Jak správně interpretovat fyzikální a laboratorní nález u dětí při podezření na bakteriální zánět? Vladimír MIHÁL

Faktory predisponující pacienty k infekci Malnutrice Zavedené (iv) katetry Nekrotická tkáň Snížená imunoreaktivita Radiační léčba Četná dlouhotrvající antibiotická léčba Otevřené rány Edém Venostáza Ischemie Chemoterapie

Causes of death per 100,000 Pediatric Patients Cause of Death Age <1 1-4 5-9 10-14 15-19 Infection 25.6 3.3 1 0.9 Neoplasm 6 7.3 6.5 8.4 Cardiovascular problem 64 2.2 3 6.1 Respiratory problem 36.3 3.1 1.2 2 1.7 Congenital anomalies 209 1.6 1.3 Perinatal conditions 443 0.1 - Birth trauma 96.8 0.2 Accidents 47.1 34.7 20 22 84.6 Homicide 2.6 17 Suicide 11.1

25% 50% Vyšetření a/nebo léčba? Bez laboratorního vyšetření Bez léčby Vyšetření a léčba na základě výsledků 50% Zahájení léčby

Náměty k diskuzi Horečka neznámého původu Okultní bakteriémie Mladý kojenec Toxický vzhled dítěte Interpretace pomocných laboratorních známek bakteriálního zánětu Horečka jako příznak nádorového onemocnění (leukémie)

Incidence FUO FUO u dětí netoxického vzhledu 10% 2-7% FUO: okultní bakteriémie (OB) incidence FUO u všech dětí 10% jako (vstupní) diagnóza pouze v 0.7% - 5.2%

Bakteriálny druh Frekvence Percento S pneumoniae 92 82.9% Salmonella sp 6 5.4% Group A streptococci 5 4.5% Enterococcus sp 2 1.8% Moraxella catarrhalis Coagulase-positive staphylococci Escherichia coli 1 0.9% Campylobacter sp   Okultní bakteriémie u dětí ve věku 2-24 měsíců s teplotou 39ºC OB u 3% kojenců a batolat

Bakteriémie versus meningitida V dětském věku může okultní bakteriémie progredovat do meningitidy asi u 12% dětí Riziko meningitidy je závislé na příčině bakteriémie: Streptococcus pneumoniae – 1,8% Haemophilus influenzae typ B – 13% Neisseria meningitidis – 56%

Fyzikální vyšetření mnohé nálezy z fyzikálního vyšetření nejsou zaznamenány v dokumentaci u pediatrických pacientů bývá výtěžek obvykle vysoký - až 60% abnormálních nálezů, které mohou přispět k diagnóze u poloviny případů, abnormality byly zjištěny až při opakovaném vyšetření často špatná interpretace lymfadenopatie (její vývoj), bradykardie (leptospiróza, brucelóza, nádory, falešná horečka..)

MLADÝ KOJENEC < 90 DNŮ (3 měsíce) samotné klinické vyšetření dítěte nestačí k odhalení ZBI dlouho doporučován ca nejaktivnější přístup, což ale často vedlo ke zbytečné hospitalizaci je snaha vyčlenit skupinu dětí tohoto věku, u nichž je malé riziko ZBI, a které je tedy možné ošetřovat ambulantně rochesterská kriteria nízkého rizika (RLRC) V péči o tyto děti je rozhodující OPAKOVANÉ vyšetření (sledování) a laboratorní vyšetření v průběhu 24- 48 hodin

YALSKÁ POZOROVACÍ ŠKÁLA (YOS) McCarthy et al YALSKÁ POZOROVACÍ ŠKÁLA (YOS) McCarthy et al., Pediatrics 1982; 70: 802-9 Hodnota 10 bodů je hranicí pro toxický/nemocný vzhled NORMÁLNÍ (1) MÍRNÉ ZHORŠENÍ (2) KRITICKÉ ZHORŠENÍ (3) KVALITA PLÁČE Silný, normální tón nebo spokojený bez pláče. Kňourání, vzlykání. Slabý, sténání, pronikavý (vysoký) zvuk. REAKCE NA RODIČE Pláče krátce, přestane nebo je spokojený a nepláče. Přestane plakat a pochvíli znovu začne. Nepřetržitý pláč nebo sotva odpoví na přítomnost rodičů. ZMĚNA STAVU Když je vzhůru, zůstává vzhůru. Když spí snadno se dá probudit. Krátce zavírá oči, probouzí se po prolongované stimulaci. Usíná. Nedá se snadno probudit. BARVA KŮŽE Růžová. Bledé končetiny. Akrocyanóza. Bledá, cyanotická, skvrnitá, sinalá. HYDRATACE Kůže, oči normální. Sliznice vlhké. Kůže, oči normální. Ústa nepatrně suché. Kůže těstovitá, kožní řasa přetrvává. Sliznice suché, vpadlé oči. ODPOVĚĎ NA SOCIÁLNÍ PODNĚT Směje se. Stává se bdělým. Krátký smích. Krátce bdí. Nesměje se, úzkostlivý, skleslý, bezvýrazný. Nedokáže být bdělým.

Falešná/předstíraná horečka Vysoká horečka bez tachykardie, horké kůže Neobvyklý charakter (velmi krátké hroty nebo nepřítomnost večerních vrcholů) a nepřítomnost teploty v přítomnosti pozorovatele Podvod s manipulací teploměru se zmírnil změnou rtuťových teploměrů Tajné požití léků vyvolávajících horečku nebo kontaminované materiály s následnou polymikrobiální bakteriémií (Munchhausenův syndrom by proxy) Častěji matky s lékařským, sesterským nebo paramedicinským vzděláním nebo zkušenostmi

Obvyklé příčiny zvýšené sérové koncentrace feritinu Nemoci jater Infekce Malignity Aktivní SJIA SLE Kawasakiho nemoc Hemofagocytující lymfocytóza Hemochromatóza

Systemic inflammatory response syndrome,sepse, septický šok

Gibot, S. et. al. Ann Intern Med 2004;141:9-15 Sepsis and Sepsis-Related Conditions Defined according to the Criteria Proposed by the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine „Consensus Conference“ (USA,1992) Gibot, S. et. al. Ann Intern Med 2004;141:9-15

Příčiny granulocytózy

Granulopoéza

Mediátory mezibuněčné komunikace Koordinace obrany proti mikrobům i alterovaným buňkám Kromě zánětu se CRP zvyšuje u autoimunitních chorob, po operacích, při infarktu myokardu, při virových infekcích a dalších stavech Klinická medicína čeká na specifičtější biochemický parametr

Syntéza CRP v hepatocytu a její cytokinová kontrola Kono T, Ped Int, 41, 5, 1999

CRP versus FW OKOLNOSTI/PODMÍNKY CRP FW POTŘEBA VZORKU SÉRUM/PLAZMA; STABILNÍ PŘI USCHOVÁNÍ ČERSTVÁ PLNÁ KREV; NEMOŽNOST USCHOVÁNÍ METODA MĚŘENÍ PŘÍMÁ KVANTIFIKACE PROTEINŮ AKUTNÍ FÁZE NEPŘÍMÉ STANOVENÍ ZVÝŠENÉHO FIBRINOGENU VÝZNAM A RYCHLOST VZESTUPU POVÝŠENÍ NASTUPUJE: 4-6 HOD. MAXIMUM: 36-50 HODIN BIOL. POLOČAS: 4-7 HODIN NÁVRAT K NORMĚ: 3-7 DNŮ NASTUPUJE POMALEJI A VRACÍ SE K NORMĚ ZA NĚKOLIK TÝDNŮ PŘES KLINICKÉ ZLEPŠENÍ EFEKT ANÉMIE, POLYCYTÉMIE, INTERAKCE PROTEINŮ, VELIKOSTI A TVARŮ ERY NEPODLÉHAJÍCÍ VLIVU FALEŠNĚ POZIT./NEGAT. REAKCE, V ZÁVISLOSTI NA ABNORMALITÁCH VĚK A POHLAVÍ MINIMÁLNÍ ZMĚNY MEZI NOVOROZENCI A DOSPĚLÝMI ZVYŠUJE SE S VĚKEM, VYŠŠÍ HODNOTY U ŽEN

Učebnice PROKALCITONIN Vydavatel:Triton ISBN:8072544101 Počet stran:140 Formát:110x155 mm, brožované, černobíle Vydání: první, 2003 Cena:69 Kč

Prokalcitonin (PCT) I protein složený z 116 AK, sekvence 32 AK je identická s prekursorem hormonu kalcitoninu jeho sérová hladina rychle stoupá v průběhu bakteriální infekce zůstává nízká hladina u virových infekcí a jiných zánětlivých procesů je syntetizován v neuroendokrinních buňkách: C bb ve štítné žláze, plíce, pankreas pacienti, kteří se podrobili tyreoidectomii produkovali v průběhu těžkých infekcí větší množství PCT monocyty stimulované endotoxinom, hepatocyty stimulované TNF alebo IL-6

Prokalcitonin (PCT) II cut-off hodnota 0,5 ng/ml: senzitivita 43,5%, specificita 100% (Pediat Emerg Care 2005;21:828-832) cut-off hodnota 6ng/ml: senzitivita 77%, specificita 91% (Ann Intern Med 2004;141:9-15) positivní prediktivní hodnota 100% Candida infection (sepse) mívá normální PCT senzitivní marker pro predikci bacteriemie v porovnání s dalšími znaky zánětu zvýšení PCT v cirkulaci je velmi rychlé (v průběhu 2 hodin) novorozenci: neinfekční stavy, jakými jsou porodní asfyxie, intrakraniální krvácení, nebo hypoxie mohou být příčinou zvýšení PCT v cirkulaci

Sérové hladiny PCT normální s- PCT < 0,5 ng/ml mírné zvýšení -   0,5 – 2,0 ng/ml vysoké  >  5 ng/ml těžká sepse   > 10 ng/ml

Kinetika v plazmě za 2-3 hod po stimulaci vrcholové hladiny dosaženo za 6-12 hod. pokles dle poločasu rozpadu PCT - po jednorázovém stimulu 20-24 hod. pokles hodnot na 50% výchozí hodnoty popsán v průměru do 2, 4 dne u pacientů po překonaném septickém šoku

Kinetika PCT

Kinetika PCT u pacientů s fatálním průběhem přetrvávání zvýšených hodnot až 27 dní pokles s-PCT o více než 30% v porovnání s hodnotou z předchozího dne koreluje se zlepšením klinického stavu pacienta, je-li pozorován v průběhu několika (3) dnů

PCT a ostatní znaky zánětu S-PCT rychlejší dynamiku než s-CRP – při odpovědi na stimul – při poklesu při úspěšné terapii IL-6, TNF α bezprostřední reakce na stimul, nevýhodou výrazné kolísání bez korelace s klinickým obrazem, snížená odpověď na opakované stimuly  

Indikace Monitorování terapie bakteriálních infekcí nutné stanovovat s-PCT opakovaně stoupající hodnoty nebo stabilně vysoké hodnoty – generalizace nebo přetrvávání zánětlivého procesu pokles s-PCT svědčí pro úspěšné odstranění zánětlivého ložiska n. pro účinnou ATB terapii.

Normální hodnoty PCT u novorozenců Věk v hodinách PCT [ng/ml] 0-6 2 30-36 15 6-12 8 36-42 12-18 42-48 18-30 21

Hladina PCT – odraz závažné infekce

CRP versus PCT

PCT a IL-6 vs intenzita infekčního procesu

PCT a CRP vs tíže infekčního onemocnění Systemic Organ Failure Assessment (SOFA)

PCT versus účinnost ATB léčby

Využití PCT při iniciální (empirické) ATB léčbě

Klinické využití PCT při léčbě komunitní pneumonie

Závěry I PCT považujeme za parametr užitečně rozšiřující možnosti klinicko-biochemického monitorování v intenzivní péči. PCT se v řadě souvislostí jeví jako parametr s významnější rozlišovací schopností než ostatní reaktanty akutní fáze včetně CRP. PCT není parametr zvyšující se specificky pouze u systémové infekce. Jeho zvýšení v sepsi, zejména v jejím prvním stadiu, nemusí být přesvědčivé a překrývá se rozsahem zvýšení u jiných klinicky závažných diagnóz. Kazda A et al. Klin Biochem Metab 2005;13:4-9

Závěry II PCT reaguje citlivěji než CRP na tíži stavu, jak prokazují jeho hodnoty zvyšující se v závislosti na počtu selhávajících orgánů i s rozvojem sepse. Vyšetření PCT indikujeme ke zpřesnění diagnózy infekčních stavů a při neshodě nálezů klinického stavu a CRP. V těchto stavech přispívá k rozhodování o antibiotické léčbě. Kazda A et al. Klin Biochem Metab 2005;13:4-9

Galetto-Lacour, A et al., Pediatrics, 112, 5, 2003

Kalkulace přínosu pravděpodobnosti pro pozitivní hodnoty CRP, PCT a leukocytů Galetto-Lacour, A et al., Pediatrics, 112, 5, 2003

„Doutnající leukémie“ Horečka jako příznak nádorového onemocnění „Doutnající leukémie“

 Anamnéza, klinické příznaky Chlapec - 12 let dosud zdravý, minimální nemocnost 3 dny teploty 38,5 °C, bolest ramene, nasazen Rulid, přijat ve spádovém zdravotnickém zařízení otok a bolestivost pravého kolene, s lokálním proteplením bez zarudnutí RTG pravé DK: při přijetí bpn, 12. den v proximální epifýze pravé tibie neostré projasnění scintigrafické vyšetření skeletu - zvýšená aktivita v oblasti proximální tibie vpravo Závěr: hematogenní osteomyelitis tibiae l.dx Léčba: Augmentin, Lincocin, propuštěn 12.den

Průběh onemocnění 6 týdnů po začátku prvních příznaků: při respiračním infektu bolestivost pravé paže a ramenního kloubu s omezením hybnosti, bolestivost sternokostálních skloubení hodnoceno jako artralgie při infekci dýchacích cest léčba: Ibalgin pravidelně, stále ještě užívá Lincocin pro nelepšící se stav rehospitalizace teplota 39°C bolest pravého ramene, ostatní somatický nález v normě, bez lymfadenopatie či hepatosplenomegalie

Průběh onemocnění 9 týdnů po začátku prvních příznaků: ukončeno podávání Unasynu recidiva teplot do 38°C artralgie levého kyčelního kloubu odeslán k přijetí na DK FNO jako susp. JIA Při přijetí: T 37,8°C, TK 110/ 60mm Hg, drobný chlapec, normální somatický nález, LU nezvětšeny, klouby klidné, hybnost zcela v normě s výjimkou levého kyčelního kloubu bolestivá flexe a abdukce, bez zarudnutí

Laboratorní vyšetření

Rentgenové vyšetření

Laboratorní vyšetření

Imunologické vyšetření

Teplotní křivka Diagnóza

9 týdnů po stanovení dg. osteomyelitidy

 Anamnéza, klinické příznaky Chlapec - 14 let aktivní sportovec - trénuje atletiku (hod diskem) asi 6 měsíců sledován v ortopedické ambulanci pro bolesti pravého zápěstí v době chřipkové epidemie přijat pro přetrvávající teploty a bolesti v zádech, později bolesti zápěstí a kyčelních kloubů Při přijetí: únava, výrazné stupňující se bolesti zad a kloubů, dlouhotrvající teploty, bez objektivního patologického nálezu

Hematologické vyšetření

Průběh hospitalizace Hb 152 Ery 5,1 Le 13,8 Tr 232 Dif posun doleva LDH 14,5 Hb 145 Ery 4,8 Le 15,2 Tr 111 Dif bez blast.bb LDH 48,2 Hb: g/l, ery: x1012/l, le: x109/l, tr: x109/l, LD: μkat/l

Teplotní křivka

16. den hospitalizace

 Anamnéza, klinické příznaky Chlapec - 16 let 8 týdnů před přijetím bolesti v zádech při zahájení posilování, později bolesti v kyčlích opakovaně vyšetřen ortopedem, léčen s dg. blok bederní páteře 14 dní před přijetím bledost, únava, bolesti hlavy, v KO lehká anémie, leukocytóza Při přijetí: bledost, únava, bez zvětšení uzlin, játra a slezina nezvětšeny

Osteopenie

Laboratorní vyšetření

Labor. vyšetření

Denzitometrie

Bolestmi pohybového aparátu trpí cca 20-40% pacientů s ALL Ostrov BE, et al. J Pediatr 1993;122:595-8

Pacienti s diagnózou ALL a muskuloskeletálními bolestmi jako hlavním symptomem mají většinou jen nevýrazné změny v krevním obraze ve srovnání se skupinou pacientů s ALL bez těchto potíží. četnost maligního nádorového onemocnění u dětí s muskuloskeletálními příznaky: 10 dětí ze souboru 1254 pacientů (měně než 1%) nejčastější příznak - monoartritida velkého kloubu u všech pacientů byla zvýšena sedimentace nebo CRP, u všech elevace LDH. Trapani S. et al. - Seminars in Arthritis and Rheumatism 2000 Jun; 29(6):348-59 Jonsson OG, et al. J Pediatr 1990;117:233-7

Revesz, T. et al. - Cancer 1985;55:1637-40

Doporučení do praxe u všech nejasných algických syndromů páteře a periferního skeletu je vhodné provést vyšetření kostní dřeně před nasazením kortikoidů kortikoterapie pacientů s ALL před správným stanovením diagnózy významně zhoršuje jejich prognózu při pochybnostech je menší zátěží provést u dítěte aspiraci kostní dřeně, než ho zatížit chybnou léčbou

Význam RTG snímků skeletu pro diagnózu ALL soubor 62 dětí s ALL patologické změny u 35 dětí, tj. 56% Batyho - Vogtovy proužky 45% Komprese (osteopenie) obratlových těl 4% změny struktury lebky 8% osteosklerotické změny perif. skeletu 8% osteolytická ložiska perif. skeletu 4% Nekula J., Michálková K., Vytřasová M., Pospíšilová D. Čes. Radiol., 57, 2003, No.1, p. 3-11 u všech dle protokolu zhotoven RTG lebky, hrudní a bederní páteře a dlouhých kostí

Zobrazovací vyšetření (Rtg, MRI)