Cévní chirurgie Teorie v kostce P.Kysela, Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU

Náplň Ateroskleróza Trombózy a embolie Traumata Vrozené vady – úžinové syndromy, AV malformace Systémová onemocnění pojiva – autoimunní onemocnění, vaskulitidy Metabolické nemoci – nejčastěji diabetes mellitus – součást komplexní péče o diabetickou nohu, renální insuficience – přístupy pro hemodialýzu Infekce – velmi vzácně, mykotické/syfilitické aneuryzma břišní aorty, chlopenní vady po endokarditidách. Nádory – velmi vzácně – hemangiomy, hemangiosarkomy, lymfangiomy.

Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU Onemocnění tepen P.Kysela, Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU

Akutní tepenná onemocnění Trombóze / embolie Poranění Disekující aneuryzma Rupturující aneuryzma Aorto-enterální píštěl Výskyt v % 60 % 10-15 % 25-30 % DeBakey I II III Stanford A - proximální B - distální

Chronická tepenná onemocnění Obturující Ateroskleróza Cystická degenerace adventicie Vaskulitidy Fibromuskulární dysplázie Vazoneurózy Raynaudův syndrom Neobturující AV píštěle Aneuryzmata Medioskleróza Úžinové syndromy

Klasifikace IChDKK Rozšířená klasifikace stále ještě označovaná jako Fontainova dnes vypadá takto: I. pacient zcela bez potíží (odpovídá ABI nad 1,0) II pacient s klaudikacemi, ale bez klidových potíží IIa nad 200m (odpovídá ABI 0,8-1,0) IIb pod 200m (odpovídá ABI nad 0,5) IIc pod 20m – kritické omezení končetiny III klidové potíže kotníkový tlak nad 50mmHg kotníkový tlak pod 50mmHg – kritická ischémie s přímým ohrožením a vyžadující obvykle urychlenou revaskularizaci IV odúmrť tkáně –IVa (jako komplikované II. stádium). vs. IVb.

Klasifikace akutní ischemie Rutherford Třída Kategorie Prognóza Porucha čití Porucha motoriky Arteriální doppler Žilní doppler I vitální Bez akutního ohrožení NE Slyšitelný signál IIA Mírné ohrožení končetiny Léčitelné při promptním ošetření Minimální nebo žádná Hraničně slyšitelný signál IIB Akutní ohrožení končetiny Nutný akutní zásah Více než prstce Lehká až střední paréza Velmi slabý signál III Ireverzibilní změny Ztráta končetiny nebo trvalé poškození Hluboká porucha čití Plegie Žádný signál

Chronická kritická ischemie

Klasifikace COM A) Tranzitorní ischemická ataka (TIA) B) Stroke in evolution C) Completed stroke (CMP) D) Crescendo TIA

Entrappment AP, laterální úpon m.gastrocnemii Angiografie DSA uzávěr AFS Entrappment AP, laterální úpon m.gastrocnemii Angiografie

MIP - Ao-F protéza vlevo Angiografie II MIP - Ao-F protéza vlevo VRT VRT + skelet + tkáně s k.l. Angiografie

Léčba neintervenční Režimová opatření – pohyb, dieta, vitaminy, cigarety Farmakologická léčba rheologika metylxantiny, kys.nikotinová antiagregace ASA, Gp IIb/IIa, Adenosin R vazodilatancia - antikoagulancia – hepariny, anti K, hirudoidy, přímé inhibitory trombinu (Debitragan),... trombolytika – kinázy, rTPA

Léčba endovaskulární Punkční přístup PTA PTA + stent Subintimální rekanalizace CAS EVAR Trombolýza/aspirace

Léčba chirurgická Arteriotomie Venotomie Trombembolektomie přímá x nepřímá Endarterektomie přímá x nepřímá Plastika Sutura Bypass – anatomický x neanatomický - autologní x alogenní x arteficiální - reverzní x in situ Amputace

Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU Onemocnění žil P.Kysela, Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU

Žilní onemocnění Akutní flebotrombóza tromboflebitida Chronická chronická žilní insuficience varixy posttrombotický syndrom

Žilní onemocnění Rizikové faktory obezita kouření HAK nedostatek pohybu stojící zaměstnání genetické vlivy Zpomalení žilního toku stoj, těhotenství, imobilizace operace Poškození cévní stěny porod, žilní hypertenze trauma- operace Koagulopatie - thrombocytopatie HAK - atypické lokalizace

Klasifikace varixů 1. Intradermální varixy (metličky) Klinika C C0 Žádné viditelné nebo palpovatelné známky C1 Telangiektázie, retikulární varixy C2 Varixy kmenových žil C3 Otoky bez kožních změn C4 Kožní změny C5 kožní změny + zavřený bércový vřed C6 otevřený bércový vřed Etiologie E Ec kongenitální Ep primární (bez zjevné vyvolávající příčiny) Es sekundární (postflebitické, posttraumatické) Anatomické místo postižení A As povrchové telangiektazie, retikulární varixy vena saphena magna nad kolenem vena saphena magna pod kolenem vena saphena parva mimo vena saphena Ad hluboké žíly Ap perforátory Patofyziologie P Po obstrukce Pr reflux Pr,o obstrukce i reflux 1. Intradermální varixy (metličky) 2. Retikulární varixy 3. Kmenové varixy

Léčba varixů - neinvazivní Režimová opatření Kompresivní léčba Venotonika Třída komprese tlak mmHg indikace I lehká 20 prevence trombózy II střední 30 varixy bez otoků III silná 40 chronická žilní insuficience (varixy s otoky) IV velmi silná 50 lymfedém

Léčba varixů- invazivní Sklerotizace - intradermální a některé retikulární varixy laser chemická vč. foam (polydokanol - Aethoxysklerol) Chirurgická léčba - retikulární a kmenové varixy klasický stripping vč přerušení proximálních větví subfasciální ligatura perforátorů Miniinvazivní postupy endoskopická subfasciální ligatura perforátorů RFA laser vždy nutná doplňková sklerotizace

Léčba - trombóza Prevence u lidí se zvýšeným rizikem (operace, imobilizace, trombofilie) Bandáže - vždy i po chirurgické léčbě !!!! - gradovaná komprese Mobilizace - již první den od 3. dne normální pohyb Antikoagulace - dlouhodobě Trombolýza - u vysokých trombóz a hrozící phlegmasia coerulea Chirurgická trombektomie - KI trombolýzy (těhotenství)

Efekt HAK a kouření HAK přímý metabolický efekt steroidních hormonů na stěnu cévy změna spektra krevních bílkovin a charakteru koagulace estrogeny - vliv především na žilní trombózu progestiny - gestageny - spíše arteriální trombózy kouření násobí negativní účinky HAK zvýšená koncentrace karbonyl hemoglobinu a snížena kapacita oxidativní fosforylace ve tkáních - zhoršení metabolismu, oxidativní stres, zánět, nekróza endotelu vazokonstrikční efekt nikotinu prohlubuje změny výše obecně je KI podávání HAK u kuřaček nad 35 let věku

Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU Onemocnění lymfatik P.Kysela, Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LFMU

Onemocnění lymfatik Porucha drenáže lymfy (odlišit poruchu tvorby – otok) – biochemie, anamnéza Reverzibilní vs. Ireverzibilní Výskyt v populaci 2,5% Zhoršená intersticiální drenáž = riziko infekce Ddg: lymfedém, edém, lipedém

Klinický obraz vytlačitelný otok, často mizí během noci 0. latentní žádný otok, může trvat roky I reverzibilní vytlačitelný otok, často mizí během noci II spontánně ireverzibilní fixní lymfedém, nevytlačitelný III elefantiáza neforemné tuhé edémy

Postižení lymfatik Proximální obliterace hlavních mízovodů a oblasti centrálních lymfatických uzlin (axilární, aortální, ilické nebo ingvinální) Distální obliterace povrchových lymfatických cév Hyperplazie končetinových případně i mezenteriálních lymfatických cév.

Primární lymfedém lymfedém vrozený (přítomný od narození nebo se vznikem do 1 roku věku), lymfedém praecox (vznik od 1 do 35 let), lymfedém tardum (nad 35 let věku). Nonne-Milroyova nemoc znamená rodinný výskyt vrozeného lymfedému (10-25% všech primárních lymfedémů). Syndrom Meige pak označuje rodinný výskyt nevrozeného lymfedému.

Sekundární lymfedém Potraumatické změny Infekce - mykotické, bakteriální (Erysipel), virové, parazitární (filarióza) Nádorová onemocnění – nádorová lymfadeno/lymfangiopatie Iatrogenní inzulty – ozáření, lymfadenektomie, Jiné – psoriáza , hypertyreóza, srdeční selhání, jaterní nebo renální insuficience, podvýživa, atd.

Léčba Režimová opatření + RHB Kompresivní léčba Lymfodrenáže Venotonika Třída komprese tlak mmHg indikace I lehká 20 prevence trombózy II střední 30 varixy bez otoků III silná 40 chronická žilní insuficience (varixy s otoky) IV velmi silná 50 lymfedém

Lymfodrenážní masáže Manuální Pneumatická Kontraindikace - otok kardiální, renální nebo jaterní etiologie, u hypertyreózy nebo u bakteriálních infekcí

Léčba chirurgická nevděčná, excize lokalizovaného lymfedému s plastickou rekonstrukcí, mikrocirlulační rekonstrukční techniky využívající autologních lymfatik předchozí nabarvení např Patent Blau bypassy žilou.