Transition period Olga Lokvencová Medical Advisor CNS/Endo

Proč léčit růstovým hormonem mladé adulty s přetrvávajícím nedostatkem růstového hormonu? U dětí, kde nápor nedostatku růstového hormonu (CO-GHD) pokračuje do adolescence, by léčba měla pokračovat až k dosažení plného somatického rozvoje –Tělesné stavby –Maxima kostní hmoty

Příležitost a dopad léčby GH na mladé adulty s přetrvávajícím nedostatkemt GH Až 60% v současnosti léčených pediatrických pacientů s GHD je vhodných pro Genotropinouvou léčbu v adolescenci Pokračování léčby GH v adolescenci bude představováno doplńujícími 6-7 roky léčbou Genotropinem Průměrná dávka u mladých adultů je 0,65 mg/den a představuje cenu ~5.000 USD/rok na pacienta Většina pacientů, kteří jsou kandidáty na léčbu Genotropinem v adolescenci, budou vyžadovat doživotní substituci GH Patienti se izolovaným nedostatkem GH v adolescenci mají sklon k tomu, že zůstávají nerozpoznáni a neléčeni

SPC změny Shrnutí navrhovaných změn v SPC 4.1 Therapeutické indikace NovéPacienti s persistujícím nedostatkem GH do dospělosti by měli být znovuohodnoceni po dokončení longitudinálního růstu Dávkování a metody podávání NovéKdyž CO-GHD přetrvává do adolescence, léčba by měla pokračovat až k dosažení plného somatického vývoje (např. tělesné stavby, kostní hmoty). U pacientů u nichž pokračuje léčba GH po nedostatku GH v dětství, doporučovaná dávka k znovuzapočatí je mg/d. Dávka by měla být přizpůsobena dle koncentrací IGF-I.

Definování „ přechodného stadia“ Přechodné stadium se odkazuje na široké spektrum fyzických a psychosociálních změn, volně definováno, jako začínající v pozdní pubertě a končící s kompletním dospělým dovyzráním. Toto obvykle znamená období od středního k pozdnímu dospívání asi 6–7 let po dosažení konečné výšky. Přechodné stadium není jen přechodem od pediatrické péči k péči určené pro dospělé! Consensus Statement. Clayton P et al., Eur J Endocrinol 152:165 (2005)

Přetrvávání nedostatku GH přes dosažení konečné výšky ~50% GHD je pokračující % GHD je pokračující Organický nedostatek GH Idiopatický nedostatek GH ~60% dětských pacientů má pokračující nedostatek GH přezkoušení Aimaretti et al. 2000, Darendeliler et al. 2004, Juul et al. 1997, Maghnie et al. 1999, Tauber et al. 1997, Thomas et al & údaje z KIGS analýsy Nedostatek GH v dětství Mladí dospělí

Dozrávání kromě růstu Při dokončování longitudinálního růstu, ještě není dosaženo plného somatického rozvoje U normálních adolescentsů a mladých dospělých se tělesná stavba mění i po dosažení finální výšky a maxima kostní masy je dosaženo kolem 20-ti let Přerušení dodávek GH pacientům s přetrvávajícím nedostatkem GH při konečné výšce má za následek ztrátu opěrné tělesné masy (LBM), zvýšení tukové masy (FM) a ztrátu kostní masy versus Kontrolní skupiny Pokračování léčby GH u těchto pacientů zlepšuje stavbu těla a kostní masy

Vývoj kostní hmoty během života Vztah mezi maximem kostní hmoty a rizikem osteoporozy Age Věk ( roky) T-Score Normal Osteopenie Osteoporosa vrchol kostní hmoty

Dozrávání kromě růstu Při dokončování longitudinálního růstu, ještě není dosaženo plného somatického rozvoje U normálních adolescentsů a mladých dospělých se tělesná stavba mění po dosažení finální výšky and maxima kostní masy je dosaženo kolem 20-ti let Přerušení dodávek GH pacientům s přetrvávajícím nedostatkem GH při konečné výšce, má za následek ztrátu opěrné tělesné hmoty (LBM), zvýšení tukové hmoty (FM) a ztrátu kostní hmoty versus Kontrolní skupiny Pokračování léčby GH u těchto pacientů zlepšuje stavbu těla a kostní masy

Přerušení léčby GH po dosažení konečné výšky Průměrné změny Přerušení léčby GH po dosažení konečné výšky má za následek pokles opěrné tělesné hmoty a svalové síly u pacientů s přetrvávajícím nedostatkem GH Hulthen L et al., J Clin Endocrinol Metab 86:4765 (2001) Opěrná tělesná hmota Vrchol svalového stisku GHDpatienti s přetrvávajícím nedostatkem GH při znovutestování GHSpatienti mající dostatek endogenního GH při znovutestování

Dozrávání kromě růstu Při dokončování longitudinálního růstu, ještě není dosaženo plného somatického rozvoje U normálních adolescentsů a mladých dospělých se tělesná stavba mění po dosažení finální výšky and maxima kostní masy je dosaženo kolem 20-ti let Přerušení dodávek GH pacientům s přetrvávajícím nedostatkem GH při konečné výšce má za následek ztrátu opěrné tělesné masy (LBM), zvýšení tukové masy (FM) a ztrátu kostní masy versus Kontrolní skupiny Pokračování léčby GH u těchto pacientů zlepšuje stavbu těla a kostní masy

Pokračování léčby GH u mladých dospělých Výsledky z klinických studií LBMFMKosti Attanasio A.F. et al. 2004* Carroll P.V. et al Drake W.M. et al Johannsson G. et al Mauras N. et al Norrelund H. et al Shalet S.M. et al. 2003* Underwood L.E. et al Vahl N. et al * Reportované výsledky ze stejných studií

Pokračování léčby GH u mladých dospělých účinek na stavbu těla změny 0-2 yr (%) Opěrná tělesná hmota Tuková hmota Prospektivní, randomizovaná 2-letá studie u pacientů kteří dokončili pediatrickou léčbu GH ke konečné výšce Pediatrická dávka GH (25µg/kg/d) versus dávka u adultů (12.5µg/kg/d) versus žádná GH léčba Attanasio A et al., J Clin Endocrinol Metab 89:4857 (2004)

Pokračování léčby GH u mladých dospělých účinek na minerální densitu kostí ( BMD) Underwood LE et al., J Clin Endocrinol Metab 88:5273 (2003) Prospektivní, randomizovaná 2-letá studie u pacientů kteří dokončili pediatrickou léčbu GH ke konečné výšce Pediatrická dávka GH (25µg/kg/d) versus dávka u adultů (12.5µg/kg/d) versus placebo

Pokračování léčby GH u mladých dospělých Ustanovující rozhodnutí – European Society of Paediatric Endocrinology ( ESPE) Diagnostikovaný nedostatek GH ( GHD) v dětství Nyní na konci růstu a puberty Vysoká pravděpodobnost závažných GHD organiký GHD, mnohočetné deficity Nízká pravděpodobnost závažných GHD idiopatický, isolovaný GHD Serový IGF-I (příd GH stim. test pouze když je IGF-I normal) Serový IGF-I & GH stim. test if IGF-I ≤-2 SD (nebo nízký pík GH ve stim. test) jestliže je IGF-I ≤-2 SD a nízký pík GH ve stim. test* Restart GH treatment to achieve full somatic development Starting dose mg/d – dose adjustments according to IGF-I Přerušení GH na nejméně 1 měsíc Znovuotestování Clayton P et al., Eur J Endocrinol 152:165 (2005) *závažný GHD v přechodném období: GH odpověd´na stim. test je <5µg/l

Závěr roky Dosažení konečné výšky Dosažení plného Somatického vývoje Léčba až do dosažení konečné výšky Léčba v dospělosti Léčba až do dosažení konečné výšky a plného somatického vývoje Léčba v dospělosti Dosažení plného somatického vývoje je novým endpointem pro léčbu GH při GHD v dětství

Kdo jsou kandidáti pro léčbu GH v adolescenci? CO-GHD – počátek nedostatku růstového hormonu v dětství GH – růstový hormon Mladí dospělí pacienti s CO-GHD u kterých přetrvává nedostatek GH jsou kandidáty pro pokračování léčby GH v adolescenci Mladí dospělípacienti by měli být znovuotestováni a měla by být znovuzapočata léčba GH po dokončení longitudinálního růstu

Dosažení –Finální výšky Pediatrický GHD U mladých dospělých GHD U dospělých GHD GH peak <10 (8) µg/l GH peak <5 µg/l GH peak <3 µg/l Dosažení plného somatického vývoje –Pík kostní hmoty T score > -1 –Normální tělesná stavba Zlepšení –Kvality života –Minerální density kostí –Tělesné stavby –Lipidového profilu Znovu testování Znovu testování <~18 > >25 věk Jaký je rozdíl mezi mladými dospělými s nedostatkem GH a dospělými s nedostatkem GH?

Většina mladých dospělých potřebuje znovuotesto & započetí léčby GH zatímco jsou v péči dětských endokrinologů 90% pacientů s přetrvávajícím nedostatkem GH následovalo do KIGS v roce 2006, bylo dosaženo jejich finální výšky před 18. rokem 1 věku Většina dětských endokrinologů v Evropě by mohla léčit mladé dospělé pacienty až do věku 18 let, ve Francii do 20 let, v Německu do 25 let 2 Při dosažení 14 ĺet má 10% pacientů již dokončený růst a jejich znovuotestování a znovuzapočetí léčby GH u nich závisí na dětských endocrinolozích 1 1.KIGS data internal analysis, Přístupový mapující dotazník, 2006

Mladí dospělí vyžadují vyšší udržovací dávku Genotropinu než dospělí pacienti s nedostatkem GH Průměrná udržovací dávka Genotropinu u mladých dospělích v KIMS je 0,65 mg/den a je vyšší než dávka Genotropinu u dospělých pacientů s GHD Dokonce při dávce 0,65 mg/den je mnoho mladých dospělých léčeno jen sub-optimálně, a jejich IGF-I nejsou dále titrovány KIMS data internal analysis, 2007 Age

Léčba GH u mladých dospělých pacientů s nedostatkem GH je rozdílná od tradičního vysvětlení „Transition“ ESPE ustanovení formuluje nutnost léčby GH u mladých dospělých pacientů s přetrvávajícím závažným nedostatkem GH Zaměření na včasné započetí / pokračování léčby Genotropinem na dětských klinikách, a tím méně závislé na doporučování předávání pacientů od pediatrů k dospělým endokrinologům (“Transition”)

Překážky, lékaři a strategie Řídit znovuzapočetí léčby GH u mladých dospělých s nedostatkem GH na dětských klinikách rozšíření přijetí léčby GH v adolescenci mezi dětské endokrinology Zesílení úlohy tělesné stavby a maxima kostní hmoty při plném somatickém vývoji překonání nechuti mladých dospělých pacientů k pokračování léčby GH Široké cíle léčby GH u mladých dospělých pacientů spřetrvávajícím nedostatkem GH Řídit časné znovuotestování pacientů s IGHD and OGHD u pediatrů/dětských endokrin. Upevnění započetí/ pokračování v léčbě Genotropinem u mladých dospělých na pediatrických klinikách Vzdělávat pacienty o plném somatickém rozvoji Podpora pacientů na Genotropinové léčbě specielními programy Are being verified with Market Research #1 Nepřevzetí konceptu léčby GH až k dosažení nových klinických endpointů #2 Nová úloha děts.endokrinol. při znovuotestování a znovuzapočetí léčby GH #3 Malá motivace of pacientů pokračovat s GH jakmile se u nich zastavil růst