Ústav patologické fyziologie 1.LFUK Dotazy: tomas.stopka@lf1.cuni.cz Hemoragické diatézy Ústav patologické fyziologie 1.LFUK Dotazy: tomas.stopka@lf1.cuni.cz

Základní přístup, rozdělení Dle příčiny krvácení: získané (častější, farmakol. anamnéza) či vrozené (rodinná anamnéza). chirurgické, potraumatické, koagulopatické, trombocytární, vaskulární. Dle projevu: izolované či součást širšího nálezu, slizniční či kožní spontánní či indukované, čerstvé či opakované, v místech běžných (gynekol.).

Pohled lékaře Jsou známky systémových onemocnění? (sepse, anemie, lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, nehematol. orgány?) Observace krvácení: sliznice (d.ú. a patro), kůže (petechie, <1cm purpura, >1cm ekchymóza), vagína, uretra, anus, moč, stolice. Vylučování možných entit dle etiologie: krevní obraz (Hgb:anemie, destičky:TCpenie) a koagulační nález (faktory:APTT/INR). Speciální testy. Zdroj: ASH Image bank

Laboratorní přístup Destičky (primární hemostáza=agregace/adheze) Krevní koagulační systém (sekundární hemostáza=fibrinová zátka) Inhibitory koagulace (ATIII, C, S) Systém fibrinolýzy (terciární hemostáza) (TPA, PG, PL)

Laboratorní přístup tkáňové poranění (TF, VII)/ aktivace endotelu (XII,KG,pK) Amplifikace (VIII,IX,XI a vW): Inhibitory AT IIIheparin CK,S Protrombinázový komplex (XK,V) Aktivace destiček Protrombin (IIK) IIa Aktivace FL (TPA/PG->PL) Fibrinogen I Ia FDP, d-dimery TF tissue factor, KG kininogen, pK prekalikrein, vW von willebrandův f., C,S protin C,S, ATIII antitrombin III, FL fibrinolýza, TPA tissue plasminogen activator, PG plasminogen, PL plasmin, CM cytoplasmatická membrána

Nosologické jednotky Trombocytopenie/patie Koagulopatie Vaskulopatie

Role destiček a endotelu Primární hemostáza Iniciace koagulace Amplifikace Inhibitory Protrombináza Zdroj: ASH Image bank Destičky Sekundární hemostáza Protrombin IIa fibrinolýza Fibrinogen Ia FDP, d-dimery Zdroj: ASH Image bank

Trombocytopenie/patie Iniciace koagulace Počet: 150-450 tis./uL, krvácení ~pod 20 Morfologie: MPV (6 fl) Funkční testy: adheze/agregace (ADP, ristocetin) Testy na přítomnost granul: ELISA/RIA Základní rozdělení: Numerické deficity : TC penie (CAVE: pseudoTCpenie) Funkční deficity: TC patie Amplifikace Inhibitory Protrombináza Destičky Protrombin IIa fibrinolýza megakaryocyt Fibrinogen Ia FDP, d-dimery Zdroj: ASH Image bank

Trombocytopenie PG: 1) snížená produkce v kostní dřeni (aplasie, dysplasie, infiltrace tumorem, poléková, ethylismus, nutriční megaloblastová anemie, HIV a parvoviry, vrozená). 2) zvýšená destrukce: autoimunitní (ITP, sekundárně u SLE, CLL, lymfomů), angiopatická (DIC, TTP/HUS), hypersplenismus, diluční (krevní převody). Dysplastický megakaryocyt Zdroj: ASH Image bank PG: patogeneze

Imunitní Trombocytopenická Purpura PG: IgG/IgM proti GP IIb/IIIa způsobující destrukci TC v RetikuloEndotelovém Systému a zvýšenou produkci v kostní dřeni. KL: krvácení, chron průběh, časté relpasy, prim/sekundární CAVE: intrakraniální! DG: vyloučení ostatních příčin (hodnocení KD) TH: steroidy, IVIg, TPO Splenektomie, jiná imunosuprese Zdroj: ASH Image bank PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie

Trombocytopatie PG: 1) Vrozené trombocytopatie: defekt memránových glykoproteinů, defekt granul 2) Získané trombocytopathie: polékové (aspirin, NSAID, ATB, Heparin) při orgánových selháních (Játra,Ledviny,DIC) paraneoplasie (MM, NHL, MDS, MPS) KL: slizniční krvácení DG: BT, abnorm. funkční testy TH: transfůze destiček při krvácení a před výkony PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe

Koagulopatie Vrozené: Hemofílie a další vrozené koagulopatie Von Willebrandova choroba Získané: Deficience vit. K Jaterní onemocnění Předávkování antikoagulanty (Heparin,Warfarin) DIC, získané antikoagulanty, masivní transfůze

Laboratorní přístup tkáňové poranění (TF, VIIK)/ aktivace endotelu (XII,KG,pK) INR (PT) APTT CM Amplifikace (VIII,IX,XI a vW): Inhibitory AT IIIheparin CK,S Protrombinázový komplex (XK,V) Destičky Protrombin (IIK) IIa Aktivace FL (TPA/PG->PL) Fibrinogen I Ia FDP, d-dimery TF tissue factor, KG kininogen, pK prekalikrein, vW von willebrandův f., C,S protin C,S, ATIII antitrombin III, FL fibrinolýza, TPA tissue plasminogen activator, PG plasminogen, PL plasmin, CM cytoplasmatická membrána

Hemofilie Pg: Vroz. deficit VIII, IX, XI (<2% těžký, >5% lehký), 1:10.000 KL: Hemarthros a jiné spontánní hematomy DG: APTT prodloužené, Mutace DNA, X chromozóm-vázané, recesivní K: autoimunitní (inhibitory VIII, IX), infekce TH: substituce faktorem PR: diagnostika plodu/podání koncentrátu PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe

Další vrozené koagulopatie Deficity: I, II, V, VII, IX, X, XII, XIII, 1:100.000 KL: nejsou spontánní hematómy, někdy hyperkoagulce (XII) K: pooperační krvácení DG: prodloužení APTT, INR, APTT/INR TH: ČMP (plazma) Specifické defekty: dysfibinogenemie (AD), afibrinogenemie (letální-potraty) PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe, ČMP čerstvě mražená plazma, AD aut. dom.

Von Willebrandova nemoc Deficit vW (částečný AD/úplný AR), 1:5.000 PG: funkční multimery na endotelu a destičkách, váží a chrání VIII, zajišťují agregaci/adhesi destiček. KL: slizniční krvácení, někdy trombocytopenie DG: analýza TC (agregometrie-ristocetin, Imuno-, DNA-seq), prodl. APTT, BT, pokles VIII K: menorrhagia, krvácení po NSAID TH: substituce VIII jako u hemofilie PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, AD aut. dom., AR aut. recesiv., NSAID nesteroidní antirevmatika

Získané koagulopatie - Deficit vit. K PG: dietně, hepatopatie, malabsorpce, hyperwarfarinizace, … Vit K = kofaktor g karboxylace II, VII, IX, X, C, S DG: prodl. PT>APTT K: 1) neonatální deficit (neonatální hemoragická nemoc) a u kojených dětí 2) krvácení z jícnových varixů u jaterní cirhózy TH: vit. K substituce (10mg i.v.), ČMP PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe

Získané koagulopatie - inhibitory PG: VIIIi, IXi, vWi (neutralizační protilátky) DG: prodl. APTT, diluční test zdravou plazmou KL: krvácení po zákroku či traumatu, paraneoplasie, … TH: steroidy, akutně substituce PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe

Vaskulopatie PG: Osler-Weber-Rendu sy (AD, prezentace v dospělosti) : porucha struktury cév způsobující teleangiektazie. KL: epistaxe, Fe deficience, menorhagie TH: lokální PG: Henoch Schonleinova purpůra (autoimunitního původu) KL: purpůra DK, mesenteriální vaskulitis, arthritis, nephritis TH: imunosuprerse Další: scorbut 19 PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe

Role fibrinolýzy Terciární hemostáza Iniciace koagulace Protrombináza Amplifikace Inhibitory Protrombináza Zdroj: ASH Image bank Degradace fibrinogenu Destičky Protrombin IIa Fibrinolýza (plasmin) Fibrinogen TPA PAI Ia FDP, d-dimery Zdroj: ASH Image bank

Selhání hemostázy : DIC PG: Vždy sekundární: trauma, operace, tumory (vylití TF), orgánová selhání, sepse, šokové stavy (hyperaktivace endotelu) KL: 1. fáze: vysoká aktivace koagulace (prokoagulační stav = trombózy a orgánové mikrotrombózy), často nepostřehnuta 2. fáze: konsumpční koagulopatie = fibrinolytické krvácení, život ohrožující stav.

Selhání hemostázy : DIC DG: 1. fáze zkrácení APTT/PT, elevace d-d, pokles destiček a ATIII. Následuje 2. fáze s prodloužením APTT/PT, TT, pokles FBG. V krevním nátěru schistocyty: TH: 1. fáze: posílení antikoagulace a substituce ATIII, ČMP. 2. fáze: substituce ČMP, destiček, FBG, ERY.

Hemoragické diatézy - shrnutí Mechanizmus propojení koagulace: prim./sek./terc. hemostáza Základní nosologie: Trombocytopenie/patie, Vaskulopatie, Koagulopatie Patogeneze jednotlivých onemocnění hemostázy : implikace pro jejich diagnostiku a terapii. DIC – selhání hemostatických mechanizmů