Naše zkušenosti s intervenční léčbou kritické končetinové ischemie V.Čížek M.Válka,D.Kučera,P.Bartoš,D.Maděřič,M.Pleva Ľ.Špak (nyní již VÚSCH Košice) Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a.s.Ostrava Tatranská Lomnica 10.10.2008

CLI – PTA uzávěru ATP + ATA + stenózy AFI Kontrolní UZ: norm.perfuze na ATP i ATA sin

Kapilární perfuze Před intervencí Za 4 dny po intervenci

Klinický nález Před výkonem Za 3 měsíce po výkonu

Počty PTA a stentů (n=622 pac.) PTA (n = 914) Stent (n = 74)

Počty výkonů (od r.2002= CVI) Rok 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Pac. 2 12 26 19 71 68 69 93 125 99 PTA 15 31 39 27 104 97 106 138 199 141 Stent 4 1 8 6 3 9 28

Výkony na více tepnách 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2 aa. 3 6 4 23 18 21 28 36 3 aa. 1 2 5 7 13 8 4 aa.

Sdružené výkony (!) Příklady: Endarterektomie AFC + peroperační PTA F-P bypass + peroperační PTA bérce (2005 – 6x, 2006 – 15x, 2007 – 10x)

Intervence na bércích – naše zkušenosti Loňská přednáška je ke stažení na: www.vcizek.own.cz

A nyní již nová data … … nejprve TASC II

Klasifikace: ALI x CLI ALI (= akutní končetinová ischemie) Jakékoli náhlé zhoršení perfuze, které ohrožuje životaschopnost končetiny CLI (= kritická končetinová ischemie) Klidová ischemická bolest nebo defekt – způsobené arteriální obliterací (ohrožují pacienta amputací v průběhu 6-12 měs.) (pomocné kritérium: kotníkový tlak pod 50-70mmHg, prstový tlak či TCPO2 pod 30-50mmHg) TASC II

Přínos TASC II pro bércové tepny ? Intervence indikovány k záchraně končetin Nejsou data pro klaudikační stadia Technický efekt 90%, klinický efekt 70% Komplikace 2-17% (závisí na definici) Nejsou data pro to, že lepší outflow zaručí delší životnost proximální intervence (?)

Hrůzná ekonomická data (USA) 100% CLI bez léčby = amputace do roka Náklady na CLI v USA = 20 bilionů USD/rok Po amputaci = 49 000 USD/rok Po revaskularizaci = 600 USD/rok Ale: počet amputací stoupl za 20 let z 19 na 30 / 100 000 obyvatel / rok

Ještě hrůznější klinická data V letech 2000-2001 zjištěno: 67% CLI je řešeno primární amputací ! 50% bez jakéhokoliv vyšetření !!! AG mělo jen 35% Kotníkové tlaky jen 16% Strategic Health Resources 2001

Léčba CLI – kritické ischemie PTA (včetně bércových tepen !) + stenty + další intervenční techniky (subintimální rekanalizace) Pedální bypassy Infuze s Prostavasinem Lokální trombolýza Hyperbarická komora Antibiotika Lokální chir.ošetřování Sympatektomie

Technické možnosti intervencí Dlouhé nízkotlaké balónky - Savvy, Sleek (Cordis) - Amphirion (ev3) - Submarine (Invatec) - Passeo (Biotronic) –máme do17cm

STENTY - přehled Metalické (BMS = Bare Metal Stents) - balon expandibilní (Multilink – Guidant) - self – expandibilní (Xpert – Abbott) „Pasivně“ potažené - karbostenty (InPeria – Sorin Biomedical) - silikon-karbid (Lekton – Biotronik) „Aktivně“ potažené (DES = Drug Eluting Stents) - koronární – Cypher (rapamycin) – Cordis

STENTY – přehled 2 Absorbovatelné (biodegradabilní) (AMS) Magic (Biotronik) – absorbable magnesium stent studie: BEST-BTK 1-roční záchrana končetiny = 94.7% 1-roční průchodnost = 71.4% (Ron Waksman, Tel Aviv) Kombinace AMS + DES – ve vývoji DREAMS – drug eluting absorbable mg stent (pimecrolimus)

Randomizované studie - ukončené Zatím velmi málo: Rand PTA x InPeria karbostent Scheinert PTA x Cypher DES INSIGHT 1 PTA x AMS (Magic) CHILL PTA x kryoplastika BASIL PTA x krurální bypass

Rand 2006 (rakouská studie) 51 pacientů / 92 končetin 6-měs.efekt treshold 70% tresh. 50% PTA: 61,1% 45,6% InPeria stent: 83,7% 79,7%

Scheinert Roční průchodnost PTA: 53% DES stent: 84%

Scheinert (nerandomiz.data) 6.5 měsíční sledování uzávěr amputace Kovový stent 17,4% 10% DES stent 0% 0%

BASIL PTA levnější než Fem-krur bypass 5-letá průchodnost podobná: 68-71%

Studie – nové, probíhající YUKON stent x DES (sirolimus) – prof.Zeller (Bad Krozingen) XCELL stent Xpert DESTINY Xience (everolimus) x Multilink

Speciální intervenční techniky… … nejen pro bércové řečiště

Intraluminální rekanalizace Terumo vodič + Nylex katetr Frontrunner PTA dilatace + stent

Upravené balónky (s břity) Flextome cutting balloon (BSCI) – vlevo AngioSculpt (Angioscope) – vpravo

Laser (Spectranetics) Studie: EXCELLENT-BTK

Silver Hawk (Fox Hollow)

Kryoplastika – PolarCath (BSCI) PTA + ochlazení na -10 st.C Apoptóza svalových buněk Studie (registr): CLIMB

A když nelze, ale opravdu nelze revaskularizovat … … tak je ještě další možnost

Genový transfer (plazmidy) Růstové faktory (VEGF) studie TAMARIS (i v ČR) –lokální aplikace Kmenové buňky studie JUVENTAS (Utrecht) – i.a.aplikace grant MUDr Procházka FN Ostrava – lokální aplikace

Kmenové buňky - bližší informace na www.fnspo.cz

Kmenové buňky Se svolením MUDr. V. Procházky

Děkuji za pozornost Kontakt: Vítkovická nemocnice Ostrava tel. +420 724 649 907 www.nemvitkovice.cz SAGENA Frýdek-Místek tel. +420 558 441 000 (s.Čížková) www.sagena.cz