Pleurální punktáty z pohledu hematologa NOVOSADOVÁ L., MIKULA P., STAROSTKA D., TOMICOVÁ K. OKH NsP HAVÍŘOV, p.o.
Úvod do problematiky incidence pleurálních výpotků 300-500/100tis. obyvatel fyziologické množství pleurální tekutiny je 0.26ml/kg tělesné hmotnosti hypoonkotická tekutina s obsahem bílkovin 10g/l počet buněk v pleurální tekutině je 1700/μl fluidotorax se tvoří při překročení resorpční kapacity pleury (až 700ml/den), nebo při jejím patologickém snížení či při postižení pleury
Základní dělení transudát (zvýšený hydrostatický nebo snížený onkotický tlak, snížený intrapleurální tlak – atelektáza, patologická komunikace) exsudát (zvýšená permeabilita kapilár, poškození cév – hemotorax, snížená lymfatická drenáž, patologická komunikace, postižení pleury) Typ výpotku Lightova kritéria Pomocná kritéria CBV/S LDV LDV/S cholV cholV/S albS-V transsudát ‹ 0.5 ‹ 2/3 horní hranice v séru ‹ 0.6 ‹ 1.55 mmol/l ‹ 0.3 › 12 g/l exsudát › 0.5 › 2/3 horní hranice v séru › 0.6 › 1.55 mmol/l › 0.3 ‹ 12 g/l K určení výpotku jako exsudátu stačí splnění 1 kritéria CB...celková bílkovina, LD...laktátdehydrogenáza, chol...cholesterol, alb...albumin, V...výpotek, S...sérum, V/S...index, S-V...gradient
Specifické typy pleurálních výpotků urinotorax (při obstrukci močových cest, vysoký obsah kreatininu) hemotorax (poměr Hct výpotku/Hct krve je › 0.5) chylotorax (TAG výpotku › 1.24 mmol/l, při hraničních hodnotách dg. potvrdí elektroforéza lipoproteinů pozitivní na přítomnost chylomikronů) pseudochylotorax (normální TAG, zvýšená koncentrace cholesterolu ve výpotku › 5.18 mmol/l, následek chronických výpotků) Meigsův syndrom (benigní nádor ovária, ascites a pleurální výpotek)
Etiologie pleurálních výpotků primární postižení plic, nebo pleury pneumonie malignity mimoplicní příčiny kardiovaskulární paraneoplastické výpotky gastroenterologické renální endokrinní gynekologické metabolické iatrogenní traumata
Etiologie pleurálních výpotků transudát: kardiální (srdeční selhání, konstriktivní perikarditída) hepatální (jaterní cirhóza) renální (nefrotický syndrom, urinotorax) plicní (atelektáza, neexpandibilní plíce) ostatní (těžká hypalbuminémie, syndrom horní duté žily, peritoneální dialýza) transudát/exsudát: plicní embolie, chylotorax, sarkoidóza, myxedém, Meigsův syndrom
Etiologie pleurálních výpotků exsudát: nádorové (bronchogenní karcinom, karcinom prsu, maligní lymfomy, mezoteliom, ...) infekční (pneumonie, TBC pleuritida, subfrenický absces, ...) pankreatické (akutní pankreatitída, pseudocysta pankreatu) gastrointestinální (perforace jícnu, inkarcerace diafragmatické hernie) revmatické (RA, SLE, ...) kardiální (Dresslerův syndrom,postperikardiotomický syndrom) iatrogenní (polékové, postiradiační, po operacích krku, hrudníku a břicha) ostatní (trauma, uremická pleuritída, extramedulární hemopoéza, benigní azbestová pleuritída, endometrióza, poporodní výpotek, syndrom žlutých nehtů, amyloidóza)
Diagnostika podrobná anamnéza komplexní fyzikální vyšetření zobrazovací vyšetření skiagram hrudníku ve dvou projekcích USG pleurální dutiny k posouzení množství a možnosti punkce výpotku CT vyšetření hrudníku MRI základní laboratorní vyšetření (KO+diff, FW, ELFO séra, biochemické parametry)
Diagnostika základním vyšetřením pleurálních výpotků je diagnostická punkce pleurální dutiny s následným vyšetřením pleurální tekutiny biochemická analýza mikrobiologické vyšetření, včetně PCR metod cytologické zhodnocení zkušeným cytologem imunofenotypizační vyšetření při podezření na hematologickou malignitu další invazivní vyšetření thorakoskopie pleurální biopsie
Diagnostika biochemická analýza pleurálního výpotku celková bílkovina (exsudát, transudát – Lightova kritéria) laktátdehydrogenáza (zvýšená hladina u malignit, TBC, krvácení) albumin cholesterol TAG (zvýšení nad 1.24 mmol/l – chylotorax) glukóza (snížení pod 3.3 mmol/l – parapneumonický výpotek, empyém, TBC, malignity) pH (snížená hodnota signalizuje zvýšenou metabolickou aktivitu v pleurálnim výpotku, rupturu jícnu, má diagnosticko-prognostický význam, pH pod 7.2 je indikaci k zavedení hrudní drenáže)
Rozdělení výpotků z cytologického hlediska Šimečkovo rozdělení lymfocytární TBC pleuritída (mezotelie pod 0.5%, PCR pozitivita) lymfoproliferace (imunofenotypizační vyšetření!) lymfocyto – mezoteliální transudáty nádory mezoteliální plicní embolie
Rozdělení výpotků z cytologického hlediska neutrofilní parapneumonický plicní infarkt reumatický pneumothorax eozinofilní plicní embolie polékový, alergický nádory
Rozdělení výpotků z cytologického hlediska monocytární nespecifické záněty (virové etiologie) erytrocytární nádory traumata plicní infarkt maligní smíšené buněčné pole
Rozdělení cytologie pleurálních výpotků vyšetřených na OKH 2000-2008 počet Vyšetření celkem 122 Maligní výpotky 27 Buněčně smíšené pole 36 Lymfocytární výpotek celkem Lymfoproliferace 30 22 Lymfocytárně-mezoteliální 7 Mezoteliální výpotek 12 Neutrofilní výpotek Nehodnotitelný výpotek 3
Pan-B-negat., CD56+, CD138+, CD38+, Cy kappa+
Pan-B+, CD5+, CD23+ Pan-B+, CD5+, CD23+
Pan-B+, CD10+, CD5-
Pan-B+, CD138+
Pan-B-negat., CD3+, CD4+, CD8-
Pan-B-pozit., CD5+, CD23-, CD79b++, kappa++ Pan-B-negat., CD3+, CD4+, CD8-
Závěr Cytologické vyšetření pleurálních výpotků má významné místo v diagnostice maligních pleurálních výpotků. Často nutná opakovaná vyšetření při negativitě cytologického nálezu a vysokém podezření na maligní původ fluidotoraxu. Přes všechny dostupné diagnostické metody zůstává neobjasněna příčina asi 5-15% pleurálních výpotků.
Děkuji za pozornost.