Third medical faculty of Charles University, Prague Skin cancer MUDr. Martin Majirský 5/2014 Clinic of Radiotherapy and Oncology of University hospital Královské Vinohrady & Third medical faculty of Charles University, Prague 1 1

Anatomy of skin 2 2

Epidemiology Most often diagnosed oncological disease is malignant tumor of skin (dg. C44) Basalioma, Squamous cell carcinoma In 2009 19 138 cases (24% of all reported) Enormous regional and racial differences in incidence Australie 170/100 tousands inhabitants, Czech republic 90/100 tousands Increase of incidence Mortality very low Skin lymphomas - incidence 4-7/100 tous. Skin sarkomas and adnexal tumors - rare 3 3

Etiology Risk factors: a) male sex, age, fair phototype, Skin – largest organ of human body - influence of carcinogens of enviroment Risk factors: a) male sex, age, fair phototype, b) cumulative exposure to sun shine (UVB) - non-melanomous tumors in white people - 90% of skin tumors in area of skin exposed to sun - higher prevalence in sailors, farmers c) precancerous conditions - solar keratoma, X-ray keratoma, morbus Bowen, morbus Queyrat d) immunosuppression 5 5

Etiology 2. Genes disorders 1. Xeroderma pigmentosum AR, hypersenzitivity to UV radiation Early dg., prevention of UV exposition, Th - surgical RT contraindicated 2. Gorlin´s syndroma AD, multiple basaliomas RT contraindicated, Th surgical 6 6

TNM clasification Used for carcinomas of skin except of those of eyelid, vulva, penis and skin melanoma including eyelid. TX primary tumor can not be assessed T0 without signs of primary tumor Tis carcinoma in situ T1 tumor of diameter within 2 cm T2 tumor of 2-5 cm T3 tumor bigger than 5 cm T4 tumor invades deep extradermal structures (cartilage, muscle, bone), Comennt: In case of multiple tumors, biggest T is classified, number of lesions is mentioned in brackets. 7 7

TNM klasifikace Regional lymphonodes are nodes, which correspondent to particular primary tumor. NX regional lymphonodes can not be assessed N0 without metastases in regional lymphonodes N1 metastases in regional lymphonodes Comennt: Histological examination of samples gained from regional lymphadenectomy should standardly contain 6 and more lymphonodes (pN0). MX distant metastases can not be assessed M0 without distant spreading M1 presence of distant metastases Categories pT, pN a pM correspondent to categories T, N a M. 8 8

Basalioma - basocelulární karcinom - grows from immatured pluripotent cells of epidermis or sheaths of hair follicles. - growing characteristics depends on stroma - it can differenciate to sebaceous, appocrine, ecrine structure or can stay undifferenciated. - in all forms - histological characteristic is mass of compact arranged basaloid cells reminding basal layers of epidermis, spreading from epidermis into dermis. 9 9

Basaliom 2. - roste invazivně, působí lokální destrukci. - metastazování je extrémně vzácné, v 0,003-0,1% případů, téměř výhradně u velkých, recidivujících nádorů. (v 60-70% případů LU, orgánové metastázy se vyskytují u 30-40%) - vysokou agresivita nádoru, medián přežití cca 12 měsíců. - nejčastěji se vyskytuje na místech chronické expozice UV záření: nasolabiální rýha, parietální oblast u mužů s pleší, týlní krajina u zemědělců a lidí pracujících venku, hřbety rukou 10 10

Basaliom – klinické typy 1. Superficiální basaliom - vytváří ložiska červenohnědé barvy se šupinami a krustami s lehce navalitým okrajem. Tumor se postupně zvětšuje, infiltruje okolí, ulceruje a nakonec může způsobit rozsáhlou lokální destrukci. Nodulární basaliom - tuhá papule barvy kůže s hladkým povrchem. Po letech pomalého růstu centrálně ulceruje. Jizvící basaliom - je charakteristický plošně se šířícími ložisky čevenohnědé barvy s navalitým okrajem a centrální tuhou jizvou. Sklerodermiformní basaliom - bělavá ložiska jsou podobná ložiskům morf u sklerodermie. 11 11

Basaliom – klinické typy 2. Ulcus rodens - již od časného stadia je charakteristický navalitým tuhým okrajem s centrálním rozpadem. Může se chovat agresivně a přirozený biologický průběh vždy vyústí v rozsáhlou destrukci tkáně. Pigmentovaný basaliom - bývá modročerně až černě zbarven a klinicky není rozlišitelný od melanoblastomu. Barva je dána náhodným depositem melaninu nebo hemosiderinu v nádoru. Cystický basaliom - průsvitná, šedomodrá nodule obvykle na tváři. Hyperkeratotický basaliom - objevuje se nejčastěji na hlavě, je obtížně odlišitelný od aktinické nebo seboroické keratózy, velmi se podobá spinocelulárnímu karcinomu nebo připomíná psoriázu. 12 12

Basaliom - léčba - RT versus chirurgická excise - identické terapeutické výsledky - superficiální basaliomy - možnost kryoterapie, léčba laserem, Aplikace masti s 5-fluorouracilem (recidivu nutno léčit radikálně). - lokální interferony nebo imunomodulační léčba imiquimodem (Aldara) zcela výjimečně - nelze považovat za standardní metody O výběru léčebné metody rozhoduje anatomická lokalizace léze a její rozsah, blízkost chrupavky nebo kosti, hloubka invaze, grading, předchozí léčba a celkový stav pacienta. 13 13

na plastice, recidiva v jizvě. r. 1929, Basaliom hřbetu nosu od 6/2009, st.p. resekci na plastice, recidiva v jizvě. 14

15.6.2010 St.p. RT - brachy terapie do LD 40Gy/10 fr. á 4Gy 15

r.1933, Basaliom nad mediálním kotníkem dx., T2N0M0 16

v den po poslední frakci zevního ozáření Akutní změny kůže a regrese tumoru v den po poslední frakci zevního ozáření 17

Kontrola 4 týdny po ukončení zevního ozáření, technika 1 přímého pole, LD 48Gy/12 fr. á 4Gy, druh záření - elektrony 6 MeV 18

r. 1911, basaliom kůže zad 19

St.p. Brachy RT LD 40Gy/10fr. á 4 Gy 20

Spinaliom – spinocelulární Ca - vychází z keratinocytů - klinický obraz pestrý, na počátku obvykle vypadá jako superficiální šupinatá léze nerozeznatelná od aktinické keratózy nebo Bowenovy dermatózy - roste různou rychlostí, obvykle trvá roky - nejagresivnější - vzniklé v jizvách po popáleninách, léze lokalizované na rtu nebo na penisu. Postupně se vytváří tumor, který se v dalším průběhu rozpadá, infiltruje okolní tkáně (chrupavku, kost) a lymfogenně metastazuje (hematogenně méně často) - metastatický potenciál obtížně odhadnutelný 21 21

Spinaliom – léčebná strategie - histologická verifikace, poté radikální léčba - kryoterapie - u časných superficiálních lézí a u starších, polymorbidních pacientů, jinak radikální chirurgický výkon nebo radikální radioterapie - pooperační RT je indikována po chirurgické exstirpaci: - při pozitivním okraji exstirpátu (R1, R2 resekce) - při perineurální šíření a invazi do kosti, chrupavky, při extenzivní infiltraci svalů a pozitivních LU 22 22

Spinaliom – léčebná strategie - při lokální recidivě po RT doporučujeme provedení široké excize - při lokální recidivě po chir. intervenci je nutno resekci recidivy doplnit RT Pozn. : v případě výskytu v oblasti s vysokou denzitou kapilární sítě - např. ret, je vhodné uvažovat o radioterapii spádových lymfatik, podobně u karcinomu penisu doporučujeme radioterapii inqvinálních lymfatických uzlin). - závažnost spinocelulárního Ca kůže často podceňována - vysoce zhoubné onemocnění s nepředvídatelným klinickým průběhem 23 23

r. 1927, dlaždicobuněčný karcinom kůže spánkové oblasti dx. St. p r. 1927, dlaždicobuněčný karcinom kůže spánkové oblasti dx. St.p. brachy RT Ir HDR 192, LD 40Gy/10 fr. á 4Gy 24 24

r. 1930, dlaždic.karcinom temprálně dx. 25 25

St.p. brachy RT Ir HDR 192, LD 40 Gy/10 fr. á 4 Gy 26 26

r. 1926, dlaždicobuněčný karcinom dolního rtu 27 27

Intersticiální brachyradioterapie HDR Ir 192, LD 36 Gy/ 8 fr. á 4,5 Gy, 2x/den, BED 57,6 Gy 28

měsíc po ukončení ozařování 29

2 měsíce po ozařování, kompletní regrese tumoru 30

Melanoma - origins from transformed melanocyts - in most cases occur on skin - there is not benign form of malanoma - one of tumors of fast growing incidence - incidence at men 12,1/100 000 and women 12,8/100 000 inhabit. - main types - superficialy spreading melanoma - nodular melanoma 31

Melanoma – clasification Clark and Breslow (deep of invasion according to histological layers of skin, thickness in mm) Clark I melanoma in situ: atypic melanocytar hyperplasia, melanocytar dysplasia, malignant noninvasive lession (Tis) Clark II tumor invades stratum papillare (pT1, thickness of tumor less than 0,75 mm) Clark III tumor invades edge between stratum papillare and stratum reticulare (pT2, thisckness of tumor 0,75-1,5 mm) Clark IV tumor invades stratum reticulare (pT3, thisckness of tumor 1,5-4,0 mm) Clark V tumor invades subcutis (pT4, thickness of tumor more than 4,0 mm) 33

Melanoma – Clark´s clasification 34

Patologie, biologie nejdůležitější charakteristika primární léze je tloušťka v mm. (Breslow) - když více než 2mm – lokálně pokročilý melanom Ulcerace je silný prognostický faktor Fáze růstu: I. radiální, II. vertikální Regrese – spontánní parciální vymizení bez Th 35

Klinický obraz Typicky nepravidlné okraje a nestejná pigmentace Léze měnící se velikosti, barvy, svědící nebo krvácející 36

Diagnostika Znaky suspektní léze: Asymmetry Border irregularity Color heterogeneity Diameter (more than 6 mm) Evolution (color, size, shape, contour, elevation of surface, ulceration, vertical growing) 37

Klinické typy melanomu Melanoma in situ Superficial spreading melanoma (SSM) 70% Nodular melanoma (NM) 15-30% Lentigo maligna (starší pacienti, obličej) Lentigo maligna melanom (nodulární růst) Acral lentiginous melanoma (ALM) Desmoplastický melanom (DM)- často amelanotický 38

39

40

41

42

Melanom – léčebná strategie Primární léčbou je radikální chirurgický zákrok (excize s lemem 1 cm zdravé kůže u T1,2 a s lemem zdravé kůže 2-3 cm u T3,4; hloubka excize maximálně po svalovou fascii). Radioterapie z hlediska kurativního není používána - relativně radiorezistentní onemocnění - výjimečně pokus o kurativní ozáření plošných drobných lézí, např. v oblasti obličeje, při KI chirurgického zákroku z jakékoliv příčiny. 43

Factors which influence strategy of treatment Anatomical – locality of tumor, thickness of subcutaneous tissues (postirrad.reaction) Histological – radiosensitivity/resistence Size of tumor – choice of treatment fields size and fractionation Age – quality of life/late side effects 44

Radiotherapy of skin tumors advantages: - convenient for majority of patients (KI is Xeroderma pigmentosum and Syndroma of multiple basaliomas) - It is not painful - doesn´t require hospitalization - doesn´t cause formation of keloid scar - keeps tissue, extent of defect is minimal 45

Radioterapie kožních nádorů Disadvantages in comparison to surgical procedure: - therapy usually requires more visits at RT departement - radical RT irreversibly damages sweat glands and hair follicles Therefore surgical treatment should be first step at: - tumors in hairy part of head (alopecia after RT) - Persistant tumor after accomplished RT or relapse after RT - localy destructive big tumors – wide excision is appropriate and plastic surgery, event. epitesis of nose or auricle. 46

Aplikátor pro povrchovou - kontaktní brachyterapii kůže 47

Thank you for attention. 48