Elektromyografie, indikace, nálezy.

Pohybová soustava a elektrofyziologie Monitorace aferentních drah : EMG / exterocepce, propriocepce / SSEP / míšní a supraspinální dráhy a centra / Monitorace eferentních drah : MEP / supraspinální, spinální úroveň / EMG / motorická jednotka /

Základní EMG termíny DML : distální motorická latence v ms RVM (MCV): rychlost vedení motorická v m/s CMAP : sumační svalový akční potenciál v uV RVS (SCV): rychlost vedení senzitivní v m/s CNAP : sumační nervový akční potenciál v uV F vlna, H reflex : základní pozdní odpovědi v ms MUaP : akční potenciál motorické jednotky FR : firing fate - frekvence pálení MJ v Hz RS : repetitivní stimulace

Princip EMG metody Snímání nativních, či stimulací vyvolaných biopotenciálů z membrán svalového a nervového vlákna ……čili Testování motorické jednotky od nervového po svalový konec, včetně NS přenosu. Testování senzitivní aferentace

EMG v neurologii, neuromuskulární choroby Časná klinická, či preklinická fáze u lézí periferního původu ( negativní SSEP či MEP ) (NAPŘ. SUBJEKTIVNĚ POCIT OSLABENÍ, ZMĚNY SVALOVÉHO NAPĚTÍ, PORUCHY ČITÍ……) Primárně neurogenní léze Primárně myogenní léze Primárně porucha NS přenosu

EMG u neurogenních lézí Místo - etáž periferní léze Fokální – přední míšní rohy, přední - zadní kořen, společný kořen, kmen nervu, terminální větvení. Multifokální. Difusní. Bližší specifikace : motorická, senzitivní, akutní, chronická, demyelinizační, axonální. Stadium léze : akutní – recentní, subakutní, chronická.

EMG u neurogenních lézí Stupeň postižení - prognosa, reinervace Neurapraxie : blok vedení, nejsou denervace. Axonotmese kompletní, částečná : konduktivní abnormita + denervace + případná reinervace v jehlovém nálezu Neurotmese

Stupně neurogenní léze dle Seddona, Sunderlanda Stupeň Wallerova degenerace Wallerova regenerace Úprava NEURAPRAXIE / funkční blok / Ne Spontánní, úplná, 4-6 týdnů AXONOTMESE Ano maximum do 3-5 týdnů Ano, spontánní Spontánní, i neúplná, měsíce NEUROTMESE Maximum do 3- 5 týdnů Ne, Jen po sutuře, nedokonalá Neúplná, horní limit 2 roky

EMG u myogenních lézí Největší význam je v časné fázi, kdy ještě nejsou přítomny výraznější svalové atrofie resp. degenerativní změny svalových vláken. Fokální, ohraničená Multifokální, ohraničená Difusní Recentní Chronická

EMG u poruch NS přenosu ( ale i otrava organofosfáty, kurare, léky…) Diferencuje lokus poruchy : Postsynaptická část NS ploténky = myasthenia gravis = MG. ( ale i otrava organofosfáty, kurare, léky…) Presynaptická část NS ploténky = myasthenický syndrom Lambert Eaton = LEMS. ( ale i botulismus, nadužívání Mg…)

EMG u neurologických chorob Motor neuron disease – ALS, PBP + příbuzné poruchy motoneuronu na míšní úrovni Kořenové syndromy Neuropathie – mono ( úžinové syndromy), multifokální i polyNP Poruchy NS přenosu Myopathie

EMG u neurologických chorob Dystonické syndromy centrální Zobrazení dystonického vzorce, určení vedoucího svalu, aplikace botulotoxinu Subklinické formy tremorů Supraspinální etiologie, klidový expy, statický… Polymyografie Kinesiologický vzorec u parézy

EMG v traumatologii Zavřená poranění kostí, kloubů a měkkých tkání s klinickými projevy paresy a ztráty čití. Indikace chirurgické revize zavřeného poranění Načasování – timing chirurgické revize Monitorace postupu reinervace po mikrochirugických zákrocích

EMG v rehabilitaci Monitorace vývoje zjištěné léze Časování kontrolních vyšetření Typ a postup reinervace : přímým prorůstáním x kolaterální Korelace předpokladu a skutečnosti Indikace změny diagnostické i terapeutické strategie

Reinervace přímým prorůstáním Pučení axonů do endoneurálních trubic a jejich napojení na receptor, NS ploténku U axonotmese U neurotmese po operační rekonstrukci Výpočet doby do reinervace : počáteční zdržení 2-4 týdny růst axonu – 1mm/den = cca 3 cm/měsíc reinervace receptoru, NS ploténky cca 2 týdny Limita funkční reinervace cca 18 měsíců !

Reinervace přímým prorůstáním Modelový výpočet Léze n. radialis při fraktuře střední části humeru s klinickými příznaky drop hand EMG nález : blok vedení, kompletní axonotmese A/ Motorický bod m. ext. carpi radialis je vzdálen 27 cm Čas reinervace = ( 27:3) + 1 = cca 10 měsíců B/ Motorický bod m. ext.pollicis brevis je vzdálen 36 cm Čas reinervace = ( 36:3) + 1 = cca 13 měsíců

Kolaterální reinervace Nositelem jsou nepoškozené axony Jejich pučící dendrity vrůstají do svalových vláken denervovaných MJ nebo spektra receptorů Proces reinervace je rychlejší… ale : u motorických zvětšování MJ, desynchronizace výbojové aktivity, abnormita výbojového vzorce. problém u jemné motoriky, kvality citlivosti. EMG projevy chronické neurogenní léze

Klinické projevy reinervace Motorika postupná obnova volní aktivity svalů podle inervačních odstupů Senzitivita posun hranic citlivosti distálně Tinelův příznak – axon pučící do endoneurálních trubic Hypersenzitivita x dysestesie x hyperestesie x allodynie Postdenervační změna prahů nastavení receptoru antikonvulsiva 3. generace / gabapentin, pregabalin /

Klinická elektromyografie Vyšetření vedení nervem Konduktivní studie motorická = RVM Konduktivní studie senzitivní = RVS Vyšetření nervosvalového přenosu Repetitivní stimulace = RSN Single fibre EMG = SF EMG Konvenční jehlová EMG, makroelektromyografie Stav klidu, mírné a silné isometrické kontrakce

Konduktivní studie Myelinizovaná vlákna Myelin = rychlost Myelinopathie x demyelinizace = změna rychlosti segmentová, multisegmetová, difusní Amplituda sumačního AP – aktuální počet vzruch vedoucích vláken. Délka trvání, tvar a area CMAP – chronodisperse

Vyšetření motorické kondukce Stimulace – nad nervem se supramaximální intenzitou Registrace – motorický bod svalu Parametry : Rychlost vedení v m/s terminálně se stanovuje distální motorická latence – DML v ms Amplituda CMAP v mV Trvání CMAP v ms, plocha arey

Vyšetření senzitivní kondukce Stimulace – nad nervem nízkou intenzitou Registrace – area nervina Ortodromní, antidromní technika Parametry : RVS - rychlost vedení v m/s Amplituda CNAP v uV Trvání CNAP v ms, plocha arey

Typy konduktivních abnormit Zpomalené, prodloužené vedení znamená : Segmentová demyelinizace Axonopathie nejrychleji vedoucích vláken Snížení amplitudy CM(N)A znamená : Difusní axonopathie Částečný blok vedení Porucha NS přenosu Atrofie snímaného svalu

Typy abnormit Chybění odpovědi znamená : Úplný blok vedení Není sval Těžká porucha NS přenosu Technická závada Prodloužené trvání CM(N)AP znamená : Časová disperse při segmentové demyelinizaci distálně od stimulace = zpomalené vedení spektrem slabších vláken

Vyšetření pozdních odpovědí VLNA F = pozdní motorická odpověď Vyvolána antidromním vedením impulsu a backfiringem subpopulace alfa motoneuronů při opakované periferní stimulaci, nekonstatntní záchyt z cílového svalu V něm po 1. tzv. M odpovědi přichází jako 2. odpověď s nižší amplitudou, její časová latence reprezentuje průběh depolarizace po ose : stimulační místo nad nervem ….přední rohy míšní / centrální zdržení 1 ms / ….registrace ze svalu

Význam vlny F Hodnocené parametry : persistence, minimální x maximální latence, doba vedení F vlny Normativy pro cm tělesné výšky Vždy relace k vedení ostatními úseky vyšetřovaného nervu Isolovaně prodloužená latence F vlny při jinak normálním vedení jednotlivými úseky nervu vyjadřuje konduktivní abnormitu proximálně od nejvyšší stimulace třeba na úrovni kořene.

Další pozdní odpovědi H reflex : senzimotorická odpověď zprostředkovaná reflexním monosynaptickým obloukem, nejčastěji S1,C6 Aferentace / stimulace kožními senzitivními Ia vlákny mimo svalová vřeténka, míšní synapse míšní alfa-motoneurony - odpověď ze šlachy Submaximální intenzita stimulace Konstatní latence, amplituda i tvar

Význam H reflexu Parametry : Latence H reflexu Maximální amplituda H reflexu Nevýbavnost značí poruchu integrity reflexního oblouku. Amplituda odráží periferní neuropathii ( ), ale i excitabilitu spinálních motoneuronů ( ).

Vyšetření NS přenosu repetitivní stimulace - RSN Obdoba vyšetření motorické kondukce serií supramaximálních stimulů Nejčastější nervy : facialis, axillaris, accesorius, ulnaris Nízkofrekvenční 3 Hz, vysokofrekvenční 20 Hz Hodnocené parametry – amplituda, resp. area CMAP a její vývoj během stimulace

Myasthenia gravis Nízkofrekvenční stimulace 3Hz Nejčastěji dekrement primárně normální amplitudy či arey CMAP / hranice pozitivity 10 %, u 3 z 5 vyšetřených svalů / Aktivační testy : postkontrakční, posttetanická facilitace / pokles dekrementu / postfacilitační exhausce / vzestup dekrementu/ Neostigminový test

Myasthenický syndrom - LEMS Začínáme jedním supramaximálním stimulem Je-li z eutrofického svalu první odpověď při supramaximální stimulaci nízká , pak pokračujeme rovnou vysokofrekv. stimulací 20 Hz Nejčastěji inkrement primárně nízké amplitudy CMAP / desítky procent /. Aktivační testy / zejména postkontrakční, postisometrická facilitace amplitudy CMAP – až o stovky procent !!/

Jehlová elektromyografie Vyšetření koncentrickou jehlovou elektrodou. Standardní místa vpichů Standardní postup jehlového vyšetření. Při interpretaci nálezu je nutné si uvědomit, jak malý vzorek svalu u hrotu jehly vyšetřujeme

Jehlová elektromyografie U KAŽDÉHO SVALU STANDARDNĚ : Stav klidu / záchyt a posouzení spontánní svalové aktivity různého typu / Mírná kontrakce / záchyt aktivity jednotlivých MJ, měření parametrů dostatečného počtu MJ, četnostní histogramy/ Gradace do maximální úsilí / náborový vzorec – recruitment pattern, výbojový vzorec, jeho typ, automatické analýzy /

Stav klidu : záchyt spontánní svalové aktivity Relaxovaný sval Fibrilace a pozitivní ostré vlny Fascikulace Tetanické polyplety Pseudomyotonická reakce Denervační aktivita, důsledky axonopathie - Wallerovy resp. axonální degenerace axonotmesa, neurotmesa = elektrofyziologické projevy autonomní svalové hyperexcitace, zvýšení senzitivity na acetylcholin.

Denervační aktivita Nastupuje v čase s rozpadajícím se axonem První záchyt 3.-5. den po vzniku paresy Maximum je 3.-4. týden po vzniku paresy Její ubývání v dalším průběhu znamená : Reinervaci svalu Atrofii a degeneraci svalových vláken a NS plotének

EMG za mírné kontrakce Analýza parametrů jednotlivých MJ Nutno mít reprezentativní vzorek / 10-20 různých motorických jednotek / Z parametrů / amplitudy, délky trvání, počtu fází, resp. turns / automatické četnostní histogramy MultiMUP analýza Porovnání s normativy MJ pro daný sval

Jehlová EMG, volní úsilí Nábor : gradace aktivity MJ Nejprve časová sumace – firing rate do 40Hz Prostorová sumace – aktivace větších MJ Při střední isometrické kontrakci hodnocení výbojového vzorce Automatické zpracování – Willisonova analýza Interference / FI / Redukce Simplifikace výbojového vzorce Kvantitativní hodnocení Kvalitativní hodnocení

Motorická axonopathie Wallerova degenerace = děj recentní většinou fokální posttraumatická léze Jehlová EMG : spontánní aktivita při jehlovém vyšetření neurogenní nábor případně zbylých MJ jejich zvýšený firing rate redukovaný výbojový vzorec s podnormální amplitudou parametry MJ v normě.

Motorická axonopathie Axonální degenerace = proces poškození axonu, axoplasmatického transportu ( toxometabolické vlivy, neurodegenerativní proces, záněty, ischemie, komprese, trakce ) Jehlová EMG spontánní svalová aktivita neurogenní nábor funkčních MJ redukovaný výbojový vzorec s vysokou amplitudou parametry MJ doprava - regenerační MJ

EMG projevy reinervace Konduktivní studie Reinervace přímým prorůstáním první záchyt CMAP resp. CNAP s velmi nízkou amplitudou / nascentní potenciály /, chronodisperse nízká RVM, RVS postupně zvýšování amplitud, areí s možným lepšením RV. Reinervace kolaterální z nízké se zvyšující amplituda CMAP, resp CNAP chronodisperse CMAP,resp CNAP zlepšování RVM,RVS

EMG projevy reinervace Jehlová EMG Spontánní svalová aktivita – úbytek fibrilací, POV a fascikulací v cílovém svalu. Volní aktivita zpočátku simplifikovaný vzorec s vysokým firing rate MJ, postupně méně redukovaný u kolaterální reinervace typická vysoká amplituda volního úsilí posun parametrů MJ – amplitudy, délky trvání, arey, počtu fází a turns doprava

GBS – EMG nález Konduktivní studie - abnormity již v prvních 2 týdnech Prodloužená latence F vlny – 96% Snížená amplituda CMAP – 93% Prodloužená DML – 93% Konduktivní blok – 88% Snížená MCV – 68. Snížená SCV – 44% Klinické projevy jsou symetrické, ale EMG abnormity jsou multifokální

GBS – EMG nález Jehlová EMG Záchyt spontánní svalové aktivity ( denervací ) je již výrazem axonální degenerace Prediktor těžšího postižení a delší rekonvalescence Redukovaný výbojový vzorec s vyšším FR – korelát úbytku funkčních motoneuronů Analýza parametrů MJ zpočátku v normě, polyfasie, chronodisperse – výraz desynchronie v aktivaci