Pleurální výpotky Miloslav Marel Libor Fila Pneumologická klinika 2

Prezentace na téma: "Pleurální výpotky Miloslav Marel Libor Fila Pneumologická klinika 2"— Transkript prezentace:

1 Pleurální výpotky Miloslav Marel Libor Fila Pneumologická klinika 2
Pleurální výpotky Miloslav Marel Libor Fila Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol

2 Pleura Serózní blána vystýlající pleurální dutinu, tvořena mezoteliemi a subpleurálním vazivem Viscerální a parietální pleura do sebe přechází v plicním hilu a lig. pulmonale Parietální pleura se dělí na kostální, diafragmatickou a mediastinální Viscerální pleura nemá senzitivní inervaci Intrapleurální tlak je negativní (v exspiriu –3 cm H2O), udržuje plíce rozepnuté

3 Pleurální tekutina Tvořena filtrací z kapilár apikálních partií parietální pleury a resorbována do lymfatik diafragmatické pleury a kaudálních partií mediastinální pleury Množství 0,26 ± 0,1 ml/kg těl. hmotnosti Obsah bílkovin 10 g/l Obsah leukocytů 1700/μl (makrofágy 75 %, lymfocyty 23 %, neutrofily, eosinofily)

4 Fluidotorax Přítomnost zvýšeného množství tekutiny v pleurální dutině
Fluidotorax se tvoří, je-li resorpční kapacita pleury překročena, patologicky snížena nebo resorpce není možná Dle charakteru tekutiny: hydrotorax (serózní), hemotorax (krev), chylotorax (chylus), urinotorax (moč), cholotorax (žluč), empyém (hnis)

5 Mechanizmy vzniku fluidotoraxu
Transsudáty: zvýšený hydrostatický tlak, snížený onkotický tlak, snížený intrapleurální tlak, transdiafragmatický přesun tekutiny, patologická komunikace Exsudáty: zvýšená permeabilita cév, porušená kontinuita cév, snížená lymfatická drenáž, patologická komunikace

6 Důsledky fluidotoraxu
Kompresní atelektáza plíce Neexpandibilní plíce („trapped lung“) Přetlačení mediastina (pokles žilního návratu) Sepse (empyém) Anemizace (hemotorax) Kachektizace a imunodeficit (chylotorax)

7 Běžně se hovoří o „ pleurálním výpotku u nemocného s ………..
Pleurální výpotek V ČR se rovněž používá termín „pleurální syndrom“, což je soubor příznaků plynoucích z přítomnosti tekutiny v hrudníku. …J.Jedlička 1939 Běžně se hovoří o „ pleurálním výpotku u nemocného s ……….. I přes rozsáhlé vyšetření zůstává nejasná příčina pleurálního výpotku u 10 – 20% nemocných

8 Definice více než 10-20 ml výpotku v pleurální dutině
zvýšená tvorba nebo omezená resorpce Parietal.p Pleur.tekutina Visceral.p. hydrostatický tlak onkotický tlak

9 Zobrazovací metody RTG hrudníku (zadopřední a bočná projekce, projekce vleže na boku: „Rieglerova“), UZ hrudníku a CT hrudníku (ev. postkontrastní) Volná tekutina: homogenní zastínění s kraniálně konkávní hranicí, mění polohu dle gravitace Opouzdřený výpotek: u hrudní stěny tvaru písmene „D“, v interlobiu vřetenovitý tvar Fluidotorax velký (> 50 %), střední ( %) a malý (< 25 % hemitoraxu), velký výpotek přetlačuje mediastinum

10 Rtg výpotků-1 – nejprve zastření zadního K-F úhlu,
pak otupení later. K-F ú. Studie: k otupení later. K-F úhlu došlo až po injekci 175 ml tekutiny do těla zemřelého někdy nestačilo ani 500 ml Collins, Radiology, 1972. -subpulmonální výpotek – až 1000 ml mezi plicí a bránicí- a/ zdánlivě vysoké uložení bránice b/ na Z-P sn. vrchol bránice více laterálně c/ sklon k hrudní stěně je více „ příkrý“,d/ vlevo je rozšířen prostor mezi plící a žaludeční bublinou nad 2 cm e/ na bočném sn. je patrná tekutina v hlavním interlobiu f/ méně cévní kresby v dol. části plíce

11 Rentgen. výpotků - 2 výpotek paramediastinálně, simulace
atelektázy stř. laloku lokulovaný výpotek - adhese mezi viscer. a pariet. pleurou ale i interlobární, hemotorax, empyem, tbc. tzv. D- shaped effusion, chybí air bron- chogram- dgn UZ interlobární výpotky- kardiální – pseudotumory, horizontální interlob. dx. nejčastěji Riegler, Fehre - laterogram- malé a subpulm. výpotky

12 Rtg výpotků- 3 (hladinka): bronchopleurál. píštěl, plicní infekce-
vzduch – tekutina (hladinka): bronchopleurál. píštěl, plicní infekce- plyn produkující bakterie, spont. PNO s výpotkem, trauma, ruptura jícnu- dif dgn herniace střeva B-P píštěl po PE ldx

13 Pyopneumotorax vs absces
pyopneumotorax při br - pl. píštěli versus plicní absces (CT,UZ). Při hyperventilaci UZ prokáže protichůdné pohyby viscer. a pariet. pleury pokud je proces v pleur. dutině a symetrické pokud je v plíci ( absces). CT může prokázat útlak plíce empyémem což nečiní absces, CT s kontrastem prokáže cévy v parenchymové lézi, ne v pleurální

14 Diferenciální diagnostika pleurálních výpotků
I. Transsudáty 1. Srdeční selhání Myxedém 2. Cirhosa jater Plicní embolisace ( 20%) 3. Nefrotický sy Sarkoidóza 4. Glomerulonefritida II. Exsudáty 1. Metastatické nádory 7. Léky vyvolaný výpotek 2. Prim. nádory pleury Nitrofurantroin 3. Infekční onemocnění Methylsergid Nespec. Bacte.. Infekce Procarbozin Tuberkulózní Methotrexat Virové Practolol 4. Gastrointestinální nemoce 8. Různé Pankreatitis Expozice asbestem Subfrenický absces Uremie Esofageální perforace aktino terapie Dia-fragmatická hernie Meigsův syndrom 5. Plicní embolisace ( 80%) Poinfarktový syndrom 6. Kolagenózy Chronická alelektasa Reumatoidní pleuritis 9. Hemotorax SLE Chylotorax Wegenerova granulomatóza 11. Idiopatický

15 Kritéria pro rozlišení transsudátu od exsudátu Prof R. W
Kritéria pro rozlišení transsudátu od exsudátu Prof R.W.Light University of California,USA 1972 „Lightova“ kritéria k odlišení exsudátů a transsudátů. Při splnění jednoho až tří kritérií se jedná o exsudát; transsudát nesplňuje ani jedno kritérium (f - fluid, S - serum, F / S - poměr ) F/S celková bílkovina > 0,5 F/S laktátdehydrogenáza > 0,6 F laktátdehydrogenáza > 2/3 horní hranice normy v séru Ref. Ann. Intern. Med. 1972, 77, p

16 Další kriteria odlišení transsudát/exsudát
CB nad 30 g/l je exsudát CB S minus CB V více než 31 g/l svědčí pro transsudát ALB S minus ALB V více než 12 g/l svědčí pro transsudát -gradienty cholesterol nad 1,55 mmol/l - exsudát cholesterolV/S > 0,3 -exsudat Bilirubin index: výpotku/ sérum je v exsudátech nad 0,6

17 Transsudáty a exsudáty- shrnutí
Parametr Transsudáty Exsudáty Lightova kritéria (stačí splnit jediné pro exsudát) CB-V/S <0,5 >0,5 LD-V/S <0,6 >0,6 LD-V <2/3 HH-S >2/3 HH-S Pomocná kritéria (lze užít u tzv. pseudoexsudátů) Cholesterol-V/S <0,3 >0,3 Cholesterol-V <1,55 mmol/l >1,55 mmol/l Albumin S-V >12 g/l <12 g/l

18 Fluidotoraxy - epidemiologie
V ČR incidence 300 – 500/100 tis. Základní diagnózy: transsudáty: srdeční selhání 80 %, cirhóza jater 8 %, nefrotický syndrom 4 %, ostatní 8 % exsudáty: pneumonie 50 %, malignity 25 %, plicní embolie 20 %, nemoci GIT 4 %, ostatní 1 %

19 Roční inidence různých typů výpotků v pohrudniční dutině v USA - odhad
Typ výpotku počet 1.kardiální selhání 2.bakteriální pneumonie 3.maligní onemocnění Plíce Prs Lymfom Jiné 4.plicní embolizace 5.virové pneumonie 6.cirhóza jater s ascitem 7. po op. srdce 8.GIT nemoce 9. tuberkulóza 10. mezoteliom 10. expozice azbestem

20 Prim dr. Toušek , Nový Bydžov, 1962 SZN Tuberkulózní pleuritida ,5 % Pleurální syndrom nádorový 19,5 % Transsudáty městnavé a metabolické 15,0 % Pleuritis parapneumonická ,0 % Empyém hrudníku ,0 % Pleuritis při plicní embolisaci ,5 % Reaktivní pleuritis při traumatu, PNO 1,8 % Pleurální syndrom při kolagenózách 1,2 % Pleuritis při infarktu myokardu a při pankreatitidě 0,58 % Neurčené a jiné pleurální syndromy 4,0 % ___________________ 400 nemocných=100 %

21 Epidemiologická studie v okrese Beroun 1988
Typ n % Kardiální ,8 Nádorový ,8 Pneumonický ,0 Embolizační ,6 Hemotorax ,2 Indukovaný ,8 Uremický ,4 Myxedém ,7 Revmatoidní ,7 ______________ Incidence pleurálních výpotků v okrese Marel, M. et al: The Incidence of Pleural Effusion in a Well-Defined Region - Epidemiological study in Central Bohemia. CHEST, 1993,104,

22 Epidemiologie - svět 10% osob s interními nemocemi
- 40% u osob se selháváním srdce z ostatních je nejčastější parapneumonický výpotek, dále maligní ( plíce, prsa více než 50%) dále embolizační výpotek, cirhóza jater, GIT- pankreas idiopatický – 15%

23 Klinický obraz Symptomy základního onemocnění
Symptomy postižení pleury (pleurální bolest, dráždivý kašel, dušnost) Fyzikální nález: přikrácený poklep, oslabené až neslyšné dýchání, oslabený fremitus a bronchofonie, (při horní hranici výpotku někdy patrný pás zvučného poklepu - Škodův tón - a oslabeného trubicového - kompresivního - dýchání)

24 Vyšetřování nemocných s pleurálním výpotkem
Anamnéza – 23% asymptomatických 25% kašle 55% dušnost Bolest v rameni Neschopnost plavání Fyz. vyšetření – pohled, poklep, poslech, fermitus pectoralis, 300 – 500ml poznatelných. Vždy alespoň 2 projekce. laterogram Rieglerova projekce i 500 ml může být nepoznáno. Ultrazvuk – možnost určení místa vpichu pozná i ml 5. CT

25 Hrudní punkce Diagnostická i terapeutická metoda
Provádí se při horním okraji dolního žebra u sedícího nemocného obvykle v zadní axilární čáře dvě mezižebří pod horní hranicí výpotku U opouzdřené tekutiny punkce pod kontrolou zobrazovacích metod Léčebně odebíráme v jednom sezení max. 1-1,5 l výpotku (podtlak max. –20 cm H2O)

26 Pleurální punktát K vyšetření odebíráme asi 50 ml tekutiny
Vyšetření: makroskopické, biochemické, cytologické, mikrobiologické Makroskopie: transsudáty: čiré, nažloutlé exsudáty: jantarové nebo sanguinolentní - hemotorax: hemoragický empyém: kalný, zelenavý, žlutavý nebo šedý, putridně zapáchá chylotorax: mléčně zkalený

27 Biochemické vyšetření punktátu
CB, LDH, cholesterol a albumin: odlišení transsudátů a exsudátů LDH, glukóza a pH: posouzení tíže nádorového či zánětlivého postižení Adenosin deamináza a IF-γ: markery TBC pleuritidy Amyláza: pankreatopatie, perforace jícnu Triglyceridy, elfo lipoproteinů: chylotorax Cholesterol: pseudochylotorax Hematokrit: hemotorax Bilirubin: cholotorax; kreatinin: urinotorax

28 Mikrobiologie a cytologie
Mikrobiologické vyšetření: nespecifická flóra, BK, mykózy; mikroskopicky, kultivačně, genetické metody (PCR) Cytologické vyšetření: maligní výpotek (PAP IV a V), lymfo-mesoteliální (nádory), neutrofilní (pneumonie, pankreatitida, perforace jícnu), lymfocytární (TBC), pestrý (plicní embolie), erytrocytární (nádory, trauma), eosinofilní (azbest)

29 Cytologie, biopsie opakovaně ověření maligních výpotků 65-91%
lymfocytární obraz spolu s minimem mesotelií- pod 0,5% - TB Maligní dgn PAP IV-V Toušek: v TU výpotcích NIKDY Eo, Eo při PNO, kontusi Punkční biopsie Cope, Raja, Abrams..Endrys 1951 Vim-Silverman, 54% jistá verifikace- tbc, tu, empyem aj VATS

30 Torakoskopie Diagnostická i terapeutická metoda
Pleurální biopsie: nádory, TBC pleuritida Léčebné možnosti: lýza adhezí, evakuace obsahu (krevní koagula, fibrinopurulentní masy), kontrola expandibility plíce, optimální poloha drénu, provedení pleurodézy (abraze pleury, talkáž), ligace dct. thoracicus Lze provést i v lokální anestézii

31 Torakotomie Možnosti obdobné jako u torakoskopie Navíc:
Dekortikace viscerální pleury Pleurektomie parietální pleury Pleuropneumonektomie (mezoteliom) Myoplastiky, torakoplastiky, pleurostomie (u empyémů jejich následků, jako např. neexpandibilitě plíce)

32 Hrudní drenáž Užívá se k evakuaci výpotku (hemotorax, empyém, chylotorax, nádory, po chirurgických výkonech) a k intrapleurální aplikaci léků (antiseptika, fibrinolytika, pleurodéza) Drén se zavádí v lokální anestézii u ležícího nemocného v mezižebří v přední až střední axilární čáře, směrem dorzokaudálně U opouzdřených výpotků drenáž pod kontrolou zobrazovacích metod

33 Hrudní ultrazvuk vhodný k dgn maligního pleur. výpotku
Papworth Hospital, United Kingdom. 1: Thorax. 2009 Hrudní ultrazvuk (TUS) přesně detekuje PF. 52 pts se susp MPE vyšetřeno UZ. Výsledky: Definitivní maligní PE byl u 33 pts. Benig. dgn u 19 pts. UZ správně poznal maligní výpotek u 26/33 pts (sensitivita 73%, specificita 100%), PPV 100%, NPV u 79 % Benigní výpotek poznal správně u všech 19 pts Pro malignitu svědčily nejvíce pleurální ztluštění nad >1cm, pleuralní nodularity a rozšíření bránice nad >7mm Závěr: TUS je vhodný k dif. dgn malig a benig pleur. výpotky a patří do dgn algoritmu

34 Vyšetření nemocných s pleurálním výpotkem - rekapitulace
Makro:Vzhled, barva, zápach, množství, počet punkcí Spec. hmotnost Cytologie výpotku –barvení dle Giemsy Bk mikroskop., Bk kultivačně Nespec. bakteriologie ve výpotku i v séru Celková bílkovina „ „ Glukóza „ „ amyláza „ „ cholesterol „ „ LDH „ „ carinoembrionic. antigen „ „ pH „ Biopsie pleury (?) Bronchoskopie Scinti plic, FW, krevní obraz, RTG srdce a plic, torakoskopie při trvajících dif. dgn. nejasnostech

35 Cytologie pleurálních výpotků
Typ výpotků dle převažujících elementů: Lymfocytární Lymfocytálně – mesoteliální Polynukleární Mesoteliální Eosinofilní(přes 10 % Eo) Pestrý, smíšený obraz Hemoragický Chylózní Monocytární Cholesterolový Ověření maligních výpotků 60 – 88%

36 Amyláza a glukóza v pleurálním výpotku
Amyláza zvýšená: Pankreatitis - akutní - chronická 2. Maligní výpotek (10%) Ruptura jícnu Glukóza snížená (pod 60% hodnoty v séru) Tuberkulóza Maligní výpotky Reumatoidní výpotky Parapneumonické výpotky Empyém

37 Vyšetřování nemocných s nejasným
pleurálním výpotkem OBLIGÁTNÍ FAKULTATIVNÍ Anam.+ stat. pres.+ RTG Z – P+bok biopsie pleury Makroskopie výpotku scinti plic Cytologie výpotku – klinika bronchoskopie Bk ve výpotku – 100ml pH výpotku Nespec. flora ve výpotku torakoskopie triglyceridy Celk. bílkovina výpotek sérum HTK Amyláza „ „ tumor markery Glukóza „ „ ANF LDH „ „ MTB Cholesterol „ „ Adenosin deamináza- zvýšená u TB

38 Klinika RTG – Pleurální syndrom
Laterální projekce Tekutina 10 mm ano ne Diagnostická punkce sledovat Jsou splněna následující kritéria? F/S C. bílkovina > F/S LDH > F LDH > 2/3 hor hranice normy ano Ne exsudát transsudát Makroskopie výp., cytologie, pH Amyláza, glukóza, bakteriologie, BK Srdeční insuficience? Ci jater? Onemocnění ledvin? Embolie (20%)? Sy HDŽ ? Meigs.sy? Bronchoskopie, scan, cytologie Biopsie, pleury, tumor markery, cytologie Torakoskopie Torakotomie

39 Transsudáty Lightova kriteria přesná pro exsudáty, špatně zařadí 10% transsudátů Při nálezu transsudátu pátrat po srdečním selhání, jaterní cirhóze, nefrotickém syndromu a atelektáze; ostatní příčiny jsou vzácné Makroskopicky jsou čiré, urinotorax je cítit po moči, chylotorax je mléčně zkalený Velmi nízkou CB má urinotorax, únik likvoru, fluidotorax při peritoneální dialýze a intrapleurální infúzi

40 Srdeční selhání Výpotek obvykle oboustranný, tekutina má původ v plicním intersticiu (selhání LK) Pleurální punkce nutná při horečkách, pleurálních bolestech, výrazné asymetrii výpotku, neefektu diuretik a jako úlevový výkon u dušných pacientů Po diureticích může mít výpotek charakter „pseudoexsudátu“ Při selhání konzervativní léčby je nutná hrudní drenáž a pleurodéza

41 Kardiální hydrotorax Transsudát Kardiální insuficience
Afebrilní průběh, bez pleurálních bolestí Cytologie – pestrá, převaha mesotelií, lymfocytů, nízká buněčnost Toušek.- nízké lipidy, častěji l dx

42 Jaterní cirhóza Výpotek při transdiafragmatickém přesunu ascitické tekutiny (herniace peritonea defekty v bránici) Obvykle pravostranný Může dojít k spontánní bakteriální infekci Léčba: základní onemocnění, torakoskopie s přešitím defektů bránice a pleurodézou

43 Nefrotický syndrom Výpotek z důvodu hyperhydratace a hypalbuminémie (zejm. <15 g/l) Obvykle oboustranný, punkci provádíme při asymetrii a dušnosti Současně otoky a ascites Léčba: základní onemocnění, při nedostatečné účinnosti pleurodéza

44 Atelektáza „Fluidothorax ex vacuo“, z důvodu nízkého intrapleurálního tlaku při bronchiální obstrukci, mediastinum je přetažené na stranu výpotku Hrudní punkce: pouze diagnostická, max. 300 ml vzhledem k riziku reexpanzního edému druhostranné plíce Léčba: rekanalizace bronchu Pozor: i když jde o transsudát, může se jednat o nádorový výpotek !

45 Exsudáty Především pneumonie, nádory a plicní embolie
Nízké pH a glukózu mají nádory a záněty Nejasné výpotky: vyšetřit TAG, cholesterol, AMS a marker na TBC (ADA, event. PCR) Cytologie je přínosná u nádorů, lymfocytární výpotek musí budit suspekci na TBC, lymfo- mezoteliální na nádor; eosinofilní výpotek nevylučuje nádor ani TBC ! Kultivace výpotku přínosná v diagnostice TBC, biopsie pleury u nádorů a TBC

46 TBC pleuritida Infekčně - alergický výpotek při vyprázdnění periferně uloženého TBC ložiska do pleurální dutiny Výpotek má vysokou CB (>50 g/l), pozitivní ADA, nízkou glukózu a pH, je bohatý na lymfocyty (a chudý na mezotelie: <0,5 %) Nutný průkaz BK (mikroskopicky, kultivačně, PCR) nebo kaseifikovaného granulomu Léčba: antituberkulotika, kortikoidy u systémových příznaků

47 Tuberkulózní pleuritida
Jistá: BK kultivačně pozitivní z výpotku ev biopsie pleury BK kultivačně pozitivní ze sputa součaně s existujícím pleurálním výpotkem Histologický průkaz granulomů v biopsii pleury Pravděpodobná: Exsudát Mx pozitivní,Quanti- feron pozit cytologie – predom. lymfocytů, vzácně mezotelie a Eo 4) Vyloučení ostatních příčin 5/ mladší pac., jednostr. výpotek

48 TB pleuritis TB antigen v pleur. dutině – hypersenzitiv. reakce CD4..neutrofily.. makrofágy.. produkce gama interferonu z T-helper lymfocytů Bk mp pod 5%, kp %, pleur. biopsie? Indukované sputum pozit. až v 52% u Tb pleuritidy Nespecifické zánětlivé markery: adenosindeaminasa-ADA 2 isoenzym 31 studií n=4738, senzit 92% specificita 89%. ADA u TB nad 45U/ml. Neopterin- marker Th1 imunní aktivace- vyšší u Tb. Leptin nižší u TB a u malignit. Lysozym↑- z epitelialních bb. z granulomů. Cytokiny- IFN-gama senzit. 89% specific. 97%, lepší než ADA Specifické markery imunní odpovědi: IGRA – průkaz gama IFN z T bb po stimulaci Mycobakt. TB, ne po Myko bovis!! či jiných mykobakteriích. Zkouší se i testovat mononukleáry z výpotku při susp TB, senzit 95%, specificita 76%. Detekce protilátek ve výpotku- B-cell odpověd(anti-Tbglykolipid…) Detekce sequencí DNA z MykoTb.- amplifikační metody- 40 studií je prokazovaly ve výpotku, specificita 95%, senzitivita 43-77% Diferenciace mezi TB a maligním výpotkem: model: ADA nad 40, věk pod 35, teplota nad 37,8 erytrocyty ve výpotku pod 5x 109 , senzitiv 96% specificita 92%, jiný model: ADA, gama IFN, a PCR ERS journal 2008.

49 Pneumonie a infekce Infekční ložiska v okolí pleurální dutiny a při zanesení infekce komunikací se zevním prostředím či hematogenně Frekvence příčin: pneumonie 55 %, hrudní chirurgie 21 %, traumata 6 %, perforace jícnu 5 %, ostatní 13 % (subfrenický absces,…) Parapneumonické výpotky: u pneumonie, plicního abscesu a bronchiektázií Fáze vývoje parapneumonického výpotku: pleuritis sicca, exsudativní, fibrinopurulentní (empyém) a organizující se stadium

50 Empyém Klinický obraz kolísá od perakutní sepse až po chronické subfebrilie s hubnutím Určit počet kolekcí výpotku (UZ, CT) Indikace k drenáži: velký výpotek, více kolekcí, poz. mikrobiologie, pH výpotku <7,2, glukóza <2,2 mmol/l, přítomnost hnisu Léčba: ATB, evakuace výpotku (drenáž ± fibrinolytika, torakoskopie, torakotomie, pleurostomie), dezinfekce dutiny (laváže s antiseptiky), likvidace dutiny (dekortikace, torakoplastika, myoplastika), podpůrná léčba (nutriční, transfúze,…)

51 Empyém hrudníku Hnis v dutině pohrudniční
Cytologie rozpadlé polymorfonukleáry pH nízké, glukóza nízká, LDH vysoká aerob. a anaerob. kultivace. Celkové onemocnění

52 Parapneumonic. výpotek
Pneumonie (7-10%), absces, bronchiektasie Cytologie – polymorfonuk. ph nízké, glukóza nízká LDH vysoké 2007, CHEST 131,1442: Průkaz pneumokokového antigenu v pleurálním výpotku pomocí rychlého imunochromatograf. testu byl u 24 ze 34 pacientů s pneumokokovou pneumonií pozitivní závěr: vyšetřování pneumokokového antigenu v PF zlepšuje diagnostiku Toušek : tento výpotek je u 7-10% pneumonií

53 Fibrinolytika Používají se k lýze fibrinových adhezí a koagul
Streptokináza U či urokináza U Lék se aplikuje drénem ve ml FR s následným zaštípnutím na hodiny Podání x denně, obvykle dnů Empyémy: začít včas, při neefektu torakoskopie (do týdnů) nebo torakotomie (do týdnů) U hemotoraxu zprvu pouze drenáž, bezpečná doba od ukončení krvácení do aplikace fibrinolytik je 2 dny

54 Pleuralní infekce: patofyziologie
Sub-pleural infection Bez výpotku ‘Simple’ effusion Žlutá barva, pH >7.2 Complicated effusion Žlutý výp., pH <7.2, fibrin Empyema Hnis a fibrin ++ ‘Healing’ Empyema Vazivo-pachypleura

55 Jaká ATB jsou vhodná pro empirické podání při empyému
Komunitní empyém Cefuroxim 1.5 g 2x denně + metronidazol 400 mg 3x denně klindamycin 300 mg 4x denně po + ciprofloxacin 500 mg 2x denně Nemocniční empyém Vankomycin 1 g 2xd. + meropenem 1 g 3x d. Teikoplanin 400 mg 2xd, třikrát a poté 400 mg denně + meropenem 1 g 3x denně

56 Empyema CHEST, 136, 2009, p.1148 Mortalita 7-35% !!
Nejčastější chyba odklad punkce a drenáže Nelze doporučovat rutinní podání fibrinolytik. Drenáž nejprve silným, pak tenkým katétrem Možno pod UZ či CT kontrolou

57 Plicní embolie Paraembolický výpotek: 20 % transsudát (zvýšený CŽT), 80 % exsudát (plicní infarkt) Výpotek u % plicních embolií Výpotek jednostranný; často pleurální bolest Tekutina sanguinolentní až hemoragická, cytologicky pestrý obraz D dimer, UZ žil DK, perfúzní plicní sken, CT angio, plicní angiografie Léčba: antikoagulancia; nevstřebá-li se, nutno mít suspekci na komplikace (hemotorax nebo empyém - k drenáži)

58 Embolizační výpotek 80 % exsudát, 20 % transsudát
Vyšetření: plicní perfusní / ventilační scan, event. plicní angiografie, angioCT svědčí pro pl. embolizaci+ 3) Klinika, vyloučení ostatních příčin 4) Cytologicky – erytrocyty, eosinofily, lymfocyty Toušek: u 25% pl. embolií, 50% hemora gické

59 Pankreatické výpotky Indukovaný při akutní pankreatitidě (50 % pankreatitid, výpotek oboustranný) nebo při komunikaci pleurální dutiny s pseudocystou pankreatu (obvykle levostranný) Výpotek: vyšší AMS (pankreatický izoenzym), cytologicky neutrofily Diagnostika: CT, ERCP Léčba: parenterální výživa 2 –3 týdny, somatostatin, hrudní drenáž; při neefektu chirurgická

60 Perforace jícnu Příčiny: sklerotizace varixů, zvracení, traumata, operace Výpotek: spíše levostranný, pleurální tekutina má nízké pH a vysokou AMS (salivární izoenzym), cytologicky neutrofilní, kousky jídla Diagnostika: RTG (hydroaerický obraz, polykací akt s KL), CT (kolekce v mediastinu) Léčba: drenáž, chirurgické řešení

61 Revmatoidní artritida
Fluidotorax u 5 % nemocných s RA, obvykle asymptomatický Výpotek: nízké pH a glukóza, vysoké LD a cholesterol, cytologicky lymfocytární, typicky mnohojaderné makrofágy a nekrotický materiál Resorpce je často spontánní; hrozí rozvoj empyému (bronchopleurální píštěl) nebo pseudochylotoraxu Léčba: imunosupresiva; event. dekortikace

62 Postcardiac injury syndrome
Společné označení pro Dresslerův syndrom a postperikardotomický syndrom, dále u traumat hrudníku, po PTCA a RF ablacích Imunopatologický původ výpotku Výpotek levostranný, s plicními infiltráty, perikarditidou a artralgiemi Výpotek časně hemoragický, eosinofilní; pozdně serózní, lymfocytární Léčba: nesteroidní antirevmatika, event. kortikoidy; u recidiv drenáž a pleurodéza

63 Postcardiac injury syndrom
Teplota, bolest, pleuroperikarditis, dušnost, plicní infiltráty, perikardiální třecí šelest, leuko nad , 3 týdny po srdeční příhodě- AIM, (Dressler 1956), po operaci srdce-bypass, po tupém hrudním traumatu, implantaci pacemakeru, angioplastice Incidence: Dressler 1-4% 10-12M po AIM, až 17-30% po operaci srdce Imunologické zdůvodnění- protilátky proti actinu, myosinu Th: nesteroidní antiflogistka, kortikoidy…. Základem je dobrá anamnéza… rtg 2 dny a 10 dní po radiofrekvenční ablaci plicní žíly pro sinovou fibrilaci

64 Benigní azbestová pleuritida
Za let expozice azbestu Někdy současně pleurální plaky Výpotek sanguinolentní, cytologicky neutrofily, lymfocyty, eosinofily Hrozí rozvoj fibrotoraxu a mezoteliomu Diagnostika: biopsie pleury (azbestová vlákna) Léčba: symptomatická

65 Hemotorax Výpotek s htk > 50 % htk periferní krve nebo při nálezu krevních koagul v pleurální dutině Příčiny: traumata, nádory, plicní embolie, iatrogenní Komplikace: empyém, fibrotorax Diagnostika: hrudní punkce, lépe pod UZ či CT kontrolou Léčba: krytí ATB, nutná hrudní drenáž (event. i fibrinolytika), při masivním krvácení neodkladná torakoskopie nebo torakotomie

66 Chylotorax Mléčně zkalený výpotek, TAG > 1,24 mmol/l nebo přítomné chylomikrony, exsudát i transsudát 5x častěji pravostranný, může být i chyloperikard a chylascites Příčiny: nádory (maligní lymfomy) a traumata Komplikace: malnutrice a imunodeficit Diagnostika: CT hrudníku, lymfografie Léčba: dieta (MCT tuky) nebo parenterální výživa; somatostatin; torakocentézy, hrudní drenáž nebo torakoskopie; pleurodéza, ligace dct. thoracicus či pleuroperitoneální shunt

67 Iatrogenní výpotky Pooperační: hrudník, břicho - běžné
Po výkonech v povodí HDŽ, sklerotizaci jícnových varixů, PTC,… Po aktinoterapii: akutně při pneumonitidě a chronicky při fibróze mediastina Polékové: lupus-like syndrom (hydralazin), alergie (nitrofurantoin), syndrom ovariální hyperstimulace (hCG), hemotorax (antikoagulancia)

68 Nádorové výpotky Fluidotorax u 15 % zemřelých na ZN
Maligní a paramaligní výpotek Výpotky i u benigních nádorů (hemangiom,…) 75 % nádorových výpotků: BCA, ca mammy a lymfomy Výpotek: jantarový, sanguinolentní až hemoragický; obvykle exsudát; cytologicky lymfomezoteliální, maligní buňky u % Biopsie pleury: torakoskopie poz. u % Léčba: onkologická; symptomatiční: opakované punkce, pleurodéza, dlouhodobá drenáž

69 Maligní pleurální výpotek
Pozitivní cytologie ( Pap IV, V) Biopsie pleury pozitivní - slepá jehlová biopsie(Abrams, Raja…) - torakoskopie 3) Pitva Toušek : 67% hemoragický, biopsie pleury pozit. v 87%!!

70 Diagnostický a prognostický význam pleuralních adhesí v maligních výpotcích. J Thorac Oncol (11):1251-6 Unitat de Recerca Biomèdica de Lleida, Lleida, Spain. 540 pts s MPE s medical TS. Hodnotili rozsah TU na pleuře a počet adhezí Výsledky: 60% pts s MPE měli adheze v pleuralním prostoru. cytologie positivní u 71% s adhezemi, u 20% bez adhezí (p < 0.01). Více adhezí- nižší pH Více tumoru na pleuře, více adhezí Přežití pts s minimalními adhesemi byl 9M s rozsáhlými adhezemi 5 M (p < 0.01). Závěr: MPE je často lokulovaný. větší rozsah tumoru - častější adheze Přítiomnost adhezí implikuje horší prognózu

71 Paramaligní výpotek Intratorakální malignita
Pleurální dutina není přímo postižená nádorem, cytologie, opakovaně negativní, biopsie pleury negativní, ev. torakoskopie ani pitva neprokáže postižení pleury Různé patofyziologické mechanismy : Obstrukce lymfatik, poststenotická pneumonie, atelektáza, sy HDŽ, lékové reakce

72 Nádorové výpotky, Mayo Proceeding,83 2008,(2),p.235
Hodgkin 20-30% výpotek nejčastějí paramaligní NeHodgkinské lymfomy –chylotorax ale je i Primární výpotkový lymfom !! u AIDS pts Bolest častěji mezoteliom než adenoca Malig. výpotek již ne T4 ale MIa !! 15% s NSCLC mají výpotek v době dgn 3-10% malig. výp může být transsudát !! Talkáž úspěch 71-96% ARDS stejně jak po slurry tak po insuflaci talku, malé částice talku jsou více nebezpečné (4-8% respir. selhání)

73 Exsudáty - mezoteliom Benigní (solitární fibrózní tumor) a maligní
Maligní mezoteliom: lokalizovaná a difúzní forma; epiteloidní, sarkomatoidní a bifázický typ; obtížné odlišení od adenoca (CEA) a sarkomů; v 90 % přítomen výpotek expozice azbestu, latence 30 – 40 let klinika: bolesti dušnost, kašel; posléze hubnutí, slabost dg: RTG, CT, EchoKG, hrudní punkce, VATS + biopsie; z diff dg důvodů BRSK; k odlišení adenoca elektronová mikroskopie a imunohistochemie th: jde o nádor rezistentní k léčbě, u stadia Ia pleurektomie, u stadií Ib až III extrapleurální pneumonektomie, současně radioterapie s kombinovanou chemoterapií; (Seoul Pemetrexed plus Cis plat., extrapleural pneomonektomie a RT)) zkouší se i hypertermie, fotodynamická léčba a imunoterapie; symptomaticky pleurodéza

74 Exsudáty - chylotorax Mléčně zkalený výpotek, Triglyceridy (TAG) > 1,24 mmol/l nebo přítomností chylomikronů (elfo lipoproteinů vyšetřit u TAG 0,55 – 1,24 mmol/l) Zkalení nemusí být makroskopicky patrné, vyšetřit TAG u všech nejasných výpotků (transsudátů i exsudátů; CB g/l) Chylotorax 5x častěji pravostranný, přes dct. thoracicus 1,5 – 2,5 l chylu, může být i chyloperikard a chylascites Příčiny: traumata 25% (non-iatrogenní i iatrogenní), nádory 54% (především lymfomy), ostatní 6% (stavy se zvýšením tlaku v HDŽ, chylascites, postižení lymfatik: L\mfangioleimyomatosa (LAM), syndrom žlutých nehtů), idiopatické 15% (kongenitální, Downův sy) Komplikace: malnutrice, imunodeficit; mortalita 10% ! Dg: CT hrudníku, lymfografie, hrudní punkce, biopsie mediastinálních tumorů, dif dg makroskopicky empyém a pseudochylotorax Th: někdy spontánní resorpce, jinak dieta , parenterální výživa, somatostatin, torakocentézy nebo hrudní drenáž, pleurodéza, ligace dct. thoracicus, pleuroperitoneální shunt, pleurektomie

75 Exsudáty - pseudochylotorax
Vzácný výpotek, následek chronické výpotky různé etiologie, které mají tendenci obohacovat se cholesterolem; nacházen v kolekcích ohraničených fibroticky změněnou pleurou Makroskopicky mléčně zkalený, biochemie: cholesterol > 5,2 mmol/l, přítomny cholesterolové krystaly; cholesterol z lipoproteinů séra, částečně snad z membrán rozpadlých buněk; TAG < 0,55 mmol/l Příčiny: TBC pleuritida, terapeutický PNO, revmatoidní artritida, špatně zhojené empyémy a hemotoraxy Komplikace: BP a pleurokutánní píštěle, reaktivace infekce (TBC), osídlení dutiny aspergilem, ventilační a respirační porucha Th: malé výpotky sledovat, větší punktovat (TBC !), po evakuaci však zůstává zbytková dutina (trapped lung); při nejistotě je na místě terapeutický pokus AT (zejména u AT dosud neléčených)

76 Exsudáty - hemotorax Hemoragický výpotek s htk > 50% ; dále při nálezu krevních koagul v pleurální dutině (operace, sekce) Příčiny: traumata , iatrogenní , ostatní (plicní embolie, PNO, nádory, krvácivé stavy (včetně polékových), endometrióza (katameniální hemotorax), pankreatická pseudocysta) Komplikace: koagula, empyém, fibrotorax (organizace již za 4 dny) Dg: hrudní punkce u traumat a po uvedených procedurách nutná, lépe pod UZ či CT kontrolou (CT i denzity krve) Th: krýt ATB; hrudní drenáž nebo neodkladná torakotomie: léze velkých cév nebo dýchacích cest, revize dutiny hrudní: velké (> 1000 ml) či pokračující krvácení (> 150 ml/h > 3 hodiny) dle odpadů; časná VATS (do 2-4 dnů): přetrvávající PNO či krvácení, neefektivní drenáž (koagula), empyém, trauma bránice; při drenáži lze zkusit fibrinolytika (za 2 dny, max. 2 dny), při rozvoji fibrotoraxu dechová RHB, event. dekortikace a pleurektomie

77 Pleuroperitoneální shunt, indwelling catheter
Symptom th výpotků –maligní, chylotorax Přečerpání tekutiny z pleurálního prostoru do peritoneální dutiny Efekt 90% Diseminace nádoru do peritonea dle liter. údajů nehrozí A Pleurx indwelling catheter The Pleurx mini kit consists of a 500ml or 1,000ml plastic vacuum bottle with drainage line. It is highly portable and comes complete with a gauze pad, foam catheter pad, alcohol pads, gloves, blue emergency slide clamp, self-adhesive dressing and valve cap, so no extra equipment is needed. This enables practitioners or patients to manage pleural effusions in a home setting Median survival is 3.48 months.

78 Pneumotorax (PNO) PNO = přítomnost vzduchu v pleurální dutině, z důvodu komunikace (dočasné nebo přetrvávající) se zevním prostředím nebo přítomnosti plynotvorných mikrobů Dochází zde k porušení pleury (viscerální : bronchiální strom; kostální: hrudní stěna; diafragmatické nebo mediastinální: GIT) a částečnému nebo úplnému kolapsu plíce PNO může být uzavřený (komunikace ustala), otevřený (komunikace trvá, dochází k vlání mediastina, zvětšuje se mrtvý prostor) nebo tenzní (komunikace s ventilovým mechanizmem, dochází k přetlačení mediastina na druhou stranu, hrozí srdeční selhání) Klinicky: primární spontánní PNO, sekundární spontánní PNO, iatrogenní PNO a traumatický PNO Primární spontánní PNO: asteniční mladí muži, vyšší riziko u kuřáků, z důvodu „emfyzému podobných změn“ (pleurální „blebs“ a plicní buly), ruptura snad změnou atmosférického tlaku; jiná teorie hovoří o mikropórech viscerální pleury. Incidence: muži 7,4/ 100 tis., ženy 1,2/100 tis.; recidivy v 30%.

79 PNO – pokr. Sekundární spontánní PNO: v terénu preexistujícího onemocnění dýchacího ústrojí, často život ohrožující událost (mortalita 16%). Incidence 6,3/100 tis. u mužů a 2/100 tis. u žen. Příčiny: nemoci DC (CHOPN – nejčastější, AB, CF), infekce (pneumocystová pneumonie u HIV pozitivních, TBC, abscedující pneumonie), intersticiální nemoci (sarkoidóza, KFA, LAM), revmatické nemoci (M. Bechterev, RA, DM/PM, PSS, Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom) i nádory (BCA). Sekundární spontánní PNO se vyvine u 80% nemocných s LAM, a 15% s CF. Riziko recidivy vysoké, u CF nad 50%. Katameniální PNO: za 1-3 dny od nástupu menstruace, v 90 % vpravo (endometrióza ?, pneumoperitoneum ?) Iatrogenní: pleurální punkce (riziko 5-20%), transparietální biopsie plic (riziko 15-37%), kanylace v. subclavia (riziko 1-10%), UPV s PEEP (barotrauma, riziko 5-15%), BRSK (transbronchiální biopsie s rizikem 1-2%), EGDS s poraněním jícnu, paravertebrální opich, akupunktura… Traumatický: tupá i penetrující poranění, v 50% jde o hemoPNO.

80 PNO – pokr. Klinika PNO: subjektivně může být nemocný bez obtíží, jindy udává náhlou bodavou bolest s následným dráždivým kašlem a dušností. PNO může vzniknout i v úplném klidu (někdy však předchází zdvižení těžkého břemene). Fyzikálně se zjišťuje bubínkový poklep a oslabené až neslyšné dýchání, oslabený fremitus a bronchofonie, zmenšení dýchacích exkurzí hrudníku Dg: RTG, UZ, CT, hrudní punkce se ziskem vzduchu Komplikace: hemotorax, empyém, sérofibrotorax První pomoc: otevřený PNO převést v uzavřený a tenzní na drén s Heimlichovou chlopní Th: observace + O2, jednorázové odsátí + observace, hrudní drenáž (na spád, Heimlichova chlopeň i aktivní sání; event. s pleurodézou: talek, doxycyklin, autologní krev či fibrinová lepidla), VATS/torakotomie (resekce léze, lýza adhezí a talkáž, abraze pleury nebo pleurektomie); katameniální PNO: VATS (defekt bránice ?, endometrióza?), hormony, případně ligace tub; PNO na UPV: zásadně drenáž; hemoPNO: 2 drény; PNO u BCA: operace; PNO u TBC: dlouhodobá drenáž; letci a potápěči: již při první epizodě pleurodéza

81 Fibrotorax Fibrotorax = ireverzibilní fibrotické změny parietální a nebo viscerální pleury, méně výrazné postižení: difúzní pleurální ztluštění; lokalizované léze: pleurální plaky; kalcifikace: pleuritis calcarea; postižení viscerální pleury bránící expanzi plíce: trapped lung Příčiny: empyém, hemotorax, TBC pleuritida, azbest, systémové choroby (RA, SLE, PSS), rekurentní PNO a plicní embolie, postcardiac injury syndrom, pankreatopleurální píštěl, urémie, po pleurodéze, po lécích (propranolol, bromokryptin, hydralazin), po aktinoterapii. Pleurální plaky obvykle po azbestu. Klinika: subj.: dušnost, kašel, ztuhlost hrudníku; obj.: retrakce hemitoraxu s vtažením a sblížením mezižebří Dg: RTG, lépe HRCT. Retrakce při postižení > 50% hemitoraxu peely > 5 mm. Funkční vyšetření (restrikce, respirační insuficience, plicní hypertenze, redukce perfúze větší než redukce ventilace). Biopsie k vyloučení aktivní TBC či malignity Th: zákl. onem., dechová RHB, DDOT, event. dekortikace a pleurektomie Prognóza: exac. infekce, vznik nádoru (PAL, BCA, mezotelim)

82 Pleurodéza Symptomatický výkon k prevenci recidivy fluidotoraxu zejm. u nádorových výpotků U symptomatických nemocných, kteří mají po evakuaci tekutiny úlevu, expandibilní plíci a nejsou v terminálním stavu Při hrudní drenáži nebo torakoskopii Používá se vakcína C. parvum, doxycyklin, jodpovidon nebo talek (nyní nejčastěji) Účinnost %

83 Pleurodéza symptomatičtí nemocní, kteří se zlepší po evakuaci, plíce je rozvinutelná Maligní i nemaligní etiologie Doxycyklin- 200 mg trimekainu v 50 ml FR, následně 500 mg Doxycyklinu ve 100 ml FR, proplach 50 ml FR a zaštípnutí drénu na 4 hodiny, dále drén pod hladinu na spád, konec drenáže pod 100 ml výpotku/24 hodin Bleomycin 60 mg v 50 ml FR drénem nebo v 20 ml přímo do pleurální dutiny C.parvum, AgNO3 Talek gr - in slurry či „poudrage“, komplikace až v 31%, úmrtí až 6,9%, riziko vedl účinků se zvyšuje se zmenšováním částic, nejhorší pod 5 µ Jodpovidon 2% 100 ml (= 20 ml Betadine® 10% + 80 ml FR) drénem Chirurg. metody abraze pleury při VATS

84 Pleurodéza –pokr. Technika – pokr.: k navození pleurálních srůstů užíváme podněty fyzikální (abraze, laser), chemické (talek, doxycyklin, bleomycin, AgNO3, chinakrin, jodpovidon) nebo biologické (vakcína C. parvum, fibrinová lepidla, TGF-b). Mechanizmus účinku: poškození mezotelií vede k zánětlivé reakci a aktivaci hemokoagulace, vznikají fibrinové adheze, které se mění ve vazivové. K tlumení bolestí se nedoporučuje podávat NSA, tam kde je to možné, je třeba se vyhnout i podání kortikoidů Hodnocení efektu: za 1 a 3 měsíce; kompletní odpověď při stabilizaci s reakumulací < 25 %, částečná odpověď: reakumulace 25 – 50 %, selhání léčby pak při reakumulaci > 50 % výpotku a nebo při jeho pokračující tvorbě

85 Léčení maligních pleurálních výpotků pomocí pleurodézy
Účinnost % Vedlejší efekt.% Tetracyklin (20 mg/kg) bolest…….14 - teploty……10 Doxycyclin (500 mg) bolest…….40 Bleomycin (60mg) bolest…….28 - teploty……24 Cis platina (100 mg/m bolest…….55 - nausea…..76 Corynebact. parvum (7mg) teploty……53 Talek (5 – 10 g) bolest…….34 - teploty.…...54

86 Bleomycin C. parvum Talek
(n = 15) % (n = 42) % (n = 5) % Úspěch Částečný úspěch Selhání

87

88 Pleurální výpotky na oddělení TRN FN Motol v letech 1998 - 2001
M. Marel, L. Fila, Z.Pekárek, Z.Skácel, Epidemiologie - 0,32% populace Na klinikách TRN - 5,1% přijatých mělo výpotek v roce 1985 Frekvence jednotlivých typů výpotků l mal. 45%, paramal. 19%, parapn. 12% empy 6,4%,Tb 6,4% kard. 3,5%, traumat. 2,9%, pankreat 1,7%, embol. 1,7% Změna ?

89 Výsledky na odd. TRN FN Motol 1998 -1999- 2000- 2001
Počet nově přijatých tj Výpotek prokázán u = 8,4% přijatých stáří median 67 roků muži 51 roků ženy celkem mužů : 134 ženám

90 Základní diagnózy - nádory
Nádory celkem Plicní rakovina epidermoidní adenokarcinom nediferencovaný malobuněčný jiné nádory rakovina prsu gen. adenoca. nej.prim.lok mesoteliom ostatmí celkem

91 Základní diagnózy - nenádorová onemocnění
celkem pleuropneumonie ICHS dekomp empyem TBC úraz hrudníku podbránič. proces stp operaci srdce pl. embolie stp. operaci hrudníku chylotorax ci jater nejasná dgn celkem

92 Typy výpotků 1998 1999 2000 2001 celkem maligní 22 21 28 33 104
paramaligní 170 parapeumonický kardiální empyem TBC posttraumatický postperikardektomický indukovaný paraembolický hemotorax chylotorax hepatální nejasný celkem

93 Typy výpotků u jednotlivých typů nádorů
Plicní rakovina n maligní paramalig %poměr epidermoidní :77 adenoca : 17 nediferenc : 27 Malobb : 54 rakovina prsu : 36 general. adenoca : 0 mezoteliom : 0 jiné tu : 44

94 Léčba nádorových výpotků
Indikace pleurodézy - symptomy, celkový stav, prof Light Pleurodéza u 91 z celkového počtu 320 nemocných Ú , ČÚ Selhání ? úspěch C. parvum 50x % Bleomycin 6 x % talek x % doxycyklin 25 x %  Vedlejší účinky: teploty bolest dušnost C. parvum % % % Talek % Bleo % Doxycyklin % %

95 Závěry bez zásadní změny proti 1986 - 1990
bez zásadní změny proti výpotek ,1% l ,4% nádorové výpotky % % z nádorových v. - PR 62% % poměr malig/paramalig 70:30% :39% nárůst malig. výpotků u PR typu adenoca % vs 25% maligní výpotek způsobený adenoca /104 tj. 73% méně vedl. efektů C. parvum, dobrý efekt doxycyklinu a talku účinnost pleurodézy %