Kochleární implantáty Anton Lacika

Sluch Sluch je po zraku druhým nejdůležitějším smyslem. Umožňuje: vnímání zvuků prostorovou orientaci dorozumívání, tj. styk s ostatními lidmi. Sluchový orgán je složité ústrojí, které je citlivé na řadu vnitřních i vnějších vlivů a je z tohoto důvodu také velmi zranitelné.

Ucho Ucho: Vnější Střední Vnitřní Vnější ucho je viditelný lalok, který chrání zvukovod. Ušní lalok nejen že chrání ucho, ale působí také jako vyhledávač směrového rozsahu a usměrňuje zvuk k bubínku.  Zvukovod je chráněn chloupky a potními žlázami, které vylučují maz zachycující částečky cizích těles. Střední ucho obsahuje tři nejmenší kostičky v lidském těle - kladívko, kovadlinku a třmínek. Tyto kůstky spojují bubínek s vnitřním uchem, které obsahuje hlemýžď (kochlea)- orgán sluchu. Podnětem pro sluch jsou zvukové vlny, tj. podélné kmitání molekul vzduchu.

Rozeznání zvuků a tónů Prostřednictvím sluchu rozeznáváme zvuky a tóny Intenzitu Výšku Zabarvení Směr, odkud přicházejí Člověk slyší a rozlišuje při středních hlasitostech tóny od kmitočtu 16 Hz přibližně do 20 000 Hz. Maximální citlivost lidského sluchu lze je možné pozorovat u tónů v rozsahu 1000 - 3 000 Hz.

Poškození sluchu Sluchové vady: Vrozené: Podle místa poškození: Postižení zevního ucha Deformaci nebo nevyvinutí boltce a zevního zvukovodu Nedostatečný vývoj středního a vnitřního ucha Následkem je nedoslýchavost až hluchota Získané: Z těžších zánětů středního ucha Porušení sluchového nervu Např. spálovým bacilem nebo virem (vir chřipky, spalniček nebo příušnic) Zánětem mozkových blan Po úrazech případně vlivem léků, které mohou poškodit sluchový nerv Akustické trauma v důsledku výbuchu nebo výstřelu v bezprostřední blízkosti ucha, nebo také vlivem poslechu hlučné hudby.

Úrazy ucha Úrazy mohou postihovat zevní, střední i vnitřní ucho. Úrazy středního ucha postihují nejčastěji bubínek, vzácněji sluchové kůstky. K poranění může dojít při nevhodném čištění zvukovodu ostrými předměty, nebo úderem přes ucho. Nepřehlédnutelnou známkou poranění je bolest a zhoršení sluchu. (Při prasknutí menšího rozsahu dojde zpravidla k samovolnému zhojení a sluch se ve většině případů upraví k normě po zacelení perforace. Dojde-li k poškození většího rozsahu, je nutný chirurgický zákrok. Úrazy vnitřního ucha jsou součástí větších poranění hlavy, spojených se zlomeninou spánkové kosti, případně baze lební).

Jak vrátit sluch? Poškození sluchu často trvalé a nevratné, v některých případech lékařská věda přesto vítězí nad přírodou Skutečné navrácení sluchu je velkým úspěchem bioniky, jedná se totiž o skutečný bionický prvek voperovaný do lidské hlavy – tzv. kochleární implantát

Kochleární implantát Kochleární implantát je elektronická funkční smyslová náhrada, která zprostředkuje sluchové vjemy neslyšícím jedincům přímou elektrickou stimulací sluchového nervu uvnitř hlemýždě vnitřního ucha. V České republice je všem pacientům implantován kochleární implantát NUCLEUS 22 a od roku 2OOO NUCLEUS 24 australské firmy COCHLEAR.

Jak pracuje Nucleus? Implantát převádí zvuk na digitální signály, které jsou vysílány sluchovým nervem do mozku, kde jsou rozpoznávány jako zvuky. Zvuk je přijímán mikrofonem v horní části řečového procesoru Tam je zvuk zpracován do zakódovaných signálů, které jsou vedeny do vysílací cívky. Vysílací cívka vysílá signály přes kůži do implantátu (přijímače/stimulátoru), kde jsou převedeny na elektrické impulzy. Impulzy jsou poslány do svazku elektrod v hlemýždi, kde stimulují vlákna sluchového nervu. Sluchový nerv vede výslednou informaci do vyšších sluchových drah a dále do mozku, který je rozeznává jako zvuk

Vnitřní část Vnitřní část kochleárního implantátu se sklá dá z přijímače–stimulátoru, který je umístěn do jamky skalní kosti, a jemného svazku 22 (24) elektrod, který je zaveden do hlemýždě vnitřního ucha.

Vnější část Vnější část je tvořena řečovým procesorem a mikrofonem s vysílací cívkou, které jsou umístěny za boltcem a slouží k přenosu informace a energie do vnitřního přijímače.

Typy kochleárních implantátů Kochleární implantáty schválené Food and Drug Administration (FDA). 1 = Kochleární implantát 2 = Řečový procesor nošený na těle 3 = Řečový procesor k nošení za uchem Advance Bionics Corp Med-El Corp Cochlear Corp

Operace Zavedení kochleárního implantátu provádí zkušený kofochirurg pomocí operačního mikroskopu; operace trvá přibližně 3 hodiny. 1)Řez je vedený za pacientovým uchem.

Operace Kůže je ohrnuta, do kosti je vyvrtána dutina, do které je později umístěn implantát. Chirurg vyvrtá otvor v oblasti vnitřního ucha, aby získal přístup k okrouhlému okénku a k hlemýždi.

Operace Svazek elektrod prochází skrze otvor do hlemýždě. To musí být provedeno pod přesným úhlem, aby se svazek vinul kolem hlemýždě správně.

Programování Za 4 – 6 týdnů po operaci je poprvé zapojen a naprogramován řečový procesor pacienta. Programování řečové ho procesoru je třeba provádět během prvního roku opakovaně asi desetkrát, později po třech měsících, po půl roce a pokud je nastavení procesoru stabilní, stačí provádět kontroly jednou ročně. Cílem je nastavení optimálního rozsahu stimulace jednotlivých elektrod tak, aby vyhovoval individuálním potřebám pacienta.

Komu je implantát určen? Hlavními kandidáty jsou lidé: Mající částečnou, až úplnou nedoslýchavost v obou uších. Mající funkční sluchové nervy. Kteří ohluchli nedávno. S dobrými komunikačními schopnostmi, nebo děti mající rodinu ochotnou pomoci s terapií. Bez zdravotních komplikací znemožňujících zákrok. S realistickými očekáváními. S podporou rodiny a přátel.

Předpokládaný výběr SPEAKu: 6 pásem s maximální energií Vnitřní část kochleárního implantátu se skládá z přijímače–stimulátoru, který je umístěn do jamky skalní kosti, elektrický signál je vysílán do přijímače/stimulátoru, který signálem stimuluje patřičné kanály 20-ti kanálové elektrody umístěné v hlemýždi (cochlea). Stimulací určitého kanálu způsobíme podráždění skupiny vláskových buněk Cortiho orgánu, které jsou v blízkosti kanálu elektrody. Podráždění se přenáší sluchovým nervem do mozku. Výška tónu je dána vybraným kanálem. Hlasitost vjemu ovlivňujeme velikostí elektrického náboje, který byl dodán do kanálu elektrody. Velikost náboje závisí na amplitudě a šířce stimulačního pulsu. Určení parametrů stimulace provádí řečový procesor. Hodnoty stimulačních parametrů závisí na použité strategii a osobě, která implantát používá. Způsob jakým se řeč v řečovém procesoru zpracovává a vyhodnocuje se nazývá kódovací strategie. Jedna z možných strategií tohoto systému je strategie SPEAK Předpokládaný výběr SPEAKu: 6 pásem s maximální energií

Spektrogram Předložené obrázky naznačují tyto trendy: Čistá řeč. V průběhu pauz jsou vybírány vysoká pásma. Rušená řeč. V průběhu pauz jsou vybírány nízká pásma, vysoké řečové frekvence se posouvají do středu Zvýrazněná řeč. Spektrální odečítání nepomůže SPEAKu nalézt správná maxima, ale pouze sníží energii ve vybraných pásmech. Obrázek: Průběh energií ve všech pásmech

Spektrogram Znázorňuje časový vývoj hodnot v jednotlivých pásmech.

Pro a proti? Neslyšící studentka FF UK mi napsala mail, v němž tvrdila, že kulturní a jazyková menšina neslyšících je mimo jiné diskriminována a znásilňována tím, že neslyšícím dětem je voperován kochleární implantát. Tedy zařízení, které jim umožňuje vnímat alespoň částečně zvuk a zlepšovat jejich komunikaci se světem slyšících. Studentka trvala na tom, že implantace je znásilňování podobné požadavku většinové společnosti, aby černoši změnili barvu kůže. A že v první fázi by neslyšící měli prosadit, aby operaci nehradila zdravotní pojišťovna, a byla tak velice ztížena. Nejdříve mě to šokovalo. Asi jako naprostá většina slyšících jsem nebyl připraven na tento způsob uvažování. Přišlo mi samozřejmé, že může-li implantát alespoň zčásti nahradit jeden ze ztracených smyslů, znamená zvýšení kvality života. A lidé, co bojují proti tomu, aby neslyšící děti měly lepší život, jsou fanatici. Neslyšící, kteří bojují proti kochleárním implantátům, ale fanatici nejsou. Jen velice silně vnímají bariéry, jež existují mezi jejich světem a většinovým světem slyšících. „Většina chce, abychom se prostě přizpůsobili. Nepřemýšlí o nás jako o zdravých lidech, kteří mají svůj svět. Nepřemýšlí o štěstí, rozumu, o jazyku. Myslí jen na slyšení - napravit, opravit, polepšit náš sluch. Dodat nám, co nám chybí. A vůbec si neuvědomují, že nám tak podstatu našeho světa berou,“ říká Petr Vysuček. „My nejsme nemocní a nepotřebujeme se uzdravit.“ Podle něj byly v posledních letech v Česku implantovány přes dvě stovky dětí. Lékaři přesvědčili rodiče, aby rozhodli za dítě, a změnili tak jeho identitu. Vytrhli je ze světa neslyšících, aniž by mu dali šanci stát se součástí světa slyšících. „Vzniká tak nepřirozená bytost. Něco mezi přístrojem a člověkem. Nepatří ani mezi neslyšící, ani mezi slyšící.“ Podle Vysučka má na implantacích zájem lékařská lobby. Lékaři přesvědčí rodiče, že implantát jejich dítěti zajistí plnohodnotný život mezi slyšícími. Navíc mají ekonomický zájem na provedení drahé operace a prosazují svůj zjednodušený náhled na svět v kategoriích zdravý -nemocný. S tím pochopitelně nesouhlasí Zdeněk Kabelka, jenž se implantacemi zabývá v motolské nemocnici. „S protesty jsem se setkával hlavně zprostředkovaně, ze zahraničí. V Paříži dokonce skupina neslyšících vypískala členy kongresu o kochleárních implantacích z koncertu v NotreDame, v Montpellieru byli účastnici kongresu varováni, aby nenosili na veřejnosti jmenovky, aby nebyli napadeni někým z komunity neslyšících,“ připomíná Kabelka. „Protesty proti implantování dětí byly nejsilnější především na začátku implantací. Bylo jim vytýkáno pokusnictví, znásilňování vůle dětí, pokusy o likvidaci kultury neslyšících a podobně.“ Kabelka tyto argumenty odmítá: implantace byly nejprve vyzkoušeny na dospělých a předcházely jim zkušenosti z podobných operací. Výsledky jsou podle něj jednoznačné -vedlejších důsledků je minimum. A co je z jeho pohledu ještě podstatnější: operace má největší smysl, když proběhne co nejdříve - ideálně mezi prvním a druhým rokem věku dítěte. Takže je problematické tvrzení, že s tak závažným rozhodnutím by se mělo počkat až do dospělosti. „Analogicky by si dítě mělo rozhodnout až v 18 letech, zda bude nosit brýle, rovnátka, chodit do školy, umývat si ruce atd. Navíc je právem i povinností rodičů volit, jak se bude dítě rozvíjet, a taky je jejich povinností na rozvoj dítěte dohlížet a věnovat se mu. Je-li možnost, jak někomu zmírnit dopad jeho hendikepu, pak považuji za velmi neetické mu tuto možnost odepřít nebo zakázat. Vidina, že někdo, kdo se narodil neslyšící, automaticky patří do komunity neslyšících, je zcela absurdní a popírá kdeco. Už jen vůli rodičů.“

Konec prezentace Děkuji za pozornost Znakový potlesk neslyšícího publika