůstat průtok mozkem nebo jeho částí zachován, průnik kontrastní látky do některé mozkové tepny smrt mozku nevylučuje, ale u těchto nemocných nelze angiografií smrt mozku potvrdit v současnosti požadováno už pouze 1 vyšetření

BAEP Absence mozkových evokovaných odpovědí II-V SPECT Úplná absence mozkové perfúze intrakraniálně při scintigrafickém vyšetření po předchozím podání radioizotopu BAEP Absence mozkových evokovaných odpovědí II-V TCD, TCCS Typický vývoj průtokové křivky: zvyšování rezistence toku obrat diastolické fáze systolické hroty ztráta průtokového signálu-drobné hroty z pulzace tepny

Děkuji za pozornost.