Afektivní poruchy

Základní charakteristika - Poruchy nálady jsou velmi časté - Celoživotní prevalance (deprese) se pohybuje kolem 20 %, jsou celosvětově provázeny vysokou hladinou morbidity a mortality stejně jako pracovní neschopností (disability) - Základní je porucha (změna) v náladě, obvykle depresivní ( s či bez přidružené úzkosti či zvýšení nálady (hypomanie či mánie). - Změny nálady jsou obvykle doprovázeny změnami celkové aktivity - U poruch nálady je jasná tendence k rekurentnímu průběhu a počátek epizod je často spojen se zátěžovými (stresujícími) událostmi či situacemi.

Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10, ICD-10) F 30 Manická epizoda F 31 Bipolární afektivní porucha F 32 Depresivní epizoda F 33 Rekurentní depresívní porucha F 34 Trvalé poruchy nálady – Cyklothymie, Dysthymie

Unipolární vs bipolární porucha Zvýšená nálada Bipolarní Depresivní nálada Zvýšená nálada Unipolární Depresivní nálada

Klasifikace depresí ICD 10 F32 Depresivní epizoda lehká (s či bez somatických příznaků) - středně těžká (s či bez somatických příznaků) těžká bez psychotických příznaků těžká s psychotickými příznaky F33 Rekurentní depresivní porucha současná epizoda lehká (s či bez somatických příznaků) současná epizoda středně těžká (s či bez somatických příznaků) současná epizoda těžká bez psychotických příznaků současná epizoda těžká s psychotickými příznaky - v současné době v remisi

Depresivní porucha - epidemiologie Prevalence (celkový počet příápadů v populaci/ počtem jedinců v populaci ) 5-10% - ženy, 2-3% - muži Celoživotní riziko (Riziko rozvoje choroby během života) ženy 10–25%, muži 5–20% 15% depresivních pacientů spáchá sebevražedný pokus, celkově je zvýšená mortalita

Depresivní epizoda ICD X Základní příznaky: depresivní nálada, ztráta zájmu a radosti z aktivit, které obvykle jedince těší, snížená energie nebo zvýšená únavnost. (1) ztráta sebedůvěry a sebeúcty (2) neoprávněné sebevýčitky nebo přehnané a bezdůvodné pocity viny (3) vracející se myšlenky na smrt nebo sebevraždu, nebo jakékoli sebevražedné jednání (4) snížená schopnost myslet nebo se soustředit, jako je např. nerozhodnost nebo váhavost (5) změna psychomotorické aktivity s agitovaností nebo retardací (buď subjektivní nebo objektivní) (6) poruchy spánku jakéhokoli druhu (7) změna chuti k jídlu (zvýšená nebo snížená) s odpovídající změnou hmotnosti

Somatický syndrom Některé depresivní příznaky mají zvláštní klinický význam a zde je nazýváme "somatickými". (V jiných klasifikacích se pro tento syndrom užívají výrazy jako např. biologické, vitální, melancholické nebo endogenomorfní.) (1) zřetelná ztráta zájmu a ztráta radosti z aktivit, které normálně přinášejí uspokojení, (2) chybí emoční reaktivita na události nebo aktivity, které normálně vyvolávají emoční odezvu, (3) ranní probouzení o 2 hodiny (nebo i více) dříve než obvykle, (4) deprese je výraznější ráno, (5) objektivní průkaz zřetelného psychomotorického zpomalení nebo agitovanosti (které popisují nebo o něm informují jiné osoby), (6) výrazná ztráta chuti k jídlu, (7) úbytek hmotnosti (5 % nebo i více z tělesné hmotnosti v posledním měsíci), (8) výrazná ztráta libida.

Lehká, středně těžká a těžká depresivní epizoda lehká – 2 a více symptomů ze základních 3 + a nejméně 2 další příznaky středně těžká - 2 a více symptomů ze základních 3 + a nejméně 3 další příznaky těžká – všechny symptomy ze základních 3 + nejméně 4 další příznaky těžká s psychotickými příznaky – musí být naplněna kritéria pro těžkou depresivní epizodu + (1) bludy nebo halucinace, jiné než jsou uvedeny jako typicky schizofrenní v kritériu (tj. jiné bludy než ty, které jsou naprosto nemožné nebo v dané kultuře nepřiměřené, a halucinace, které nejsou ve třetí osobě ani nekomentují chování pacienta), nejobvyklejší jsou halucinace s depresivním obsahem, s pocity viny, hypochondrické, nihilistické, vztahovačné nebo perzekuční (2) depresivní stupor Psychotické příznaky odpovídající a neodpovídající náladě.

F 33 rekurentní depresivní porucha V minulosti se vyskytla alespoň jedna mírná, středně těžká nebo těžká depresivní epizoda, trvající minimálně 2 týdny a oddělená od současné epizody obdobím alespoň 2 měsíců, kdy se nevyskytovaly žádné výrazné emoční příznaky. Nikdy v minulosti se nevyskytla epizoda, která splňuje kritéria pro hypomanickou nebo manickou epizodu Nejčastěji používaná vylučovací doložka. Epizoda není způsobena užíváním psychoaktivní látky ani žádnou organickou duševní poruchou Současná epizoda lehká, středně těžká etc.

Dif.dg.Depresivní epizody: A: při som. onemocněních 1. maligní tumory 2.poškození CNS 3.látky indukující deprese. reserpin, steroidy, narkotika, anitonvulsiva, lithium, diuretika, vincristin, vinblastin, kontracepce 4.infekce: hepatitis, nitrolební infekce, AIDS, tbc, 5.jiné choroby kolagenosy 6. deficity - avitaminosy 7. endokrinní choroby - dm, hypothyreosa, hyperparathyreosa B. deprese navozené psychoaktivními látkami C. Demence D. Schizofrenie E. Dystymie F. Smutek G. Dysthymie, Porucha přizpůsobení, PTSD

Léky indukující potenciálně depresivní příznaky látka poznámka aciklovir ve vysokém dávkování alkohol   amfetaminové deriváty anabolické steroidy antikonvulziva ve vysokém dávkování dávkách antipsychotika 1. generace aspargináza baklofen obyčejně po náhlém vysazení barbituráty hlavně u dětí a starých benzodiazepiny po vysazení beta blokátory v obvyklých dávkách bromokryptin může přetrvávat týdny po vysazení klonidin deprese může vymizet při prodlouženém podávání perorální antikoncepce kortikosteroidy zvláště ve vysoké dávce cykloserin digitalis disopyramid disulfiram bez souvislosti s reakcí na alkohol H2 – antagonisté ve vyšších dávkách, hlavně u starých lidí interferon alfa isoniazid raritně levodopa u starých lidí metoclopramid nifedipin nesteroidní antirevmatika pergolid při vysazení fenylefrin nadužívání nosních sprejů prazosin reserpin při dávce > 0,5 mg/d sulfonamidy teofyliny při vysoké hladině v séru tiazidy po několik týdnech užívání tyreoidální hormony trimetoprim-sulfametoxazol vinblastin vinkristin

Kognitivně behaviorální model deprese

Průběh a prognóza Typický začátek kolem 30. roku věku, časný a pozdní věk počátku = vyšší riziko rekurence Rozvoj příznaků během dnů a týdnů, prodromy (úzkost, mírné příznaky deprese), trvá týdny a měsíce Neléčená epizoda – 6-24 měsíců, moderní antidepresiva dosahují odpovědi cca v 2/3 případů a odpověď se objevuje typicky po 2-6 týdnech, cca 1/3 pacientů se stává rezistentních. Nepříznivá prognóza: závažnější příznaky na počátku, komorbidita poruchy osobnosti, organické poruchy

Pravděpodobnost další epizody, pokud pacient prodělal n. předchozích 90% 1 epizoda 50% 2 epizody 70% Depresivní epizoda Depresivní epizoda Depresivní epizoda Depresivní epizoda Depresivní epizoda Depresivní epizoda Jasná indikace profylaktické léčby

Bipolární afektivní porucha Dříve nazývaná maniodepresivní psychoza, či manická deprese je duševní onemocnění, které způsobuje změny nálady ve smyslu extremní pohody a energie (manie) a na druhé straně smutku (deprese) Chronické onemocnění, rekurentní, potencionálně život ohrožující Velmi často diagnostikováno již v adolescenci

Epidemiologie bipolární poruchy Prevalence: 1% dospělých, obdobný výskyt u adolscentů Muži = Ženy První projevy obvykle mezi 15-30 rokem věku. Tendence k rekurenci 22% adolescentů, kteří spáchají suicidum trpí bipolární poruchou

Klasifikace bipolární poruchy- ICD X F30 Manická epizoda Hypomanie Mánie bez psychotických příznaků Mánie s psychotickými příznaky F31 Bipolarní afektivní porucha Současná epizoda hypomanická Současná epizoda manická bez psychotických příznaků Současná epizoda manická s psychotickými příznaky Současná epizoda lehké nebo středně těžké deprese ( s či bez somatického syndromu) Současná epizoda těžké deprese ( s či bez psychotických příznaků) Současná epizoda smíšená V současné době v remisi

Hypomanie A. Nálada je euforická nebo podrážděná do takové míry, že je pro dotyčného jedince zcela nenormální, a trvá nejméně 4 po sobě jdoucí dny. B. Musí být přítomny nejméně tři z následujících znaků, které vedou k určitému narušení každodenního života jedince: (1) zvýšená aktivita nebo tělesný neklid, (2) zvýšená hovornost, (3) roztržitost nebo narušená koncentrace, (4) snížená potřeba spánku, (5) zvýšená sexuální energie, (6) mírně nadměrné utrácení nebo jiné formy lehkomyslného nebo ne-zodpovědného chování, (7) zvýšená sociabilita nebo přílišná familiárnost.

Manická epizoda A. Nálada musí být převážně zvýšená, expanzivní nebo podrážděná a pro dotyčného jedince zcela nenormální. Změna nálady musí být výrazná a trvat alespoň 1 týden (pokud není tak závažná, že vyžaduje hospitalizaci). B. Musí být přítomny alespoň tři z následujících znaků vedoucí k těžkému narušení každodenních aktivit: (1) zvýšená aktivita nebo tělesný neklid, (2) zvýšená hovornost ("tlak řeči"), (3) trysk myšlenek nebo subjektivní pocit zrychleného toku myšlenek, (4) ztráta normálních sociálních zábran a z ní vyplývající chování, které je nepřiměřené daným okolnostem, (5) snížená potřeba spánku, (6) zvýšené sebehodnocení nebo velikášství, (7) roztržitost nebo stálé změny aktivit a plánů, (8) chování je zbytečně riskující nebo lehkomyslné a jedinec nerozpoznává riziko jeho důsledků (např. placení pitek, nezodpovědné obchodní investice, bezohledná jízda), (9) zvýšená sexuální energie nebo sexuální indiskrétnosti.

Manická epizoda s psychotickými příznaky A. Epizoda splňuje kritéria pro mánii bez psychotických příznaků B. Epizoda zároveň nesplňuje kritéria pro schizofrenii (F20.0-F20.3) ani pro schizoafektivní poruchu, manický typ (F25.0). C. Jsou přítomny bludy nebo halucinace, jiné než které jsou uvedeny jako typicky schizofrenní v kritériu (tj. bludy jiné než ty, které jsou zcela absurdní nebo pro danou kulturu nepřiměřené, nebo halucinace, které nejsou ve třetí osobě ani běžně nekomentují). Nejčastěji mají velikášský, vztahovačný, erotický nebo perzekuční obsah.

Manická epizoda – diferenciální diagnoza Diff. dg.: somatické choroby(multiple sclerosis, mozkév nádory, endokrinopatie psychoaktivní substance hyperkinetická porucha v dětství - ADHD euthymie u chronické deprese hyperthyroidismus a anorexia nervosa časné fáze „agitované deprese“ Schizofrenie vs manie s psychotickými příznaky nekongruentními s náladou

Bipolární deprese 80% pacientů je suicidálních Depresivní epizody jsou delší a častější než manické epizody 25-30% pacientů, zprvu dg jako unipolární deprese mají později manickou nebo hypomanickou epizodu

Bipolární porucha Onemocnění je charakterizováno opakovaným výskytem epizod poruch nálady (>2) , ve kterých je nálada oproti normě významně narušena. Narušení spočívá buď ve zvýšení nálady, aktivity a energie (manie, hypomanie) či v poklesu nálady, energie a aktivity (deprese) Mezi epizodami poruchy nálady bývá většinou bezpříznakové stadium remise Pacienti, kteří by trpěli pouze rekurentními maniemi jsou raritní a připomínají (rodinná anamnesa, premorbidní osobnost, věk počátku, dlouhodobá prognoza) pacienty s unipolární depresí, jsou však klasifikováni jako bipolární

Komorbidní onemocnění Syndrom školdivého užívání -Alkohol, kokain, THC Narcistní a emočně nestabilní porucha osobnosti 20-30% OCD, panická porucha U pacientů s komorbiditou více smíšených epizod a rychlého cyklování, horší odpověď na léčbu lithiem, prodloužený čas do dosažení odpovědi, celkový delší čas hospitalizací.

Bipolární porucha I (DSM IV) Depresivní a manické epizody Jedna nebo více manických epizod nebo Depresivní epizoda Manická nebo smíšená epizoda Manická nebo smíšená epizoda nebo

Bipolární porucha II (DSM IV) Jedna nebo více hypomanických epizod Depresivní a hypomanické epizody nebo Depresivní epizoda hypomanická epizoda hypomanická epizoda nebo

Rapid cycling (rychlé cyklování ≥4 epizody za 1 rok)

Dlouhodobý průběh: Zurich study Jules Angst 406 patients from 1959 -1991 Median of evaluation age: 68 Remission Recurence Chronicity Suicidium

F34 -Trvalé poruchy nálady Trvají nejméně 2 roky, kolísající závažnost, menší než u „klasických“ poruch nálady, pro dysthymii dříve používaný název neurotická deprese Někdy na trvalé poruchy nálada nasedají rekurentní poruchy (Double depression) V DSM-IV je dysthymie ražena k depresivní poruše a cyklothymie k bipolární poruše

F 34.0 Cyclothymie Nejméně 2 roky nestabilní nálady, několik epizoda nevýrazných poruch nálady (deprese, hypomanie) Pokud začíná mezi 30 a 50 rokem věk, bývá často následován skutečnou afektivní epizodou Celoživotní prevalence 0.4–1%, více u žen, rodinná historie poruch nálady, alkoholismu a poruch osobnosti Etiopatogenese – podobná BAP, se signifikantní podílem biologických a genetických faktorů. Průběh a prognoza: počátek v adolescenci, často hyperaktivita v dětství, chronický průběh, 15-20 % rozvoj BAP, 60% pacientů stabilních na lithiu

F 34.1 Dysthymie 2 roky persistujících či rekurentních mírných depresivních příznaků (normální nálada maximálně několik týdnů). Celoživotní prevalence: 3-6%, vyšší u žen Etiopatogenese: podobná depresi – biologické faktory, (polysomnografické nálezy, genetika atd.), psychosociální Průběh a prognóza: počátek v dětství a adolescenci, často se na terénu dystymie rozvíjí závažná depresivní epizoda.