Nefarmakologická léčba srdečního selhání 2012 Miloš Táborský I. interní klinika – kardiologická FN Olomouc a LF UP Sympózium PS Srdeční selhání ČKS Brno 16.5.2012

Evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání

Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání ČKS

Současné spektrum nefarmakologické léčby srdečního selhání Chirurgická léčba – CABG, chlopenní náhrady/plastiky Katetrizační revaskularizace Kardiostimulace (SRL) VAD Eliminační metody (UF, HD) Paliativní léčba Srdeční transplantace

Chirugická revaskularizace studie STICH srovnání chirugické revaskularizace a farmakoterapie u nemocných s MVD a indikací CABG, EF LK < 0.35 primary endpoint: mortalita 2 hypotézy 1. srovnání FT a prosté revaskularizace 2. srovnání FT a revaskularizace spojené s remodelačním výkonem na komoře 1212 pacientů, FU 5 let výsledky: mortalita FT 41 % x 36 % CABG (p=0.12) Velazquez E: N Engl J Med 2011;364:1607-16.

Indikace ke katetrizační a chirurgické revaskularizaci u pacientů se SS v klinické praxi identifikace klíčového substrátu SS  ischemie, chlopenní vada… posouzení rizika výkonu zvážení možnosti další NF léčby – dočasná SRL, ECMO… vždy individuální posouzení  pokud dlouhodobý profit je > riziko výkonu

Dočasné hemodynamické podpory překlednutí akutního výkonu (revaskularizace, katetrizační ablace KT …) umožnění recovery myokardu (akutní myokarditidy) řada systémů – od Impely po ECMO koncept

Srdeční resynchronizační léčba resynchronizace kontrakce LK a PK nastolení revenzní remodelace LK zlepšení systolické funkce LK pozitivní data i pro NYHA II zlepšení kvality života prevence náhlé srdeční smrti (ICD) mortalitní data

Srdeční resynchronizační léčba - CRT CRT-P nebo CRT-D ? ICD CRT-D

RAFT ® Enrolment Randomization Follow-up Primary endpoint: Comparison between ICD and CRT-D in mild HF 34 centres: Canada (24), Europe (8), Australia (2) Enrolment n=1,798 Randomization Double-blinded Follow-up 40 months CRT-D NYHA Class II and III (till Feb. 2006, 20% of pts.) QRS 120 ms or 200 ms (paced) EF 30% n=904 Primary endpoint: Death from any cause or HF hospitalization ® 1:1 Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure Anthony S.L. Tang, George A. Wells, Mario Talajic, Malcolm O. Arnold, Robert Sheldon, Stuart Connolly, Stefan H. Hohnloser, Graham Nichol, David H. Birnie, John L. Sapp, Raymond Yee, Jeffrey S. Healey, and Jean L. Rouleau, for the Resynchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) Investigators Background Cardiac-resynchronization therapy (CRT) benefits patients with left ventricular systolic dysfunction and a wide QRS complex. Most of these patients are candidates for an implantable cardioverter–defibrillator (ICD). We evaluated whether adding CRT to an ICD and optimal medical therapy might reduce mortality and morbidity among such patients. Methods We randomly assigned patients with New York Heart Association (NYHA) class II or III heart failure, a left ventricular ejection fraction of 30% or less, and an intrinsic QRS duration of 120 msec or more or a paced QRS duration of 200 msec or more to receive either an ICD alone or an ICD plus CRT. The primary outcome was death from any cause or hospitalization for heart failure. Results We followed 1798 patients for a mean of 40 months. The primary outcome occurred in 297 of 894 patients (33.2%) in the ICD–CRT group and 364 of 904 patients (40.3%) in the ICD group (hazard ratio in the ICD–CRT group, 0.75; 95% confidence interval [CI], 0.64 to 0.87; P<0.001). In the ICD–CRT group, 186 patients died, as compared with 236 in the ICD group (hazard ratio, 0.75; 95% CI, 0.62 to 0.91; P = 0.003), and 174 patients were hospitalized for heart failure, as compared with 236 in the ICD group (hazard ratio, 0.68; 95% CI, 0.56 to 0.83; P<0.001). However, at 30 days after device implantation, adverse events had occurred in 124 patients in the ICD-CRT group, as compared with 58 in the ICD group (P<0.001). Conclusions Among patients with NYHA class II or III heart failure, a wide QRS complex, and left ventricular systolic dysfunction, the addition of CRT to an ICD reduced rates of death and hospitalization for heart failure. This improvement was accompanied by more adverse events. This article was published on November 14, 2010, at NEJM.org. ICD n=894 Follow up 1 month after randomization Follow up visits every 6 months Tang AS. N Engl J Med 2010

RAFT: výsledky 25% reduction in HF hospitalization or death NYHA II: 27% (p=0.001), NYHA III: 24% (p=0.04) Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure Anthony S.L. Tang, George A. Wells, Mario Talajic, Malcolm O. Arnold, Robert Sheldon, Stuart Connolly, Stefan H. Hohnloser, Graham Nichol, David H. Birnie, John L. Sapp, Raymond Yee, Jeffrey S. Healey, and Jean L. Rouleau, for the Resynchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) Investigators Background Cardiac-resynchronization therapy (CRT) benefits patients with left ventricular systolic dysfunction and a wide QRS complex. Most of these patients are candidates for an implantable cardioverter–defibrillator (ICD). We evaluated whether adding CRT to an ICD and optimal medical therapy might reduce mortality and morbidity among such patients. Methods We randomly assigned patients with New York Heart Association (NYHA) class II or III heart failure, a left ventricular ejection fraction of 30% or less, and an intrinsic QRS duration of 120 msec or more or a paced QRS duration of 200 msec or more to receive either an ICD alone or an ICD plus CRT. The primary outcome was death from any cause or hospitalization for heart failure. Results We followed 1798 patients for a mean of 40 months. The primary outcome occurred in 297 of 894 patients (33.2%) in the ICD–CRT group and 364 of 904 patients (40.3%) in the ICD group (hazard ratio in the ICD–CRT group, 0.75; 95% confidence interval [CI], 0.64 to 0.87; P<0.001). In the ICD–CRT group, 186 patients died, as compared with 236 in the ICD group (hazard ratio, 0.75; 95% CI, 0.62 to 0.91; P = 0.003), and 174 patients were hospitalized for heart failure, as compared with 236 in the ICD group (hazard ratio, 0.68; 95% CI, 0.56 to 0.83; P<0.001). However, at 30 days after device implantation, adverse events had occurred in 124 patients in the ICD-CRT group, as compared with 58 in the ICD group (P<0.001). Conclusions Among patients with NYHA class II or III heart failure, a wide QRS complex, and left ventricular systolic dysfunction, the addition of CRT to an ICD reduced rates of death and hospitalization for heart failure. This improvement was accompanied by more adverse events. This article was published on November 14, 2010, at NEJM.org. Tang AS. N Engl J Med 2010

Mortalita: NYHA II x NYHA III Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure Anthony S.L. Tang, George A. Wells, Mario Talajic, Malcolm O. Arnold, Robert Sheldon, Stuart Connolly, Stefan H. Hohnloser, Graham Nichol, David H. Birnie, John L. Sapp, Raymond Yee, Jeffrey S. Healey, and Jean L. Rouleau, for the Resynchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) Investigators Background Cardiac-resynchronization therapy (CRT) benefits patients with left ventricular systolic dysfunction and a wide QRS complex. Most of these patients are candidates for an implantable cardioverter–defibrillator (ICD). We evaluated whether adding CRT to an ICD and optimal medical therapy might reduce mortality and morbidity among such patients. Methods We randomly assigned patients with New York Heart Association (NYHA) class II or III heart failure, a left ventricular ejection fraction of 30% or less, and an intrinsic QRS duration of 120 msec or more or a paced QRS duration of 200 msec or more to receive either an ICD alone or an ICD plus CRT. The primary outcome was death from any cause or hospitalization for heart failure. Results We followed 1798 patients for a mean of 40 months. The primary outcome occurred in 297 of 894 patients (33.2%) in the ICD–CRT group and 364 of 904 patients (40.3%) in the ICD group (hazard ratio in the ICD–CRT group, 0.75; 95% confidence interval [CI], 0.64 to 0.87; P<0.001). In the ICD–CRT group, 186 patients died, as compared with 236 in the ICD group (hazard ratio, 0.75; 95% CI, 0.62 to 0.91; P = 0.003), and 174 patients were hospitalized for heart failure, as compared with 236 in the ICD group (hazard ratio, 0.68; 95% CI, 0.56 to 0.83; P<0.001). However, at 30 days after device implantation, adverse events had occurred in 124 patients in the ICD-CRT group, as compared with 58 in the ICD group (P<0.001). Conclusions Among patients with NYHA class II or III heart failure, a wide QRS complex, and left ventricular systolic dysfunction, the addition of CRT to an ICD reduced rates of death and hospitalization for heart failure. This improvement was accompanied by more adverse events. This article was published on November 14, 2010, at NEJM.org. X Tang AS. N Engl J Med 2010

Dop. Nemocní Třída Evidence Doporučení pro nemocné NYHA II prefer. CRT-D !!! NYHA II, sin. rytmus LVEF ≤ 0,35; QRS ≥ 150 ms Optimální medikament. léčba I A Doporučení pro nemocné NYHA III/IV CRT-P/CRT-D NYHA III-IV, sin. rytmus LVEF ≤ 0,35; QRS ≥ 120 ms Optimální medikament. léčba NYHA IV – musí být ambulantní Doporučení pro nemocné NYHA II-IV a perm. FS NYHA II-IV LVEF ≤ 0,35; QRS ≥ 130 ms Nutná TKS po AV ablaci IIa B Indikace k TKS C

Kontroverze SRL v klinické praxi CRT: NYHA II, a QRS pod 0,12 s ? NYHA I ??? ICD: Opravdu všem s EF pod 0,30 bez průkazu komorových arytmií? NYHA III-IV (kromě nemocných indikovaných k OTS) ? Lze inaktivovat u terminálních stavů v ČR ???

Eliminační metody v léčbě SS Hemodialýza Veno venozní hemofiltrace (CVVH) Kontinuální ultrafiltrace (SCUF) Indikace: plicní edém a městnavé SS s nedostatečností ledvin, rezistence na diuretika s hyponatremií I, B

Mechanické podpory - LVAD Pacient zařaditelný do programu OTS Symptomatologie NYHA III-IV Dependence na inotropní podpoře Refrakternost k max. medik. terapii EF LK < 25% PWP > 20mmHg CŽT < 18 mmHg Srdeční výdej CI < 2,2 l/min/m2 BSA > 1,2 m2

Mechanické podpory - LVAD 2 specializovaná centra (IKEM, FNUSA) extrakorporální LVAD plně implantabilní LVAD 3 klinické indikace: bridge to the transplant bridge to the recovery (destination therapy)

Počty implantovaných MSP v IKEM 2003-2011

Transplantace srdce IKEM 2011 (n=43) M/F - 40/10 (80%) Věk - 48 (18-67 let)

Etiologie základního onemocnění

Vladimír Petrovič Děmichov (1915-1998), který v letech 1946 až 1958 provedl v Moskvě 250 transplantací srdce u psů. “…if there is a father of heart and lung transplantation then Demikhov certainly deserves this title” (Christiaan Barnard)

Srdeční transplantace Christiaan Barnard L. Washkanski 3.12.1967

Srdeční transplantace Přežívání pacientů po OTS Roky ISHLT Brno 1 81% 85% 3 74% 77% 5 68% 72% 10 50% 62%

Srdeční transplantace - indikace Trvalá nebo labilní nerovnováha tekutin navzdory optimální a maximální medikamentózní léčbě, která je dobře dodržována Vrcholová spotřeba kyslíku < 14 ml/kg/min (nebo 40 % predikované) a limitace denní aktivity a PVR < 4 Wj Závažná ischémie limitující aktivitu nebo závažně ohrožující životní prognózu, nevhodná k revaskularizaci Opakované maligní arytmie, refrakterní na všechny léčebné postupy Věk do 60-65 let

Paliativní postup u terminálního SS Psychická a duchovní podpora Má-li nemocný ICD - domluva o inaktivaci – zatím ale nelze!! Pozitivně inotropní látky – dobutamin- vedou-li k symptomatické úlevě Max. diuretická léčba event. UF Vysadit betablokátory a hypotenzní léky- ACEi, ARB, nitráty, BRA ?? Morfin, opiáty…

Nefarmakologická léčba srdečního selhání nedílná součást komplexní léčby SS nemocných s pokročilým SS bude přibývat indidualizovaný přístup specializovaná centra SS a OTX centra široké spektrum terapeutických možností NF léčby x jasné finanční limitace v budoucnu jistě součástí genetické a buněčné intervence

Inotropika,nesiritide Stadium A Vysoké riziko bez symptomů či poruchy LK Stadium B Asymptomat. dysfunkce LK NYHA I Stadium C Symptomat. dysfunkce LK NYHA II-III Stadium D Refrakterní SS vyžadující speciální postupy NYHA IV LVAD,HTx.PM Inotropika,nesiritide Mitralní či CABG chirurgie Krátkodobě inotropika, nesiritide CRT, ICD jsou-li indikovány Antagonisté aldosteronu Restrikce NaCl, diuretika a digoxin ACE inhibitory a beta-blokátory u všech nemocných ACE inhibitory, ARBs, beta-blokátory jsou-li tolerovány Léčba HTN, DM, ICHS, HLP, ACEi jsou-li vhodné Snížení rizikových faktorů, poučení nemocného a rodiny Slide courtesy of Mariell Jessup, MD