Nové indikace v léčbě růstovým hormonem MUDr Nové indikace v léčbě růstovým hormonem MUDr.Olga Lokvencová , Medical advisor

IUGR / SGA Prader-Willi syndrom

Postnatální růstové selhání navazující na intrauterinní růstovou retardaci (IUGR/SGA) Lebl, J. Zapletalová, S. Koloušková a spol. Dětská endokrinologie 2004, Edice Trendy soudobé pediatrie, svazek 3

Fyziologie dětského růstu V období od narození do ukončení růstu lze rozlišit tři období, která na sebe navazují a částečně se překrývají: Infantilní růstové období Dětské růstové období Pubertální růstové období

Infantilní růstové období Začíná nitroděložně a pokračuje první dva roky po narození Rychlost růstu je nejvyšší z celého lidského života. Plod roste nejrychleji ve 2. trimestru Po narození rychlý růst pokračuje a zdravé dítě vyroste v 1. roce života obvykle kolem 25 cm, ve 2. roce asi 12 cm Na konci infantilního růstového období dítě dosahuje přibližně poloviny své budoucí dospělé výšky

Dětské růstové období Začíná koncem 1. roku života Mezi 2. rokem a počátkem puberty je růst dítěte poměrně klidný a plynulý. Růstová rychlost stále mírně klesá z 8 cm/rok (ve 3 letech) až na 5 cm/rok. Dětské růstové období přispívá k budoucí dospělé výšce člověka přibližně z 30%

Pubertální růstové období Trvá 4–5 let Přichází o 2 roky dříve u dívek než u chlapců. Je spojeno s pubertálním růstovým výšvihem. Vrcholí v roce před dosažením plné pohlavní zralosti. V tomto roce vyroste dívka v průměru 9 cm/rok, chlapec 10,3 cm/rok. Poté růstová rychlost klesá. Během tohoto růstového období vyroste mladý člověk o posledních přibližně 20% své konečné dospělé výšky.

Rychlost růstu v jednotlivých obdobích Novotná, Koloušková –informace pro rodiče dětí s SGA, Brožura 2008

Příčiny SGA Děti s SGA se rodí s nízkou porodní hmotností a/ nebo délkou vzhledem ke svému gestačnímu věku. Intrauterinní růstová retardace – IUGR je projevem selhání prenatální fáze infantilního růstového období. Růst plodu ovlivňují faktory zevní a vnitřní.

SGA - Děti s nízkou porodní hmotností a/ nebo délkou vzhledem ke svému gestačnímu věku. Novotná, Koloušková –informace pro rodiče dětí s SGA, Brožura 2008

Novotná, Koloušková –informace pro rodiče dětí s SGA, Brožura 2008

Některé faktory spojené s IUGR: Zevní faktory (ze strany matky) výživa matky, onemocnění matky, abusus alkoholu, drog, nikotinu častá těhotenství anomálie placenty, dělohy Vnitřní faktory (ze strany plodu) chromozomální aberace jiné genetické poruchy kongenitální anomálie infekce plodu

Růstový catch-up u dětí s SGA U většiny dětí s SGA probíhá fáze infantilního růstového období již fyziologicky. Objeví se u nich catch-up růst. Část z nich zaujme očekávané místo v percentilové síti tělesné délky již v prvních osmi měsících života, většina růstovou retardaci překoná do 2 let věku. 85 – 90 % dětí s SGA prožívá po narození časný růstový catch-up.

Výskyt SGA Přibližně 3% novorozenců se rodí s významně podprůměrnou porodní hmotností a nebo tělesnou délkou, která svědčí pro SGA. U 10 – 15% dětí s SGA se však časně postnatální catch-up růst nedostaví. Asi polovina jedinců zůstane malá i v dospělosti.

Hormonální stav dětí s SGA Podle hypotéz je SGA provázeno relativní rezistencí na řadu hormonů, jako je růstový hormon, IGF-I a inzulín. Důsledkem této rezistence je nejenom postnatální růstové selhání, ale i zvýšené riziko metabolického syndromu zahrnujícího v dospělosti obezitu, diabetes mellitus 2. typu, hypertenzi a hyperlipidemii. Je prokázáno, že děti s SGA mají v mladém věku normální glukózovou toleranci, ale i signifikantně vyšší hladiny inzulínu a proinzulínu.

Psychosociální vývoj dětí s SGA V 1. roce života: Problémy s nechutenstvím, kalorický příjem je nedostatečný děti jsou více ohroženy hypoglykémií. Psychomotorický vývoj se jeví jako opožděný, což bývá spíše následkem nedostatečné hmotnosti a délky, proto vázne pohybová koordinace. V předškolním a školním věku u řady znaky lehké mozkové dysfunkce (důsledek prodělaných hypoglykémií v kojeneckém věku) Dominuje: psychomotorický neklid, vyšší únavnost, labilita, nižší tělesná výkonnost, vázne sociální vyzrávání. Intelekt normální. Někdy je výkonnost nepříznivě ovlivněna sociální nezralostí a menší tělesnou zdatností.. Rodina bývá vůči těmto dětem hyperprotektivní, okolí má na ně menší nároky a bludný kruh se uzavírá.

Ovlivnění růstu dětí s SGA Řada studií prokázala, že tělesná výška dětí s SGA bez catch-up růstu nepřesáhne v dospělosti 3. percentil – tj. důležité je použití růstového hormonu.

Vliv růstového hormonu na celkový vývoj dětí s SGA Výsledný efekt léčby růstovým hormonem je velmi ovlivněn včasným zahájením léčby maximum účinku růstového hormonu můžeme pozorovat do začátku puberty. Léčba by proto měla být zahájena ještě v předškolním věku. Léčba růstovým hormonem má příznivý vliv i na celkový psychický vývoj dítěte. Podávání růstového hormonu vede k nárůstu svalové hmoty a tím i zlepšení tělesné kondice

Metabolické účinky růstového hormonu u dětí s SGA Kostní zrání urychlení kostního zrání při léčbě růstovým hormonem je nevýrazné. Glycidový metabolismus během podávání růstového hormonu zůstávala glukózová tolerance v normě a nebyl zaznamenán žádný případ diabetes mellitus. Lipidový metabolismus a krevní tlak pacienti s SGA mají v dospělosti vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění. po zahájení léčby růstovým hormonem významně klesly hladiny celkového cholesterolu i LDL cholesterolu. růstový hormon příznivě působil i na krevní tlak.

Kritéria pro zahájení léčby přípravkem Genotropin u dětí s SGA Indikace Poruchy růstu (současná SDS růstu <-2,5 a upravená rodičovská směrodatná odchylka růstu <-1) u dětí malého vzrůstu, které se narodily malé na svůj gestační věk (SGA), s porodní váhou a/nebo délkou pod – 2SD, u kterých se nedostaví růstový výšvih /catch-up growth/ (HV SDS < 0 během posledního roku) do 4 let věku nebo později. SPC přípravku Genotropin

Kritéria pro zahájení léčby přípravkem Genotropin u dětí s SGA Dávkování : Doporučená dávka 0,035 mg/kg tělesné váhy denně ,dokud není dosaženo konečné výšky. Léčba by měla být ukončena po prvním roce, jestliže SDS rychlosti růstu je pod +1. Léčba by měla být ukončena, je-li rychlost růstu < 2 cm/rok, a kostní věk je > 14 let (dívky) nebo > 16 let (chlapci), což odpovídá uzávěru epifyzárních růstových štěrbin. SPC přípravku Genotropin

Prader – Willi syndrom J. Zapletalová: Syndrom Prader-Willi 2004

Příčina PWS Nejčastější příčinou PWS je absence genů části dlouhého raménka 15. chromozomu. Důležitou úlohu při vzniku charakteristických tělesných i psychických projevů sehrává porušená funkce hypotalamu Četnost výskytu je přibližně 1:10000-16000 živě narozených dětí

Typické příznaky PWS Obličej Tělesná stavba Některé rysy jsou u většiny pacientů podobné – úzké čelo a drobnou dolní čelist. Jejich oči mají mandlový tvar, mají úzké rty a často blond vlasy a světlou kůži, která špatně snáší sluníčko. Tělesná stavba Do 1. až 3. roku jsou zpravidla drobné, potom začínají nápadně přibývat. Podkožní tuk se jim hromadí především v oblasti břicha, hýždí a stehen. U některých dětí je skolióza.

Pacienti s Prader – Willi syndromem

Pacienti s Prader – Willi syndromem

Typické příznaky PWS Hypotonie Tento příznak je někdy patrný již před narozením. Matky udávají, že v těhotenství hůře cítily pohyby plodu. Po narození jsou děti hypotonické, hůře sají mateřské mléko. Potíže s kojením zpravidla vedou k tomu, že během prvního roku života hůře prospívají. Nedostatek svalové síly se podílí na pomalejším pohybovém vývoji. Je opožděn vývoj samostatné chůze. Pacienti zůstávají mírně hypotoničtí až do dospělosti. Snížení svalové hmoty a síly může mít vliv na jejich celkový zdravotní stav.

Typické příznaky PWS Obezita Nadváha je nejtypičtějším příznakem. Vzniká často v útlém dětství. Její hlavní příčinou je nekontrolovatelná chuť k jídlu, která vzniká poruchou centra v hypotalamu a nutí děti přejídat se. Neustálá posedlost jídlem přetrvává celý život. Obezita závažného stupně bývá příčinou ortopedických vad, cukrovky II typu, nemocí srdce a cév.

Typické příznaky PWS Malý vzrůst Při narození mají normální tělesnou délku. U některých můžeme pozorovat snížené růstové tempo již během ranného dětství a téměř všem chybí typický catch-up růst během dospívání. V dospělosti měří pacienti s PWS v průměru o 20 cm méně, než je průměrná výška běžné populace. Je potvrzeno, že příčinou růstové poruchy u pacientů s PWS je porušená funkce hypotalamu, který má přímý vliv na tvorbu hormonů v hypofýze. Děti s PWS mají hladinu růstového hormonu i IGF-I významně nižší.

Typické příznaky PWS Pohlavní vývoj Duševní schopnosti Věkově pacienti s PWS do puberty obvykle nevstupují, protože chybí impulzy z hypotalamu, které přes hypofýzu ovlivňují činnost pohlavních žláz. Někdy u chlapců může být mikropenis a nesestouplá varlata. Duševní schopnosti PWS je obvykle spojen s mírně sníženým duševním výkonem, pacienti mají někdy potíže v přizpůsobování se novému prostředí. Typické je střídání nálad a stavy vzdoru s projevy agresivity. Velmi často jsou tyto projevy vázány na omezování příjmu potravy.

Typické příznaky PWS Jiné zdravotní komplikace Pacienti s PWS mají často sníženou pevnost kostí, vadné držení těla až skoliózu, která se zhoršuje se zvyšující se nadváhou. Poruchy termoregulace mohou vést k problémům s udržením tělesné teploty a ke vzniku opařenin či omrzlin. Dále mají zvýšený práh pro vnímání bolesti a s tím souvisí jejich tendence poškozovat si kůži, trhat si vlasy.

Možnosti léčby Ovlivnění nadváhy Pacienti s PWS mají velký nepoměr mezi příjmem a výdejem energie. Vhodný je speciální dietní a pohybový režim. Klasická motivace ke zhubnutí u pacientů s PWS zpravidla chybí. Léčba nedostatečného pohlavního vývoje Podávání náhradních estrogenů u dívek a androgenů u chlapců. Musí být zahájeno v odpovídajícím věku a musí napodobovat přirozenou hormonální tvorbu.

Možnosti léčby Léčba růstovým hormonem Dokáže významně urychlit růstové tempo, ale i příznivě ovlivnit abnormální tělesné složení, tj. snížit podíl tělesného tuku a zvýšit svalovou hmotu, a tím zlepšit tělesnou i duševní činnost.

Možnosti léčby Léčba přípravkem Genotropin u Prader-Willi syndromu Doporučená dávka je u dětí od 0,10 m.j./kg (0,035 mg/kg) tělesné váhy denně nebo 3,0 m.j./m2 (1,0 mg/m2) tělesného povrchu denně. Denní dávka 2,7 mg by neměla být překročena. Léčba by neměla být užívána u dětí s rychlostí růstu menší než 1cm za rok a téměř uzavřenými epifýzami. SPC přípravku Genotropin